Šárka Bohatá, Vlastimil Válek MR jater je nejlepší ! Marek Mechl Šárka Bohatá, Vlastimil Válek Radiologická klinika MU a FN Brno – Bohunice

základní MR sekvence kontrastní látky protokol vyšetření indikace bez radiace nejlepší kontrastní rozlišení měkkých tkání orgánově specifické kontrastní látky

Základní čtyři typy zobrazení : (DWI) časná postkontrastní fáze pozdní postkontrastní fáze V 1.5 T magnet.poli mají tkáně následující relaxační časy : T1 T2 Játra 550 ms 50 ms Metastázy 800-1000 ms 80-100 ms Cysty a hemangiomy >1500 ms > 150 ms

T1 přítomnost tuku, proteinu či krve - vysoký signál přítomnost tekutiny, fibrózní tkáně - nízký signál Spoiled gradient echo (SPGR,FLASH,FFE) relativně dlouhé TR (150 ms) co nejkratší in phase TE (6,8 ms u 1.0 T, 4.5ms u 1.5 T) úhel 70-90° povrchová array cívka - vrstva 5mm lze využít i 3D techniky (volumetrie), 3D postkontrastní=MRAG VIBE = volume interpolated breath-hold examination (3mm vrstva,fat-sat,3D) Spoiled gradient echo se saturací tuku především pro zobrazení slinivky interstitiální postkontrastní fáze out of phase TE (2.2-2.5ms u 1.5 T) lepší saturace tuku, vyšší poměr signál/šum

T1 tkáně, kde je tuk a voda ve stejném voxelu Out of phase spoiled gradient echo tkáně, kde je tuk a voda ve stejném voxelu TE 2,2 ms u 1.5 T a 3,4 ms u 1.0 T indikace : detekci tuku v játrech a v adenomech nadledvin odlišení kovu (artefakt se mění u in a out of phase) od kalcifikace Magnetization prepared rapid aquisiton GE (MP-RAGE) včetně turbo-FLASH single shot - akvizice 1-2 sec T1 vážení je tvořeno 180° přípravným pulsem rychlá a vhodná technika pro nespolupracující nemocné

Difuzní jaterní steatóza In-phase T1 GE Out-of-phase T1 GE

T2 Fast spin echo vyšší rychlost, než SE, ale menší kontrast (turbo spin echo, rapid acquisition with relaxation enhancement-RARE) vyšší rychlost, než SE, ale menší kontrast detekce tekutiny (vývody, cysty..) 2D, 3D, saturace tuku Single shot FSE (HASTE, SSFSE) Fat sat single shot FSE u steatózy TA 400ms, half fourier, TE 60-100ms TR=nekonečno nově i 3D nejméně zatížené artefakty z kovu

DWI T2 Turbo STIR 5 vrstev za cca 20 sec artefakty Echo planar imaging (EPI) nejrychlejší technika (do 50ms) tj. bez pohybových artefaktů artefakty susceptibility nízké rozlišení DWI rozvoj v poslední době stále diskutabilní přínos

Kontrastní látky pro MR Všeobecné vlastnosti : ovlivnění signálu z protonů (k.l. není viditelná, pouze mění magnet.poměry ve tkáni) zkrácení T1 relaxace zkrácení T2 relaxace závislost na okolí (tekutina vs.solidní tkáň) Látky : - extracellulární (nespecifické) - tkáňově specifické

Extracellulární kontrastní látky - přehled Cheláty gadolinia MR jater – dynamické zobrazení !! arteriální fáze portální fáze interstitiální fáze (1,2)

Tkáňově specifické k.l. Hepatobiliární k.l. - paramagnetické Játra - paramagnetické - hepatocyty - T1 sekvence - superparamagn. - buňky RES - PD a T2 sekvence Hepatobiliární k.l. - paramagnetické Způsob podání Teslascan - pomalá i.v. infuze (15-20 min) Primovist, Multihance - „běžná“ i.v. aplikace jako u nespecif.látek

Mn-DPDP játra slinivka ledviny nadledviny mangafodipir trisodium Biodistribuce : játra slinivka ledviny nadledviny

metastázy - nesytí se, neuroendokrinní ano a sycení Lim K. et al. Hepatobiliary MRI : First human experience with Mn-DPDP. Radiology 178:79-82; 1991 metastázy - nesytí se, neuroendokrinní ano a sycení přetrvává 24 hod (Way, 1998) nerozliší maligní a benigní léze (Caffon, 1999) (FNH*HCC*adenom) cirhóza - fibróza se nesytí, regenerační uzly ano (Bonmati, 1998) zánětlivý pseudotumor - nesytí se (Materne, 1998) HCC - sytí se podle histol.charakteru (diferenciace) (Murakami, 1996) slinivka, nadledviny, ledviny

Aplikace, zobrazování i.v. infuze, 0,5 ml/kg - 1 balení = 1 pacient až 4 hodiny sycení + odložené scany ?

Muž, 62 let UZ - tumor pankreatu + nejasný nález na ját- rech CT - nejasné - alergie na k.l. - reakce při vyšetření

MR - levý lalok expandován - neostře ohraničená lo- žiska nefunkčního pa- renchymu - cholangiokarcinom

Prokázané výhody Nezodpovězené otázky záchyt metastáz (vícečetných, drobných) lepší ohraničení ložiska posouzení ložiska (funkční, nefunkční) Nezodpovězené otázky odlišení tumoru v cirhotickém terénu odlišení maligní a benigní léze vhodnost odložených scanů (24 hod) slinivka, nadledviny, ledviny

Využití Mangafodipir trisodia ke sledování efektu termoablace ložiskových lézí jaterního parenchymu. Mechl M., Válek A.V. Radiologická klinika FN Brno - Bohunice

Výsledky CTAP,AH - 25 pac.před a 23 po ablaci MR - 12 pac.před a 18 po ablaci Před ablací : MR určila stejný nález u 9 pac. odhalila další ložisko u 2 pac. nebyla přínosná u 1 pac. Po ablaci : shodný nález u 12 pac. CTAP přínosnější u 3 pac. MR nevýtěžná u 2 pac.

Meta nesidioblastomu - RITA

Závěry MR s MnDPDP má nízkou specificitu, ale shodnou, ne - li vyšší senzitivitu ve srovnání s CTAP,AH MR je méně invazivní metoda, cenově srovnatelná s CTAP ke kontrole výkonu se hodí lépe CT, ke sledování výsledků naopak MR s MnDPDP

MULTIHANCE Paramagnetické hepatobiliární látky Gadobenát dimeglumin Gd-BOPTA lipofilní řetězec interakce se sérovými proteiny - vyšší relaxivita 2 - 4% vstřebáváno hepatocyty specifická fáze 20-120min Baron RL. et al. : Liver tumor detection : Comparison of Gd-BOPTA enhanced MR, contrast enhanced CT and CTAP. Radiology 1995, 197 Senzitivita MR=CTAP, specificita je vyšší

MULTIHANCE HCC

MULTIHANCE Prokázané výhody Omezení dvojí „funkce“ - časná nespecifická a pozdní specifická kvalitnější kontrast pro angiografie, CNS... Omezení v játrech pouze 2-4% delší dobu vyšší signál v cévách=artefakty

Paramagnetické hepatobiliární látky Gd EOB DTPA (gadoxetic acid) , Primovist® V játrech 50% Primovist® injection 4 minutes ~2 minutes 10-20 minutes Pre-contrast T1 sequences T1 dynamic imaging T2 Hepatocyte- specific late phase Hepatocyte Contrast medium decision by radiologist Arterial, portalvenous (equilibrium) time

MR jater - protokol Nativ FLASH 3D FS Dynamicky !! Arteriální fáze T1 nativ T1 GE Nativ FLASH 3D FS Aplikace kontrastní látky Dynamicky !! Arteriální fáze Portální fáze Interstitiální fáze T2 HASTE, STIR double echo Specifická fáze 10 min DWI Specifická fáze 20 min T2 HASTE T2 TIRM STIR

FNH nativ arteriální fáze portální fáze interstitiální fáze 10 min Kyselina gadoxetová

Metasázy karcinomu rekta Portal phase, T1 FS Specific phase T1 FS DWI Specific phase T1 FS

Hepatocelulární karcinom Dobře diferencovaný Špatně diferencovaný

Cirhóza s HCC - Primovist Specifická fáze T1 Časná fáze

RESOVIST Superparamagnetické hepatobiliární látky Ferucarbotran - SPIO částice potažené dextranem 45-60nm zkracuje T1 i T2 T1 nespecifický efekt - menší částice T2 specificky - játra a ostatní RES - větší částice podání i.v.

RESOVIST Hemangiom jaterní - T1 nativ, T1 postkontrastně, PD ve střádací fázi Metastázy karcinomu slinné žlázy PD SE obrazy - vlevo nativ a vpravo po aplikaci SPIO

RESOVIST Prokázané výhody Omezení dvojí „funkce“ - časná nespecifická a pozdní specifická až 85% v játrech Omezení ovlivnění T2 - u starších přístrojů více artefaktů - delší doba měření

Souhrn : Kdy nám specifické k.l. mohou pomoci : přesnější ohraničení ložiska detekce dalších ložisek bližší posouzení struktury (funkce) hodnocení výsledku léčby Kdy nám specifické k.l. nepomohou : posouzení etiologie léze všeobecně (vysoká senzitivita, nízká specificita) odlišení maligní a benigní léze postižení funkce jaterního parenchymu

Souhrn : MR jater bez hepatospecifické k.l. lze považovat za non-lege artris !! MR jater bez dynamické (nespecifické) fáze taktéž !! MR jater by mělo předcházet kontrastní UZ vyšetření vždy je třeba hodnotit UZ-(CT)-MR společně