Dve závažné pneumokokové ochorenia u očkovaných detí 9/21/2018 Dve závažné pneumokokové ochorenia u očkovaných detí Kazuistiky ÚDZS VII. SLOVENSKÝ VAKCINOLOGICKÝ KONGRES PhDr. Lucia Šmidovičová Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pobočka Trnava CRM Road Show

Nespokojnosť s poskytnutou ZS 9/21/2018 Predmet podnetu Nespokojnosť s poskytnutou ZS CRM Road Show

Kazuistika č.1 Varovné signály u detí pri meningitíde... VDM, ZD, vyjadrenia PZS Spolupráca - VLPDD, ORL, DFNsP – BA, SLaPA Konzultanti z odborov - pediatria - neurológia - infektológia

Anamnéza 3 - ročné zdravé dieťa Primeraný psychomotorický vývoj Očkované riadne podľa očkovacieho kalendára Očkovanie proti pneumokokom Prevenar 13 V roku 2012 ambulancia klinickej imunológie a alergológie  ľahký imunodeficit, bez liečby Do dohliadaného obdobia ATB neužívalo Návšteva ambulancie VLPDD: 3x - viróza, 1x - alergia

05.11.2013 Vyšetrenie u VLPDD o 08,10 hod. TT: 38,2 °C, zvracanie, bolesti uší ORL vyšetrenie Vyšetrenie u ORL o 08,35 hod. Rhinopharyngitis simplex, Otitis media serosa l. sin., Cerumen l. sin. Terapia: odporuč. ATB, probiotiká, Brufen, Nasivin, Otobacid, Uniflox, Aerius Vyšetrenie u VLPDD o 08,50 hod. Ordinácia ATB – SUPRAX, Kontrola o 7 - 10 dní

08.11.2013 Vyšetrenie u VLPDD Bolesti hlavy, bolesti uška, prítomný aj naznačený meningizmus TT: 39,5 °C, CRP 58 g/l Kontrolné ORL vyšetrenie Odporučená hospitalizácia Lokálny nález nezhoršený Sledovať dynamiku CRP Neurologické vyšetrenie Zmena ATB

Hospitalizácia 08.11.2013 Príjem o 09,13 hod. (dieťa uložené na nadštandardnú izbu spolu s otcom) Informácia o meningeálnych príznakoch neuvedená Informácia - kontakt s matkou, ktorá prekonala otitídu ATB - Klimicin i. m. (dieťa bez i. v. prístupu) Neurologické vyšetrenie: „Cefalea v. s. parainfekčná, provokácia febrilným stavom, zápal stredného ucha vľavo.“

Druhý deň hospitalizácie Bolesti hlavy, naznačené torticolis, bolesti ucha  Novalgin i. v., pravidelné intervaly CRP 83g/l  Gentamycin i. v. Zavedená i. v. linka po 27 hodinách

Tretí deň hospitalizácie Stúpajúce zápalové parametre Pretrvávajúce teploty ATB ďalej, Novalgin i. v. CT ani LP neindikované

11.11.2013 o 02,45 hod. - nepokoj dieťaťa (údaj otca) o 03,30 hod. - tras ĽHK, neskôr obe DK (údaj sestry) → rektálne Desitin o 04,10 hod. - neurologické konzílium, urgentné CT mozgu, LP?

Ďalší priebeh Príchod na CT - strata vedomia, apnoe, hyposaturácia, asystólia KPR, UPV (primár OAIM, pediater, neurológ) Po 25 minútach obnova VF, SpO2 96-98% Abricef i. v., Herpesin, antiedémová liečba Konzultované vyššie pracovisko O 07,20 hod. dieťa odovzdané transportnému tímu

Výsledok CT „Hemoragické ložiská supratentoriálne, edém mozgu mierneho stupňa, výrazné zápalové zmeny ľavej pyramídy a ľavého stredoušia.“

Následná hospitalizácia na vyššom pracovisku Príjem o 08,00 hod. Hypotermia, analgosedácia, UPV Monitoring, komplexná cerebroprotektívna liečba, ATB, antiedémová liečba CT vyšetrenie po 6 hodinách „Difúzny edém mozgu so známkami ICH a počínajúcou descendentnou herniáciou bilaterálne.“

Ďalší priebeh Konzultovaný neurochirug operácia neindikovaná, stav infaustný Konzultovaný infektológ purulentná meningitída, susp. pneumokoková Analgosedácia ex, fixovaná mydriáza Diagnostika mozgovej smrti 13.11.2013 exitus letalis o 08,55 hod. Realizovaná LP (infikované sérotypom 3c databáza NRC-BB)

Pitevný protokol Bezprostredná príčina smrti Základná choroba Purulentná meningitída (Streptococcus pneumoniae) Základná choroba Hnisavý zápal ľavého stredného ucha Ostatné nálezy Ťažký edém mozgu, Subpleurálne petéchie, Obojstranný hydrothorax, Dystelektáza pľúc

Zistené nedostatky U dieťaťa s teplotami a indikovanou antibiotickou terapiou, v predškolskom veku, nebol vyše 24 hodín zabezpečený i. v. vstup. Nebolo správne indikované ATB. Nebolo vykonané CT mozgu a lumbálna punkcia. Diagnóza neuroinfekcie nebola včas určená. V rámci diferenciálnej diagnostiky ochorenia nebola zohľadnená jeho dynamika.

Zhodnotenie a záver Zdravotná starostlivosť nebola poskytnutá v súlade s § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z.

Poučenie pre prax Nekorelovanie otoskopického nálezu  vhodné CT vyšetrenie Pneumokoková etiológia zápalov stredného ucha až 40% ATB liečba  liekom voľby potencovaný PNC, pri komplikáciách Cefalosporín III. genarácie Dôležité anamnestické údaje - údaje od VLPDD, imunita, kontakt, očkovanie Pretrvávajúce symptómy pri ATB (kolísajúce teploty – pri septikémii, bolesti hlavy, občasné zvracanie) Zvážiť pravidelné podávanie Novalginu pri triviálnych ťažkostiach  zastretie klinických príznakov Diagnostika neuroinfekcie patrí do kompetencie pediatra - nespoliehať sa len na vyjadrenie neurológa

Kazuistika č. 2 Dôležité je rozhodnúť sa včas... VDM, ZD, vyjadrenie PZS Spolupráca: LSPP, VLPDD, DFNsP BA Konzultant z odboru: pediatria

Anamnéza Maloleté dieťa narodené ako tretie dieťa zo 4. gravidity (1x spont. AB) spontánnym pôrodom v termíne Popôrodná adaptácia aj vývoj v prvom roku života bez problémov Primerane kojené Absolvovalo pravidelné očkovanie vakcínami Infanrix hexa + Synflorix

10.03.2014 Vyšetrenie u VLPDD Od 09.03.2014 zachrípnuté, nechce piť, sucho kašle Začervenalý oropharynx, dýchanie čisté, bez teploty Terapia: Rectodelt, CaCl sirup, Fenistil, obklad na krk

11.03.2014 na LSPP Večer náhle zhoršenie stavu Štekavý kašeľ, inspiračný stridor, dusenie a vzostup teploty Le: 18,9 CRP: 0,60 TT: 37,3°C Odoslané na hospitalizáciu ako laryngitída 

Hospitalizácia 12.03.2014 - 13.03.2014 Priebeh zapadal do obrazu ochorenia vírusového pôvodu Vysoké horúčky (38,5 – 39,1°C), zachrípnutie a aj inspiračný stridor Nízke CRP  ATB neordinované Podané kortikoidy, inhalácia adrenalínu, TN a TT negat. Preklad na JIS (monitoring, O2,...)

14.03.2014 O 04,28 hod. Dieťa dušné, zaťahovalo, TT: do 38,6°C, pokles SatO2 na 85%, kortikoidy, adrenalín O 05,24 hod. Výsyp na koži celého tela O 07,20 hod. Ordinované ATB – Cetriaxon i.v. O 10,07 hod. TT: 39°C, SatO2 53%, petéchie až hematómy, dyspnoe, šokový stav  intubácia a preklad na vyššie pracovisko

Následná hospitalizácia na vyššom pracovisku UPV, analgosedácia Pri preintubovaní už opuch epiglotis neprítomný  CRP, pridaný klaritromycín RTG hrudníka – obojstranná pneumónia Hemokultúra pozit.: Staphylococcus pyogenes aureus Streptococcus pneumoniae v S forme

Zistené nedostatky Stav dieťaťa nebol dostatočne kriticky analyzovaný   Neboli urobené vyšetrenia, ktorými by sa objasnila podstata ochorenia (RTG hrudníka, hemokultúra, opakované CRP, výtery,...)

Zhodnotenie a záver Zdravotná starostlivosť nebola poskytnutá v súlade s § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z.

Varovné signály bakteriálnej infekcie Poučenie pre prax Varovné signály bakteriálnej infekcie Vysoká hladina leukocytov - 18,9 s posunom ku granulocytom na 86%. Pri vírusových infekciách sú leukocyty pod 12,5 (spravidla okolo 7 - 8) a percento granulocytov v danom veku pod 30%. Pri vírusovej subglotickej laryngitíde takmer v 100% sa stav razantne zlepší už po derivačnej liečbe - obklad na krk, chladná vlhká inhalácia – stan a inhalácia adrenalínu. Kontinuálna teplota nad 38,5°C svedčí takmer s istotou pre bakteriálny septický stav. Pri septickom bakteriálnom infekte vzostup CPR môže „meškať“ 8-12 hodín, najťažšie bakteriálne invazívne infekcie prichádzajú s nízkou hladinou CRP. Synflorix - nepokrýva hlavne sérotypy 3, 6A a 19A, z ktorých práve 19A u nás každoročne vyvoláva takéto infekcie.

Ďakujem za pozornosť.