TENS proudy Fyzikální terapie III Jan Horáček Dagmar Moc Králová

Osnova: TENS proudy a jejich dělení Obecné a terapeutické účinky Metodika aplikace Indikace a kontraindikace Neuromodulační TENS Dělení dle tvaru impulzů, typu proudu, specifika jednotlivých typů MENS Vysokovoltážní HV Ultraelektrostimulace SIP (spojené impulzní proudy)

TENS proudy - historie Transcutaneous Electric Nerve Stimulation První moderní TENS aplikátor patentován v USA v roce 19741 C. Norman Shealy, M.D., Ph.D., D.Sc. (* 4.12.1932) M.D. in 1956 from Duke University, North Caroline, USA Ph.D. in 1977 from Saybrook Institute, San Francisco, North Caroline, USA D.Sc. In 1979 from Ryodoraku Research Institute of North America, Inc. in Kansas City, Missouri Neurochirurg, zakladatel Internatinal Institute of Holistic Medicine, Tiwehkt v Native American Church of Nemenhah (neptejte se mě, co to je… ale tato pozice je dost vysoko…  ) Při své praxi chronické bolesti si všimnul, že mnoho jeho pacientů s chronickou bolestí trpělo zároveň depresemi. Ve volném čase rád zahradničí https://normshealy.com/ https://www.pr.com/press-release/672938 http://www.nemenhah.org/about-us.html Prvně používány na Western Reserve Medical School (60s) pro testování tolerance pacientů s chronickými bolestmi na elektrickou stimulaci (modulaci přes Rexedovy zóny) před implantací elektrod do páteřního kanálu (Dorsal Column Stimulation - ENS). Spousta z nich však uváděla takovou úlevu od bolesti, že na aplikaci samotného implantátu už nedošlo… První TENS spolu s jeho patentováním vyroben Neurologickou divizí firmy Medtronic (založena Donem Maurerem – vlastník patentu na TENS, Edem Schuckem a Charlesem Rayem) https://normshealy.com/about-shealy-wellness/biography 1 Maurer, D "Transcutaneous stimulator and stimulation method" U.S. Patent 3,817,254, Publication date June 18, 1974

TENS proudy - charakteristika Transcutaneous Electric Nerve Stimulation Založeno na poznatku, že vedení bolestivých vzruchů a vnímání bolesti je možné zmírnit drážděním nervů na různých úrovních NS Metoda ET používající ke stimulaci tkání různý tvar impulzů o trvání desetin až setin ms v nízkofrekvenčních rozmezí kmitočtů (1-200 Hz). Nesourodá skupina, společná jen délka impulzu (menší než 1 ms). Elektroterapie dle frekvence Galvan f=0   Nízkofrekvenční proudy F=0-100 Hz (10 ms) (0,1-0,01 ms) Trabertův proud DD proudy TENS Středofrekvenční proudy f = 101-100 000 Hz interferenční proudy bipolární interferenční prudy tetrapolární izoplanární vektorové pole Vysokofrekvenční proudy f>100 000 Hz diatermie magnetoterapie

TENS proudy - charakteristika Vzhledem ke krátké době trvání impulzu na tvaru nezáleží, ale kvůli leptavým účinkům jsou u moderních přístrojů asymetrické bifázické (v jedné polaritě „pike“ o vysoké intenzitě a ve druhé exponenciální průběh s nižší intenzitou a delší dobou trvání) Délka impulzu by měla být pro pacienta co nejkratší, ale ještě vyvolávat potřebnou intenzitu (čím kratší, tím subj. snesitelnější) Capko, J.: Základy fyziatrické léčby A symetrické, bifázické B asymetrické, bifázické C symetrické, alterující

TENS proudy - charakteristika TENS kont. - Poděbradský TENS burst - Poděbradský U DD proudů f= 100 Hz (tedy „elektrické jevy“ se střídají po 10 ms). A trvají čistě náhodou také 10ms… U TENS proudů je délka výboje menší jak desetinová (spíše setinová). Frekvence je typická pro jednotlivé druhy TENS proudů. U kontinuálního TENS zhruba 100-200 Hz U TENS burts je „poskládaných“ většinou 5 impulzů v salvě za sebou s f=100 Hz a frekvence salv typicky f=1-10 Hz Elektroterapie dle frekvence Galvan f=0   Nízkofrekvenční proudy F=0-100 Hz Trabertův proud DD proudy TENS

TENS – obecné účinky KONTINUÁLNÍ Analgetický – teorie kódů (kolik Hz?), NPS, neurální aplikace; Trofotropní nepřímý (ggl) – NPS, transvertebrálně; Myorelaxační nepřímý (adaptace) – 182 Hz (ultraelektrostimulace). RANDOMIZOVANÝ Analgetický – vrátka a endorfinová teorie (kolik Hz?) 100 Hz a u endorfinové 2-8 Hz

TENS proudy – metodika aplikace Aplikace ze 2 deskových elektrod či neurální. Capko, J.: Základy fyziatrické léčby Umístění elektrod: (zpravidla proximálně nebo na výstup nervu Anodu (+) a distálně Katodu (-)) A na oblast bolesti B, K, I, J umístění při iradiaci bolesti L transtemporální u chronických bolestí C, D, E v průběhu dermatomu F transvertebrální G nad výstupem nervu a pod ní paravertebrálně H podél páteře O stimulace více elektrodami

TENS proudy – metodika aplikace Metastázy karcinomu prostaty do 8. a 9. žebra vpravo Analgetizace teorií kódů TENS kontinuální, f=143 Hz hrotovou elektrodou na nn. Intercostales, 20 minut na každý výstup, NPS až PPA, indiferentní elektroda 6x4 cm na břiše. Frekvence denně (2x denně při autoterapii). Počet procedur 20 do kontroly, jinak neomezeně Capko, J.: Základy fyziatrické léčby https://www.btl-shop.cz https://www.madisson.cz

TENS proudy – metodika aplikace Femoropatelární artróza, aktivovaná Analgetizace vrátkovou teorií TENS random, f=100 Hz (70-130 Hz) deskové elektrody na dermatom L4, jedna nad kolenem, druhá pod ním. Subjektivní intenzita NPS, doba aplikace 6-12 minut, počet aplikací 4, denně Capko, J.: Základy fyziatrické léčby https://www.btl-shop.cz

TENS proudy – metodika aplikace Calcar calcanei Analgetizace vrátkovou a endorfinovou teorií TENS burst, f=1 Hz. Neurální aplikace na ramus calcanearis medialis n. tibialis, případně i na r. calcanearis lateralis n. suralis (těsně mediálně laterálně od úponu Achillovy šlachy). Intenzita PPA, indiferentní elektroda na nárt, doba aplikace 20-40 minut, počet procedur 5, denně. Capko, J.: Základy fyziatrické léčby https://www.btl-shop.cz http://madisson.cz

TENS Indikace a kontraindikace: Léčba bolesti pohybového ústrojí Pečlivě zvážit vhodnost analgezie!!! KI Aplikace v blízkosti kardiostimulátoru a karotického sinu Aplikace v místech zánětlivého onemocnění kůže Psychopatologické syndromy a organické psychosyndromy Talamické bolesti – bolesti centrální etiologie Oblast ganglion stellatum a v průběhu karotid V graviditě aplikace na břicho, podbřišek a lumbosakrální oblast Aplikace přes oblast srdce, poblíž očí

Osnova: TENS proudy a jejich dělení Obecné a terapeutické účinky Metodika aplikace Indikace a kontraindikace Neuromodulační TENS Dělení dle tvaru impulzů, typu proudu, specifika jednotlivých typů MENS Vysokovoltážní HV Ultraelektrostimulace SIP (spojené impulzní proudy)

TENS proudy dělení: Neuromodulační Mikroelektroneurostimulace (MENS) Někteří autoři rozeznávají dva rozdílné proudy: TENS kontinuální a TENS konvenční, přičemž kontinualitou myslí frekvenční nemodulovanost (a frekvenci můžeme vybrat libovolnou), zatímco TENS konvenční je kontinuální TENS s f=80-100 Hz. Prakticky je však toto rozdělení „jedno“, protože vždy jde o stejné impulzy a vždy bychom měli uvádět frekvenci… Neuromodulační Kontinuální (konvenční) TENSkont Randomizovaný (stochastický) TENSrandom Skupinový TENSburst Hyperstimulační TENS Undulující elektroneurostimulace TENSsurge Neuromuskulární elektro stimulace NMES Acupuncture-like (APL) TENS Mikroelektroneurostimulace (MENS) High voltage (HV) Ultraelektrostimulace Spojené impulzní proudy (SIP)

Kontinuální TENS Analgetický proud Před aplikací zvážit důvody analgezie dohodou stanovené f=100Hz, délka impulzu 100μs f může být nastaveno i randomizovaně +-30% (v tom případě nedochází k adaptaci a není nutné zvyšovat intenzitu) PS-NPS Délka aplikace zpravidla 10-30 minut aplikace v dermatomu (anoda kraniálně – teorie kódů) transregionálně (katoda na výstup senzitivního nervu a anoda proximálněji - endorfinová teorie) Další varianty drážděním senzitivního nervu dle mapy monopolárně katodou dle endorfinové teorie nevýhodou je rychlá adaptace tkání a tím oslabení až vymizení účinku. Při autoterapii možno kompenzovat zvyšováním intenzity (no ale jak je to s tou autoterapií?...) Mám na mysli, že by se nemělo přenechávat pacientům….

Skupinový TENSburst / Hyperstimulační TENS Obdoba Träbertů kombinace salv a konvenčních TENS Výhodou je největší analgetický účinek a skoro žádná adaptace tkání nevýhodou špatná tolerance PM až PA intenzita (u deskové nás zastaví PM) f=100 Hz Tzv. burst frekvence 1-10 Hz PM intenzita – vlnivý neklid 10-15 minut obdoba Träbertů ale lépe tolerované Indikace u citlivých jedinců, starších lidí frekvence 143Hz

TENS surge Surge (vlna) Amplitudově modulovaný konvenční TENS proud, většinou bifázický s nastavitelnou délkou skupiny impulzů (1- 60 sekund). Pauza mezi skupinami 1-99 sekund. Konstantní f=50Hz Pacienty nejlépe tolerován, takže může být aplikován nejenom přes hyperalgické zóny, ale i přes sliznice. Intenzita může být až PM Spíše než pro analgezii je vhodný pro elektrogymnastiku a myostimulaci Dva typy dle obalové křivky: vlna x lichoběžník – NMES

Acupuncture like TENS TENS proud s výrazně prodlouženou pauzou Využití v akupunktuře pro stimulaci akupunkturních jehel (AKU-TENS) nebo akupunkturních bodů (AKL-TENS) pro svůj charakter zaměnitelné za Low frequency TENS (LF-TENS) analgetický účinek dle endorfinové teorie (Aδ a C vlákna – 200 až 500 μs), f 0,5-10 Hz; intenzita PM – PPA, „píchnutí jehlou“; neurální aplikace, kuličkovou či hrotovou elektrodou, longitudinálně či transregionálně; maximálně 10 minut. https://www.btl-shop.cz http://madisson.cz

Osnova: TENS proudy a jejich dělení Obecné a terapeutické účinky Metodika aplikace Indikace a kontraindikace Neuromodulační TENS Dělení dle tvaru impulzů, typu proudu, specifika jednotlivých typů MENS Vysokovoltážní HV Ultraelektrostimulace SIP (spojené impulzní proudy)

MIKROELEKTRONEUROSTIMULACE (MENS) Microcurrent elestrical neuromuscular stimulation (microamperage electrical neuromuscular stimulation) Analgetický a trofotropní proud Běžně užíván sportovci k léčbě akutní bolesti jako drug- free a neinvazivní terapie f=2Hz či 80-100 Hz PPS (2μA) – spíše ale méně než 1 μA - nevybaví AP princip: endorfinová terapie Vyléčí vše! ;-) (v USA k dostání i na benzínových pumpách, v samoobsluhách…) Micro current fever Vibrator Meridian Massager Opravit Poděbradský str. 91 Běžné TENS fungují na hladině mA – tisícina Ampéru MENS už dle názvu fungují na hladině μA - milióntina yeisee facial massager Painmaster Microcurrent Therapy ELLE Facial Toning Mask ReviStim™ - Microcurrent Therapy Machine

VYSOKOVOLTÁŽNÍ TERAPIE (HV) CC – přístroj udržuje nastavenou absolutní intenzitu-proud (v mA) proud=napětí/odpor Tedy při klesání odporu v průběhu terapie klesá i napětí, aby proud zůstal. Při zvýšeném odporu například vyschnutím roztoku hrozí poškození pokožky (vysoké napětí)! Pulzní proud s velmi krátkými vlnami (tedy TENS) impulz 50-200 μs, napětí až 500 V, v cizině různá f a intenzita od TENS se liší režimem CV Myorelaxační účinky dynamická aplikace kuličkovou diferentní elektrodou NPM intenzitou tlumení bolesti x elektrogymnastika – PM až NPM CV – přístroj udržuje nastavené absolutní napětí U=I*R Zvýší-li se odpor při oddalování elektrody, sníží se automaticky intenzita. Poklesne-li ale odpor, intenzita se zvýší a může dojít k popálení!

ULTRAELEKTROSTIMULACE Nepřímo relaxační proud využívající adaptace při konstantní frekvenci a intenzitě impulz 50 μs, f=182 Hz konst. bipolární aplikace sym. či asym., PM do stahu fascie a pak 2 min. držíme aplikace longitudinální (katoda proximálně – dráždíme jí motorický bod) ošetřujeme max. 3 místa HT svalový HT, funkční změny

SPOJENÉ IMPULZNÍ PROUDY (SIP) Neboli spastické stimulace (slouží ke zmírnění spasticity) U BTL často najdeme tuto možnost, 2 okruhy posunuté o určitý čas, longitudinálně na agonisty ohrožené spasticitou 1 okruh, 2. na antagonisty katoda proximálně) HUFSCHMIDT (ťuk – ťuk) (1966) Před uvedením bylo toto použití přímo kontraindikováno 1.okruh 200-500 μs, f 1Hz, intenzita NPM zpoždění 2. okruhu 100-300ms Výsledky přetrvávají 4- týdnů a postupně odeznívají JANTSCH Namísto jednotlivých impulzů jsou podávány tetanizující stimulace paretických a ochablých agonistů a to po předchozí krátké aktivaci spastických antagonistů jednotlivými impulsy, což přispěje k další facilitaci agonistů. EDEL, Herbert. Fibel der Elektrodiagnostik und Elektrotherapie. 5. vyd. Berlin: VEB Verlag Volk und Gesundheit, 1983, 325 s.

Literatura: Poděbradský, J. – Poděbradská, R. Fyzikální terapie. Manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80- 247-2899-5. Capko, J.: Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada publishing, 1998. 396 s. ISBN 80-7169-341-3 přednášky Mgr. J. Urbana UP Olomouc.