Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (jeho postavenie a úlohy v systéme verejného zdravotného poistenia) MUDr. Ján Gajdoš Dialogem ke změně - slovenská zkušenost Praha 20.6.2007

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vznikol 1. novembra 2004. Je zriadený zákonom č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov ako právnická osoba a v oblasti verejnej správy je mu zverené vykonávanie: a) dohľadu nad verejným zdravotným poistením, b) dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti.

Hlavné úlohy úradu Dohľad nad verejným zdravotným poistením Dohľad nad zdravotnou starostlivosťou Arbitráž na úrovni vzťahov zdravotná poisťovňa ↔ poskytovateľ občan ↔ poskytovateľ občan ↔ zdravotná poisťovňa

Zriaďovateľ úradu vypracoval nasledovné výroky o poslaní a vízii : Zdravie je jedna z najvyšších priorít občanov aj štátu, ktorý v roku 2004 prijal novú modernú legislatívu, založenú na princípoch kvality, efektivity a všeobecnej, dlhodobo udržateľnej dostupnosti zdravotnej starostlivosti s cieľom zlepšiť zdravie občanov. Úrad vykonáva dohľad nad všetkými kľúčovými aspektmi nového systému zdravotníctva. Vykonáva tak službu občanom s cieľom, aby boli naplnené všetky ich práva garantované ústavou a zákonmi SR a aby sa občania – poistenci – stali nielen plnohodnotnou súčasťou ale hlavne stredobodom systému zdravotníctva. Úlohou úradu je taktiež anticipácia, predchádzanie a riešenie sporných otázok.

Cieľom úradu je udržiavať konkurenčné prostredie, finančnú stabilitu, výkonnosť a solidárnosť systému a jeho orientáciu na skutočné potreby občanov, ako aj zvyšovať úlohu občanov, zabezpečiť ich rovnosť v prístupe k zdravotnej starostlivosti a účinne vymáhať ich práva. Definovaním povinných ako aj odporúčaných štandardov úrad zároveň plní aj významnú normatívnu funkciu v systéme zdravotníctva. Úrad vykonáva svoju širokú právomoc s vysokou autoritou vyplývajúcou z kompetentnosti organizácie a jej ľudí, nezávisle, včas, korektne a dôsledne.

PROCESY D 2 D 3 D 4 VRCHOLOVÉ VEDENIE POLITIKA SYSTÉMU 1 POIISTENIE INTERNÁ OBLASŤ POSKYTOVATELIA D 3 KLIENTI D 4 SPRÁVA PROCESOV PLÁNOVANIE RIADENIE PROCESY

Orgány úradu Predseda úradu – menovaný vládou na návrh ministra zdravotníctva Správna rada – vymenúva vláda na návrh ministra zdravotníctva Dozorná rada – volí parlament na návrh vlády

Financovanie úradu Zdravotná poisťovňa poukazuje na účet úradu príspevok na činnosť úradu najneskôr do 20. decembra kalendárneho roka na nasledujúci kalendárny rok. Výška príspevku je 0, 5 % zo základu na jej určenie. Základom na určenie výšky príspevku je suma poistného, na ktorú má zdravotná poisťovňa právo po prerozdelení poistného za kalendárny rok predchádzajúci roku, v ktorom je splatný príspevok.

Organizačná štruktúra

Dohľad na diaľku: získavanie a vyhodnocovanie informácií o dohliadanom subjekte inak ako dohľadom na mieste získavanie a vyhodnocovanie informácií predložených úradu na základe písomnej žiadosti úradu vyhodnocovaním informácií uvedených v hláseniach, výkazoch a iných podkladoch predkladaných na základe zákona č.581/2004 alebo osobitných zákonov Dohľad na diaľku vykonávajú zamestnanci úradu Dohľad na mieste: získavanie informácií spravidla priamo u dohliadaného subjektu od jeho zamestnancov vyhodnocovanie takto získaných informácií Dohľad na mieste vykonávajú zamestnanci úradu a prizvané osoby (osoby oprávnené na výkon dohľadu) na základe písomného poverenia úradu

Dohľad nad zdravotnou starostlivosťou

Pôsobnosť úradu v oblasti dohľadu nad správnym poskytovaním zdravotnej starostlivosti Dohliada na dodržiavanie zákonov - č. 581/2004 Z. z. - č. 580/2004 Z. z. - č. 576/2004 Z. z. - č. 578/2004 Z. z. Vydáva rozhodnutia o sankciách - pokutách pri porušení zákona č. 576/2004 Z. z., č. 578/2004 Z. z, č. 579/2004 Z. z. v zmysle § 50 zákona č. 581/2004 Z. z.

Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti- § 4 ods. 3 Poskytovateľ je povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne. Zdravotná starostlivosť je poskytnutá správne, ak sa vykonajú všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy.

Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti- § 17 (1) Ak sa osoba domnieva, že sa jej neposkytla zdravotná starostlivosť správne (§ 4 ods. 3), alebo sa domnieva, že iné rozhodnutie ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti alebo služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti je nesprávne, má právo požiadať poskytovateľa o nápravu; žiadosť sa podáva písomne. (2) Poskytovateľ je povinný bezodkladne písomne informovať žiadateľa o spôsobe vybavenia žiadosti. (3) Ak poskytovateľ žiadosti nevyhovie alebo bezodkladne neinformuje žiadateľa o spôsobe vybavenia žiadosti, osoba má právo a) požiadať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou o vykonanie dohľadu podľa osobitného predpisu, ak predmetom žiadosti je správne poskytnutie zdravotnej starostlivosti, b) obrátiť sa na orgán príslušný na výkon dozoru podľa osobitného predpisu, ak predmetom žiadosti je iné rozhodnutie ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti alebo služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.

Pokuty Ak úrad pri výkone dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti zistí, že zdravotná starostlivosť nebola poskytnutá správne, podľa závažnosti zistených nedostatkov a  ich následkov môže uložiť poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti pokutu do výšky: - 1 milióna Sk, najmenej vo výške 10 000 Sk, ak ide o fyzickú osobu, - 5 miliónov Sk, najmenej vo výške 100 000 Sk, ak ide o právnickú osobu, - alebo zákaz výkonu zdravotníckeho povolania najviac na jeden rok; ak poskytovateľom zdravotnej starostlivosti je právnická osoba, zákaz výkonu zdravotníckeho povolania môže uložiť jej odbornému zástupcovi.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou obdržal v období 1. 1 Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou obdržal v období 1.1.- 31.12.2006 celkovo 1 321 podaní v oblasti dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti, z toho 1 168 (88,4%) bolo ukončených 153 (11,6%) ostáva v riešení Z celkového počtu 1 321 podaní bolo: 1 263 podnetov (95,6%) (zákon č. 581/ 2004 Z. z. o dohľade) 28,1 % opodstatnenosť 58 sťažností (4,4%) (zákon č. 152/1998 Z. z. o sťažnostiach) 33,3 % opodstatnenosť

V štruktúre predmetu sťažností a podnetov prevládala: 641 (48,5%) nespokojnosť s postupom pri liečbe, 273 (20,7%) súvislosť s úmrtím, 66 (5%) nesúlad vo výške výberu platieb za služby, 64 (4,8%) neetický prístup zdravotníckeho pracovníka k pacientovi.

Úrad vykonal v zmysle zákona č. 581/2004 Z. z Úrad vykonal v zmysle zákona č. 581/2004 Z. z. 603 dohľadov na mieste z toho: - 525 (87,1%) ukončených z toho: - 176 (33,5%) opodstatnených, - 346 (65,9%) neopodstatnených - 1 (0,2%) bol ukončený sčasti ako opodstatnený a sčasti neopodstatnený - 2 (0,4%) bol ukončený ako ad acta z dôvodu stiahnutia podania

Úrad v roku 2006 uložil 197 sankcií: 49 návrhov sankčných opatrení (ktoré ukladá iný orgán MZ SR alebo VÚC),      5 návrhov na začatie disciplinárneho konania, 90 pokút uložené úradom priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, 23 návrhov na nápravné opatrenia, 30 trestných oznámení – 24 (80%) v súvislosti s úmrtím 6 (20%) v súvislosti s poškodením zdravia Počet trestných oznámení sa v roku 2006 zvýšil o 100% oproti roku 2005 (15).

Do pôsobnosti úradu patrí 10 súdnolekárskych a patologickoanatomických pracovísk: Bratislava (2 pracoviská), Nitra, Nové Zámky, Žilina, Martin, B. Bystrica, Lučenec, Poprad, Prešov, Košice Pracoviská neposkytujú zdravotnú starostlivosť, sú finančne náročné, materiálno technicky v zlom stave, pretože v minulosti boli na pokraji záujmu zdravotníckych zariadení. Náklady na činnosť pracovísk tvorili 48% z výdavkov úradu v minulom roku Teraz tieto pracoviská zabezpečujúce autopsiu na celom Slovensku dostávajú svoju úroveň, organizačnú, profesionálnu, ale aj materiálno technickú.

V rámci výkonu dohľadu na mieste na základe prehliadky mŕtveho tela, úrad nariadi pitvu, ak je potrebné určiť, či bola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne alebo z iných dôvodov ustanovených týmto zákonom. Pitvu vykonávajú súdnolekárske a patologickoanatomické pracoviská úradu. Prehliadky mŕtvych tiel vykonávajú lekári – zamestnanci úradu.

Pitvy 2006 Počet Patologickoanatomická 3 231 Súdnolekárska 4 373 Súdna 1 537 Spolu 9 141 Pitvanosť 17%

Dohľad nad verejným zdravotným poistením

Pôsobnosť úradu v oblasti dohľadu nad verejným zdravotným poistením dohliada na dodržiavanie zákona č. 581/2004 Z. z. vydáva povolenia na činnosť zdravotných poisťovní vydáva rozhodnutia o pohľadávkach na poistnom vydáva rozhodnutia o pohľadávkach za úhradu za zdravotnú starostlivosť vydáva rozhodnutia o pokutách pri porušení zákona č. 581/2004 Z. z. zúčastňuje sa prerozdeľovania poistného

spolupracuje s MZ a s MF pri príprave všeobecne záväzných právnych predpisov týkajúcich sa verejného zdravotného poistenia je styčným orgánom pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia vo vzťahu k styčným orgánom štátov EÚ, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu a Švajčiarska na komunikáciu medzi zdravotnými poisťovňami určuje spôsob vykazovania poistného určuje formu a náležitosti preukazu poistenca prideľuje číselné kódy zdravotným poisťovniam prideľuje číselné kódy lekárom a poskytovateľom zdrav. starostlivosti

Úrad plní významnú úlohu orgánu dohliadajúceho na finančnú stránku zdravotníctva dohľadom nad fungovaním zdravotných poisťovní. Úrad je garantom, že zdravotné poisťovne využívajú zdroje získané zo zdravotného poistenia na zabezpečenie zdravotnej starostlivosti pre všetkých poistencov v zákonom stanovenom rozsahu. Dohliada nad stabilitou systému verejného zdravotného poistenia cez kontinuálny dohľad nad platobnou schopnosťou poisťovní, nad alokáciou zdrojov, nad efektívnym a účelným, hospodárnym využívaním zdrojov cca 100 mld Sk.

Pri zistení nedostatkov v činnosti zdravotnej poisťovne úrad môže: obmedziť alebo dočasne zastaviť nakladanie s aktívami uložiť predbežné opatrenie zrušiť povolenie zaviesť nútenú správu nariadiť prevod poistného kmeňa uložiť pokutu dočasne zastaviť oprávnenie prijímať a potvrdzovať prihlášky na verejné zdravotné poistenie a uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti

uložiť opatrenie na odstránenie zistených nedostatkov uložiť povinnosť predkladať osobitné výkazy, hlásenia a správy uložiť povinnosť vykonať opravu účtovných záznamov uložiť povinnosť skončiť nepovolenú činnosť uložiť povinnosť zúčtovať straty z hospodárenia so základným imaním po zúčtovaní strát s nerozdeleným ziskom z minulých rokov a s fondmi tvorenými zo zisku uložiť pokutu

Vykonávanie dohľadu nad zdravotnými poisťovňami, ukladanie sankcií zdravotná poisťovňa dohľady na mieste výška uloženej pokuty počet opatrení správoplatnené áno/nie Všeobecná ZP, a.s. 2 200 000 - áno Spoločná ZP, a.s. 4 100 000 1 Apollo ZP, a.s. 50 000   Sidéria ZP, a.s. 300 000 Dôvera ZP, a.s. 3 Union ZP, a.s. 3 100 000 Európska ZP, a.s. spolu 17 3 950 000

Činnosť styčného orgánu: Počet spracovaných fakturačných formulárov (E125SK, E 127SK)– zdravotná starostlivosť čerpaná poistencami EÚ v SR Celková hodnota 52 440 124,96 mil. Sk Počet spracovaných fakturačných formulárov (E125EU, E127EU)– zdravotná starostlivosť čerpaná poistencami SR v EÚ Celková hodnota 16 934 283,61 mil. Sk

Dohľad nad nákupom zdravotnej starostlivosti

Pôsobnosť úradu v oblasti dohľadu nad nákupom zdravotnej starostlivosti kontroluje poskytovanej zdravotnej starostlivosti v rozsahu minimálnej verejnej siete hodnotí kritériá pre uzatváranie zmlúv dohliada na poradie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podľa efektívnosti plnenia kritérií a na ich zohľadňovanie pri uzatváraní zmlúv kontroluje zaraďovanie a vyraďovanie poistencov na dispenzarizáciu kontroluje evidenciu poistencov čakajúcich na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ak zdrav. poisťovňa nie je schopná uhrádzať zdrav. starostlivosť podľa zákona (waiting list) dohliada na oprávnenosť vypovedania zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti zdravotnou poisťovňou alebo poskytovateľom hodnotí indikátory kvality

Z celkového počtu podaní bolo: Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou obdržal v období 1.1.- 31.12.2006 celkovo 482 podaní v oblasti dohľadu nad nákupom zdravotnej starostlivosti, z toho 420 riešil úrad (2,7%) 364 ukončených (86,7%) 56 v riešení (13,3%) 62 odstúpených Z celkového počtu podaní bolo: 468 podnetov (97,1%) (zákon č. 581/ 2004 Z. z. o dohľade) 28,1 % opodstatnenosť 13 sťažností (2,7%) (zákon č. 152/1998 Z. z. o sťažnostiach) 33,3 % opodstatnenosť

V štruktúre predmetu sťažností a podnetov prevládali: 125 (26%) poplatky 86 (17,8%) úhrada výkonov za zdravotnú starostlivosť 60 (12,4%) iné (ZZS, licencie, nájomné zmluvy poskytovateľov, práva poistencov,...) 43 (8,9%) predpisovanie lieku, zdrav. pomôcky

Úrad vykonal v oblasti nákupu 53 dohľadov na mieste - 36 (67,9%) ukončených 17 (47,2%) opodstatnených 19 (52,8%) neopodstatnených 17 (32,1%) v riešení Úrad vykonal v oblasti nákupu 367 dohľadov na diaľku - 328 (89,4%) ukončených 70 (21,4%) opodstatnených 245 (74,7%) neopodstatnených 9 (2,7%) ad acta 4 (1,2%) stiahnuté pisateľom 39 (10,6%) v riešení

Úrad v zmysle zákona č. 581/2004 Z. z. vedie: centrálny register poistencov, zoznam zdravotných poisťovní, ktoré vykonávajú verejné zdravotné poistenie na základe povolenia podľa zákona o dohľade, zoznam platiteľov poistného, zoznam poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, zoznam kódov lekárov a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, zoznam osôb oprávnených na výkon dohľadu zoznam ľudí odmietajúcich pitvy register podaných prihlášok na verejné zdravotné poistenie

Úrad ďalej: vydáva vestník úradu, prevádzkuje informačný systém, poskytuje zdravotnej poisťovni informácie určené zákonom (CRP), umožňuje účasť študentov na pitve, vykonáva toxikologické vyšetrenia pre zdravotnícke zariadenia, štátne orgány, právnické osoby a fyzické osoby, vydáva metodické usmernenia a odporúčania na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a na vykonávanie verejného zdravotného poistenia.

Pri plnení úloh, ktoré patria do pôsobnosti úradu, postupuje úrad nestranne a nezávisle od štátnych orgánov, orgánov územnej samosprávy, iných orgánov verejnej moci a od ďalších právnických osôb alebo fyzických osôb; štátne orgány, orgány územnej samosprávy, iné orgány verejnej moci ani ďalšie právnické osoby alebo fyzické osoby nesmú neoprávnene zasahovať do činnosti úradu. (§ 18 ods. 2 zákona č. 581/2004 Z. z.)

vylúčenie tendenčných vplyvov zodpovednosť za dodržiavanie zákonnosti N e z á v i s l o s ť = vylúčenie tendenčných vplyvov zodpovednosť za dodržiavanie zákonnosti korektnosť- nezneužívanie právomoci verejného činiteľa objektívnosť konania vysoká profesionalita, odbornosť rovnosť všetkých článkov systému pred zákonom

Kredibilita a postavenie úradu v systéme: Autorita - na základe dohľadu rozhodne nezávisle, objektívne, nestranne, apoliticky, spravodlivo v intenciách zákona Stabilizujúci prvok - rovnako a včas zasiahne, ak niektorý prvok systému pochybí alebo zlyháva Regulačný mechanizmus - cez rozhodnutia, súhlasy a povolenia uplatňuje zákonom definované pravidlá Spätná väzba - cez legislatívne návrhy koriguje nedostatky na odbornej, legislatívnej a organizačnej úrovni Supervízor - dohliada nad správnym poskytovaním zdravotnej starostlivosti, dohliada nad efektívnym, účelovým a hospodárnym vynakladaním finančných prostriedkov verejného zdravotného poistenia a je ombudsmanom pacientov

Úrad sa sústreďuje na nasledovné charakteristiky, ktoré sú významné z hľadiska naplnenie tohto cieľa: NEZÁVISLOSŤ nezávislý riadiaci orgán dohľad a usmerňovanie DYNAMIKA A PRO-AKTIVITA monitorovanie politiky vhodnosti dohľadu a dozoru pretavovanie socio-demografického vývoja do metód práce pozorovanie rýchla odozva resp. upriamenie pozornosti verejnosti v prípade nehôd výstražné mechanizmy

EXPERTNOSŤ menovanie odborných pracovníkov riadenie siete a vzťahov vedecká hĺbka zber a šírenie poznatkov SILA/ MOC dostatočná presvedčivosť a asertivita prirodzená autorita právomoc zasahovať proporčnosť

OTVORENOSŤ stretávanie sa a komunikácia s verejnosťou zverejňovanie výsledkov a výstupov dohľadu verejná zodpovednosť PROCESNÁ ORIENTÁCIA diaľkový dohľad a dozor na mieste viac monitorovania, usmerňovania, vedenia ako kontroly zásady správneho riadenia a podnikateľskej etiky viera v realizáciu SPOĽAHLIVOSŤ integrita (vrátane stretu záujmov) dôsledná politika a konanie

V OBLASTI DOHĽADU NAD VEREJNÝM ZDRAVOTNÝM POISTENÍM Hlavné úlohy : V OBLASTI DOHĽADU NAD VEREJNÝM ZDRAVOTNÝM POISTENÍM zabezpečiť v zdravotných poisťovniach väčšiu prehľadnosť a transparentnosť nakladania s finančnými prostriedkami z verejného zdravotného poistenia s dôrazom na ich efektívne, účelné a hospodárne vynakladanie v prospech poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a pacientov V OBLASTI DOHĽADU NAD ZDRAVOTNOU STAROSTLIVOSŤOU skvalitní úroveň spolupráce medzi úradom a lekármi v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti dôraz na prevenciu - predchádzanie nesprávnym postupom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v oblasti uloženia sankcií bude úrad klásť prioritu na prijatie opatrení, sledovanie ich plnenia a vyhodnocovanie ich účinnosti za účelom zabránenia možného opakovania sa rovnakého pochybenia poskytovateľa

V OBLASTI DOHĽADU NAD NÁKUPOM ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI dosiahnuť dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre všetkých poistencov tak, aby každá zdravotná poisťovňa zmluvne naplnila verejnú minimálnu sieť poskytovateľmi zdravotnej  starostlivosti – predloženie návrhu na legislatívnu zmenu

Prieskum verejnej mienky agentúrou FOCUS reprezentatívny kvantitatívny prieskum v rámci SR máj 2006 1.005 respondentov nad 18 rokov

Podporená znalosť vybraných inštitúcií % všetkých respondentov, máj 2006/máj2005 +25%

+25% nárast podporenej znalosti ÚDZS Deklarovaná znalosť činnosti Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou % všetkých respondentov, máj 2006/máj2005 +25% nárast podporenej znalosti ÚDZS +21% +4%

Názory na potrebnosť ÚDZS % všetkých respondentov, máj 2006 85% zbytočný 9%

Ďakujem za pozornosť