Onemocnění ledvin a gravidita MUDr. Jaroslav Točík Interní oddělení Nemocnice Jihlava 7.jihlavská konference fetomaternální a perinatální medicíny: Nemoci v těhotenství Jihlava 14.6.2018

Osnova Fyziologické změny v těhotenství Vyšetření ledvinových funkcí Infekce močových cest Hypertenze Selhání funkce ledvin

Fyziologické změny močových cest a ledvin v těhotenství 1 Anatomické změny (od I. trimestru do 4.měsíce po porodu) Zvětšení ledviny o 1-1,5 cm „Fyziologická“ hydronefróza (zvýšení kapacity kalichopánvičkového systému o 200-300 ml)

Fyziologické změny močových cest a ledvin v těhotenství 2 Zvýšení srdečního výdeje a objemu krevní plazmy - zvýšení GFR o 50% (max.v 36.týdnu), pokles kreatininémie, retence soli, „anémie“ Pokles osmolality séra o 10 mOsm/kg, natrémie o 5 mmol/l Glykosurie Zvýšená exkrece proteinu – do 300 mg/24 h.

Vztah ledvin a gravidity Vliv gravidity na onemocnění ledvin Zhoršení proteinurie Pokles renálních funkcí Hypertenze a preeklampsie Vliv onemocnění ledvin na graviditu Infertilita Předčasné porody Nižší prežití plodu IUGR Preeklampsie

What we do and do not know about women and kidney diseases; questions unanswered and answers unquestioned: Reflection on World Kidney Day and International Woman's Day Nefrologia (Madr.) 2018;38:114-24 | doi: 10.1016/j.nefro.2017.11.009

https://doi. org/10. 1161/01. HYP. 0000102971. 85504. 7c Hypertension Originally published November 6, 2003

Chronické onemocnění ledvin (CKD) u žen CKD u 195 milionů žen na světě 600 tisíc úmrtí ročně (8.nejvýznamnější příčina smrti) 24,9% onemocnění je spojena s nadváhou a obezitou (u mužů pouze 13,8%) Rizikový faktor pro KV onemocnění (a naopak) 76 tisíc úmrtí/rok na preklampsii/eklampsii Ženy s preeklampsií/eklampsií mají 4-5x vyšší riziko rozvoje CKD Ženy s CKD mají vyšší riziko rozvoje hypertenze a preeklampsie Ženy patří častěji než muži mezi živé dárce ledviny

Doporučení v prevenci Ženy s rizikem preeklampsie/eklampsie (antifosfolipidové ab, onemocnění ledvin, PE v předchozí graviditě, SLE, RA, DM, obezita, vícečetné těhotenství, hypertenze…) Screening hypertenze a proteinurie (predikční hodnota 20%) Biomarkery PE (sFLT-1/PLGF)

Doporučení k diagnostice chronického onemocnění ledvin (CKD) 2014 Definice CKD: funkční a strukturální abnormalita ledvin trvající déle než 3 měsíce a která má dopad na zdraví nositele. Poškození morfologie ledvin Pokles funkce ledvin (<1 ml/s)

Klasifikace CKD Příčina (např.diabetické CKD…) Kategorie GF (G1,G2,G3a,G3b,G4,G5) Albuminurie (A1, A2, A3)

Glomerulární filtrace

Proteinurie ACR mg/mmol PCR mg/mmol Albumin mg/d A2 >3 >15 >30 A3 >50 >300 >70 >100 >1000 >250 >3500 (nefrotická proteinurie)

Infekce močových cest (IMC) Zánětlivá odpověď urotelu na bakteriální invazi, obvykle s bakteriurií a pyurií Signifikantní bakteriurie ≥ 10 na 5/ml – symptomatická, asymptomatická (prevalence v graviditě 2-5%) IMC v graviditě – komplikovaná: riziko předčasného porodu a nižší porodní hmotnosti

Asymptomatická bakteriurie Prevalence v graviditě 2-5% Maximum v 9.-17.týdnu Screening v 1.trimestru – stejný uropatogenní kmen ve 2 vzorcích odebraných více než 24 hodin od sebe U gravidních s recidivujícími IMC nebo anomáliemi MC kontroly bakteriurie po 1-2 měsících Léčba 3-7 dní – sníží riziko pyelonefritidy o 80%, bez léčby v 30-40% rozvoj pyelonefritidy Kontrolní kultivace 1-4 týdny po léčbě

Akutní urocystitida Léčba 3-7 dní Cefalosporiny Ampicilin – vysoký výskyt rezistence E.coli Ampicilin + inhibitor beta-laktamázy Nitrofurantoin vyjma 3.trimestru (hemolytická anémie plodu)

Akutní pyelonefritida Léčba 7-14 dnů Cefalosporiny 2.- 3.generace Aminopenicilin + inhibitor beta-laktamázy Aminoglykosidy v 1 denní dávce max.5 dní Ureterální stent + antimikrobiální profylaxe do porodu Infekce Streptococcus agalactiae – riziko infekce plodu – ATB profylaxe během porodu

ATB v těhotenství Cefuroxim 2x125-250 mg Amoxicilin 4x250-500 mg Amoxicilin/klavulanát 3x375-625 mg 2x1 g Ampicilin/sulbactam 2x375-625mg Nitrofurantoin 3x100 mg

Klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku (mmHg) STK < 120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140 DTK < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥ 110 < 90 Kategorie Optimální TK Normální TK Vysoký normální TK Hypertenze stupeň 1 (mírná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 3 (závažná) Izolovaná systolická hypertenze (ISH) ISH lze také klasifikovat do 3 stadií dle výše systolického TK, Pokud hodnoty STK a DTK spadají do různých kategorií, je třeba pacienta zařadit do vyšší kategorie.

Hypertenze v těhotenství Incidence eklampsie v 0,05% TK ≥ 140/90 ve 2 měřeních, ≥ dTK 110, ev.MAP ≥ 105

Klasifikace hypertenze v těhotenství Preexistující (chronická) hypertenze (před těhotenstvím ev. před 20.týdnem těhotenství n. perzistujicí déle než 6-8 týdnů po porodu) Preklampsie superponovaná na chronickou hypertenzi Gestační hypertenze (po 20. týdnu těhotenství) Preeklampsie (po 20. týdnu + proteinurie) Eklampsie (tonicko-klonické křeče navazující na těžkou n. superponovanou preeklampsii)

Zásady měření TK v ordinaci 3-5 minut v klidu 2 měření vsedě, paže v úrovni srdce, opakovat při velkém rozdílu měření nebo při arytmii Širší manžeta při obvodu paže nad 32 cm Při první návštěvě TK na obou pažích a v 1. a 3.minutě vertikalizace

Ambulantní monitorování TK Podezření na hypertenzi z bílého pláště Podezření na maskovanou hypertenzi Hypertenze v graviditě Skutečná a domnělá rezistentní hypertenze Neodpovídající korelace mezi TK a orgánovým poškozením Kolísání TK - hypotenze postprandiální, polékové…

Nephrol Dial Transplant (1999) 14: 861–862 Nephrology Dialysis Transplantation Preliminary Report White coat hypertension in haemodialysis: the role of nurses’ dresses Andre Stragier University of Louvain Medical School, Department of Nephrology, Cliniques Universitaires St Luc, Bruxelles, Belgium

Preeklampsie Mírná – TK 140-159/90-109 Těžká - TK ≥ 160/110, oligurie, HELLP sy, plicní edém, progredující renální selhání, cefalea a poruchy vizu Časná < 34.týden, Pozdní ≥ 34.týden

Léčba hypertenze v graviditě TK ≥ 150/100 (nad 140/90 při klinických příznacích, preeklampsii a před 28.týdnem) Methyldopa 2-4x250-500 mg Betablokátory : metoprolol 2x50-100mg acebutol 1-200-2x400 mg Labetalol: 2x100-3x400mg , i.v.20-160 mg/hod. Blokátory Ca kanálu: amlodipin 1-2x5 mg Urapidil i.v. – bolus 10-15 mg/1 minutu, dále 2 mg/min. Izosorbit-dinitrát 1-2( až 7) mg /hod. Vyšetření internistou po šestinedělí a za 6 měsíců

CKD – náhrada funkce ledvin - Popsáno více než 1000 gravidit u pacientek s RRT Gravidita po 1 roce od Tx V 30-75% hypertenze Preeklampsie 25-30% S-krea pod 130 – úspěšný porod > 90% S-krea 130-220 - úspěšný porod v 85%, v 60% nezralé (preeklampsie) S-krea nad 220 – vysoké riziko potratu

Akutní renální selhání Incidence AKI 1:20000 porodů Časná gravidita: hyperemesis, septický abortus Pozdní gravidita: graviditou indukovaná hypertenze, TTP (obvykle do 24.týdne), HUS (období porodu a po něm), HELLP sy, poporodní krvácení, sepse

Příčiny akutního renálního selhání v graviditě Prerenální - zvracení Pro graviditu specifické stavy – preeklampsie, HELLP syndrom, akutní steatóza jater Porodnické komplikace – sepse, abrupce placenty – akutní tubulární nekróza Obstrukční uropatie

Akutní selhání ledvin spojené s graviditou

Trombotické mikroangiopatie (TMA) Charakteristika: poškození endotelu s adhezí a agregací destiček, tvorbou fibrinu a potlačením fibrinolýzy, podobný průběh – rozdílná etiologie Mikroangiopatická hemolytická anémie Trombocytopenie Orgánové postižení (destičkové tromby v mikrocirkulaci)

Akutní závažná mikroangiopatická hemolytická anémie a trombocytopenie Preeklampsie /HELLP syndrom – reakce na léčbu do 72 hodin, poté riziko rozvoje MOF Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) Komplementem zprostředkovaná trombotická mikroangiopatie (C-TMA; aHUS)

Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) Typický - STEC-HUS (90%) - infekce s produkcí Shiga-toxinu (E.coli, Shigella disenteriae typ 1) Atypický – aHUS (10 %) – zvýšená aktivace komplementu

Klinický obraz aHUS Hemolytická anémie ( hyperbilirubinémie, RTC, LD, nízký haptoglobin, negativní Coombsův test, nález schistocytů ) Trombocytopenie Pokles C3 Snížená aktivita proteázy ADAMTS13 Renální poškození Průjmy ( typické u STEC-HUS, ale až v 30% u aHUS ) Neurologické projevy Kardiovaskulární projevy

Překrývání příznaků onemocnění MAHA trombocyty koagulace TK břicho ledviny CNS TTP ++ +++ - +/- + HUS HELLP AFLP ++++ SLE AFS MAHA: mikroangiopatická hemolytická anémie AFLP: akutní ztukovění jater v gravitidě AFS: antifosfolipidový syndrom

Multidisciplinární tým Pacient Rodina pacienta Porodník Dietolog Nefrolog Neonatolog