Pilotní projekt Mobilní specializované paliativní péče (MSPP) Předběžné výsledky analýzy Autoři: Švancara J., Dušek L. Oponenti/garanti: Mrázek J., Bartoň P., Sláma O., Kabelka L.

Hlavní závěry studie 1. Mobilní hospic dokáže dochovat pacienta v domácím prostředí až do smrti. Pilotní studie ukázala, že v místě poskytované péče umírá 92 až 97 % pacientů MSPP. 2. MSPP dokáže v závěru života pacientů se zhoršujícími se symptomy účinně tlumit bolest a zachovat kvalitu života pacientů. 3. I když v péči mobilních hospiců dožívají pacienti se značnými potřebami zdravotní péče, nedochází u této skupiny k razantnímu nárůstu vykázaných nákladů v posledních dnech života.

Základní vstupní hypotézy studie Hypotéza: Model MSPP umožní dožít v domácím prostředí významné většině (≥ 80%) pacientů v konečném stádiu nevyléčitelné nemoci, kteří si to přejí. Hypotéza: Formou MSPP je v domácím prostředí možné zajistit bezpečnou paliativní péči na náležité odborné úrovni („lege artis“), s jasným vymezením kompetencí, řádným nakládáním s léčivy a správně vedenou dokumentací. Hypotéza: Náklady na zdravotní péči v rámci MSPP jsou srovnatelné nebo nižší než u jiných způsobů zajištění zdravotní péče v závěru života o nemocné se srovnatelnými diagnostickými a prognostickými charakteristikami.

Náběr pacientů v čase N = 327 Kumulativní počet pacientů Zařazování pacientů do studie probíhalo od dubna 2015 do února 2016. V průměru bylo do studie měsíčně zařazeno 30 nových pacientů v péči mobilního hospice. Kumulativní počet pacientů Měsíc zařazení do pilotní studie

Příčina úmrtí (dle metodiky ČSÚ) Zdrojem údajů o příčině úmrtí je List o prohlídce zemřelého. Příčina úmrtí je tak posuzována dle metodiky ČSÚ jednotně pro pilotní pacienti MSPP i pro kontrolní skupinu. Definice dle MKN 10* Zhoubné novotvary C00-C97 Srdeční onemocnění, včetně cerebrovaskulárních onemocnění I00-I52, I60-I69 Neurodegenerativní onemocnění G10, G20, G35, G122, G903, G231 Respirační onemocnění J06-J18, J20-22, J40-J47, J96 Onemocnění jater K70-K77 Diabetes mellitus E10-E14 Úrazy, otravy S00-S99, T00-T98 Alzheimerova nemoc, demence a senilita F01, F03, G30, R54 Onemocnění ledvin N17, N18, N28, I112, I113 HIV / AIDS B20-B24 Ostatní *Nejedná se o klinickou definici, ale o definici skupin s relevantním významem pro paliativní péči (definice převzata z Murtagh et al. 2014 a doplněna o úrazy a diabetes)

Interval spolehlivosti Ukončení MSPP Ze sledovaných 327 pacientů 310 zemřelo v místě poskytované domácí péče. Mobilní hospic tak dochoval pacienta do smrti v 95 % případů. Celkem 6 sledovaných pacientů bylo přeloženo do lůžkového hospice. Způsob ukončení MSPP N % Interval spolehlivosti úmrtí doma 310 94.8% 92.0% -96.8% překlad do hospice 6 1.8% 0.8% -3.7% překlad do nemocnice 5 1.5% 0.6% -3.3% Žije, předán do péče PL Úmrtí doma (v místě poskytované péče) Překlad do hospice Překlad do nemocnice Žije, předán do péče PL

Edmonton Symptom Assessment Scale

Profil symptomů ESAS * * * Muži (N=128) Onkologičtí pacienti (N=196) Pacienti v péči MSPP se v závěru života nejvíce potýkají s únavou, ospalostí a nechutenstvím. Muži častěji než ženy deklarují problémy psychického rázu. * * * Muži (N=128) Onkologičtí pacienti (N=196) Ženy (N=105) Neonkologičtí pacienti (N=37)

Shluková analýza symptomů dle ESAS Shluková analýza vztahů mezi jednotlivými symptomy ukazuje, že lze rozlišit dvě základní skupiny symptomů. Ty se střední až vyšší intenzitou (únava, ospalost, celková pohoda a nechutenství) a ty jejichž intenzita je spíše nízká. Bolest má v tomto ohledu blíže k symptomům psychického zdraví (úzkost, deprese). Únava [5.98] Ospalost [5.52] Celková nepohoda [4.83] Nechutenství [5.63] Deprese [2.25] Úzkost [2.94] Nevolnost [2.43] Bolest [1.33] Dušnost [1.07] V závorce je uvedena průměrná hodnota daného symptomu pro všechny pacienty za celou dobu sledování

Symptomy ESAS v posledních 14 dnech před smrtí Průměrné hodnoty v jednotlivých časových bodech jsou počítány na odlišných vzorcích pacientů, což je dáno zejména odlišnou délkou péče MSPP a někdy také neúplnou vyplněností dat. Průměrná hodnota ESAS N=70 N=77 N=81 N=86 N=89 N=96 N=101 N=119 N=129 N=139 N=154 N=160 N=181 N=202 N=224 Dny do úmrtí

Symptomy ESAS - lineární trend U všech sledovaných symptomů lze v čase pozorovat signifikantní trend nárůstu závažnosti spolu s klesající dobou do úmrtí (viz tabulka). Pouze bolest je v čase konstantní. Pearsonův korelační koeficient Bolest 0.017 (p=0.411) Únava -0.187 (p<0.001) Ospalost -0.218 (p<0.001) Nevolnost -0.105 (p<0.001) Nechutenství -0.198 (p<0.001) Dušnost -0.098 (p<0.001) Deprese -0.160 (p<0.001) Úzkost -0.147 (p<0.001) Celková nepohoda -0.132 (p<0.001) Průměrná hodnota ESAS Dny do úmrtí

Vykázané náklady

Dostupná data Pro pacienty z pilotní studie i pro osoby z kontrolního vzorku jsou dostupná data Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR o vykázaných nákladech na zdravotní péči v posledních 90 dnech života. Jedná se o následující skupiny výkazů: Vyúčtování výkonů v ambulantní péči (01) Vyúčtování výkonů v ústavní péči (02) Zvlášť účtovaná léčiva a zdravotnické prostředky (03) Poukaz na vyšetření / ošetření (06) Recept (10) Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku (13) Příkaz ke zdravotnímu transportu (34) Vyúčtování výkonů záchranné služby (37)

Vykázané náklady za poslední 3 měsíce života V závěru života dochází obecně k silné eskalaci vykázaných nákladů na zdravotní péči. Toto zvýšení je dáno značným počtem akutních hospitalizací několik dní před smrtí. Jedná se zejména o náklady na ústavní péči (prudký pokles těchto nákladů v posledním dni života je dán způsobem vykazování hospitalizačních dní). V posledních dnech života také silně narůstají vykázané náklady na záchrannou službu. Při srovnávání nákladů na péči je tedy třeba mít na paměti, že poslední dny života jsou obecně nejvíce nákladné. Kontrolní vzorek pojištěnců VZP Průměrná částka (Kč/den) Dnů do úmrtí Vykázané náklady za poslední 90 dnů života u skupiny pojištěnců VZP

Vykázané náklady za poslední 3 měsíce života Pacienti pilotního programu MSPP mají víceméně konstantní náklady na péči po celé tři měsíce, protože u nich nedochází k razantnímu nárůstu vykázaných nákladů na lůžkovou péči či akutní převoz. Průměrná částka (Kč/den) Dnů do úmrtí Vykázané náklady za poslední 90 dnů života u skupiny pacientů v pilotní studii MSPP

Struktura vzorku a metodika tvorby kontrolních skupiny Údaje o pacientech v pilotní studii dodané z VZP N=327 70 335 pojištěnců VZP zemřelých v období od 1. 4. 2015 do 29. 2. 2016 U 3 840 (tj. 5 % záznamů) nebylo možné validovat data pomocí Národního zdravotnického informačního systému nebo není dostupná úmrtní diagnóza (neuzavřené záznamy, apod. U 23 pacientů se nepodařilo validovat údaj o úmrtní diagnóze Vzorek pilotní studie N= 304 Kontrolní vzorek pro srovnání s pilotní studií N= 66 495 Pro srovnání s pilotní studií bylo automatickým algoritmem pomocí náhodného výběru bez opakování vytvořeno 300 kontrolních skupin, tak že ke každému pacientovi pilotního souboru byla náhodně vybrána jedna osoba stejného pohlaví se stejnou úmrtní diagnózou. Tento proces se opakoval shodně pro 300 nezávislých výběrů bez opakování. Výsledkem je 300 kontrolních skupin, kde každá představuje 304 osob s totožnou strukturou dle pohlaví a hlavní úmrtní diagnózy. Jako možná zavádějí proměnná byl brán v potaz věk pacienta.

Vykázané náklady za posledních 30 dní života Průměrné náklady vykázané za jeden den v posledním měsíci života pacientů MSPP jsou 1 316 Kč. Tato hodnota se pohybuje na spodní hranici vykázaných nákladů ve všech náhodně vytvořených kontrolních skupinách. Průměrné náklady na jeden den v závěru života v kontrolních skupinách byly 1 632 Kč. Průměrné náklady (Kč/den) Průměr kontrolních skupin Průměr kontrolních skupin Vzhledem k fungujícímu způsobu úhrad pomocí nákladových paušálů, nepředstavuje rozdíl v nákladech úsporu na straně VZP. 95% interval spolehlivosti Průměr pilotní skupiny 95% interval spolehlivosti

Struktura nákladů vykázaných za posledních 30 dní života Pilotní studie (N = 304) Průměrné hodnoty všech 300 kontrolních skupin Posledních 30 dní (Kč/den) průměr (95% IS) p* ambulantní péče 408.7 (359.9; 457.4) 32.1 (31.2; 32.9) <0.001 ústavní péče 235.7 (173.5; 298.0) 866.8 (854.8; 878.8) zvlášť účtovaná léčiva 121.4 (64.1; 178.6) 242.5 (237.3; 247.8) vyšetření 335.1 (283.8; 386.5) 309.1 (305.4; 312.9) recept 135.8 (108.0; 163.7) 75.6 (74.4; 76.7) léčebné pomůcky 45.0 (30.6; 59.4) 23.5 (22.9; 24.0) transport 7.6 (5.1; 10.1) 18.5 (18.2; 18.8) záchranná služba 26.6 (19.5; 33.7) 64.3 (63.5; 65.0) celkem 1 316.0 (1 169.4; 1 462.5) 1 632.3 (1 615.3; 1 649.3) Signifikantně vyšší náklady Signifikantně nižší náklady *statistická signifikance jedno-výběrového t-testu Pacienti pilotního souboru nemuseli trávit celých 30 dní v péči MSPP

Struktura nákladů vykázaných za posledních 30 dní života Více než polovinu vykázaných nákladů u kontrolních skupin tvoří náklady na ústavní péči (spolu s tím je také vyšší podíl zvlášť účtovaných léčiv). U pilotní skupiny jsou naopak více zastoupeny položky ambulantní péče, vyšetření a receptů. Pilotní skupina pacientů MSPP Kontrolní skupiny Pacienti pilotního souboru nemuseli trávit celých 30 dní v péči MSPP

Závěry I když v péči mobilních hospiců dožívají pacienti se značnými potřebami zdravotní péče, nedochází u této skupiny k razantnímu nárůstu vykázaných nákladů v posledních dnech života. Pacienti, kteří závěr života prožili v péči MSPP mají náklady na posledních 30 dnů o 316 Kč / den nižší než pacienti stejného pohlaví úmrtní diagnózy, kteří péči MSPP nečerpali. Vzhledem k fungujícímu způsobu úhrad pomocí nákladových paušálů, nepředstavuje tato částka úsporu na straně VZP. Ve struktuře vykázaných nákladů existují významné rozdíly dle místa úmrtí. Pacienti MSPP mají celkové vykázané náklady nižší než pacienti umírající na lůžku ZZ. Dalším logickým krokem je pokračování pilotu spolu s rozšířením počtu poskytovatelů, což povede k robustnějšímu vzorku pacientů. Je třeba zlepšit proces komunikace, průběžného nastavování záloh a vyúčtování.