přednosta prof. MUDr. V. Válek, CSc., MBA Kazuistika I. Eva Němcová LF MU a FN Brno Bohunice přednosta prof. MUDr. V. Válek, CSc., MBA

muž, 59 let před týdnem na dovolené v Turecku, kde opakovaně černý průjem, celková slabost, mžitky před očima, zvracel černou vodu, bolesti nebyly, poslední černá stolice asi před týden hospitalizován v Turecku v nemocnici, dostal 3 transfuse (HB vstupně 58g/l), propuštěn na reverz, po návratu do ČR cestou PL odeslán k hospitalizaci OA: diabetik na insulinu, na antiagregační terapii (2x HŽT PDK, st.p. PCI + 3xstent) objektivně: bledý kardiopulmonálně kompenzovaný

GFS bez známek krvácení, podslizniční prominence subkardiálně

CT epigastria - nativ

TU žaludku nativ CT CECT 30 HU 72 HU

CECT hladce ohraničený tumor uložený v blízkosti kardie, postkontrastně se sytící

diff. dg. GIST lymfom žaludku sarkom žaludku exofyticky rostoucí karcinom žaludku submukózně uložený lipom žaludku

nespokojit se s jedním vysvětlujícím nálezem

axiální skleny CT nativ CECT 129 HU 30 HU

diff.dg. RCC prokrvácená cysta ledviny pyelonefritis onkocytom angiomyolipom ledviny papilárním a chromofobním renální karcinom metastázy, lymfom

operace radikální nefrektomie, retroperitoneální lymfadenektomiie a parciální resekce žaludku

patologie žaludek: benigní GIST ledvina vpravo: světlobuněčný renální karcinom (Grawitzův)

GIST - gastrointestinální stromální tumor nejčastější mezenchymální nádor trávicího traktu představuje 1-3 % nádorů žaludku demografie: nejčastěji ve věku nad 45 let, bez pohlavní predilekce od benigních až po potencionálně maligní (maligní potenciál vzrůstá s velikostí tumoru a jeho mitotickou aktivitou) maligní potenciál GIST je nejmenší při lokalizaci tumoru v žaludku terapie: chirurgická resekce, meta rozsev, tyrosin kinázové inhibitory - Gleevec

diagnostika dobře ohraničený tumor uložený v submukóze hypervaskularizovaný na CECT, nehomogenní sycení podmíněné nekrózami, hemorhagiemi a cystickou degenerací v predikci odpovědi na terapii lepší PET než CT (hypometabolický okrsek metastáz i nádoru) zobrazovací metody: CECT, PET

zhoubné nádory ledvin incidence nádorů ledvin v České republice nejvyšší na celém světě nejčastější histologický typ - světlobuněčný renální karcinom demografie: 50-70 let, M:Ž 1,5-2:1 klinický obraz: menší nádory často asymptomatické – náhodný nález, hematurie, bolesti v bedrech, hmatná rezistence, anorexie, symptomy z metastáz

diagnostika všeobecná charakteristika nativní CT CECT hypervaskularizované ložisko vycházející z korové vrstvy ledviny obvykle solidní, může být i cystický oválně nebo laločnatě ohraničené od okolní tkáně pseudokapsula nativní CT hypo, iso, hyperdenzní + hyperdenzní pseudokapsula často heterogenní struktura (hemorhagie, nekrózy) CECT nárust denzity solidní složky o více než 20HU, heterogenní

Eva Němcová, Filip Sokol Kazuistika II. Eva Němcová, Filip Sokol

žena, 41let půl roku obtíže, tíha po jídle, křeče, výrazné nadýmání, mírné pálení žáhy chuť k jídlu dobrá, váhově stabilní nezvrací, průjem nemá, stolice normální, bez patolog. příměsi celiakie vyloučena laboratorně

klinický nález břicho asymetrické, levá polovina tuhá, neprohmatná, mírně vzedmutá, citlivá na pohmat hepar nehmatám, lien nelze, peristaltika + břicho citlivé cca 14dní

UZ

CT + CECT

CECT objemná, patologická, měkotkáňová masa v dutině břišní s útlakem okolí- žaludku, pancreatu, jater, kliček střevních, a. a v. mesenterica superior s patolog cévním zásobením – v diff. dg. sarkom, liposarkom doporučena revize po embolizaci

angiografie deviace tepenného řečiště, bez známek patologického sycení tumorózní masy

peroperační nález tumor ohraničený obaly v návaznosti malé křiviny žaludku tangenciální resekce žaludku ve velkém rozsahu malé křiviny, tu kompletně, bez porušení obalů

patologie GIST, maligní (high-risk dle Miettinena a Lasoty)

terapie vzhledem k velikosti a malignímu potenciálu tumoru podána adjuvantní terapie - Gleevec

Kazuistika III. Eva Němcová

muž, 38 let přichází na chirurgickou ambulanci pro opakované enteroragie za poslední 4 měsíce zhubl 2 kg (změna stravy, menší porce), chuť k jídlu dobrá provedena rektoskopie – nález hemoroidů vzhledem k pocitu plynosti doplněno UZ

UZ

UZ

nativní CT

CECT

diff. dg. lymfom zánětlivá střevní onemocnění karcinom metastázy do střeva (colon, ovarium, melanom, prsa, plíce) hematom vaskulitida

peroperační nález tuhá infiltrace počínající na D4, přecházející na orální jejunum, střevo výrazně ztuštělé, na něj nasedá ložisko v radixu mezenteria – odebrán vzorek na kryobioopsii - potvrdila domněnku lymfomu pro riziko perforace střeva po zavedené kurativní chemotherapii provedena resekce postiženého úseku, duodenojejunoanastomóza

konečná patologie difúzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL) tenkého střeva

lymfom tenkého střeva tenké střevo je druhým nejčastějším místem v GIT, kde lymfom najdeme (nejčastěji postiženo ileum) většinou se jedná o non-Hodgkinské lymfom (dominantně velkobuněčný B-lymfom) různé typy: infiltrativní polypoidní nodulární exofyticky rostoucí uložen na mezenteriu

diagnostika UZ zesílení střevní stěny, hypoechogenní + mezenteriální lymfadenopatie CT sausage shaped loop of bowel sandwich sign

terapie chirurgická resekce, často doplněná chemoterapií, někdy i radioterapie

děkuji za pozornost.