Demence Syndrom vznikající následkem onemocnění mozku, obvykle chronického nebo progresivního charakteru

Epidemiologie Jedná se o globální problém, netýká se pouze vyspělých zemí. Jev souvisí s prodlužováním délky života. Ve věku nad 60 let se výrazně zvyšuje riziko rozvoje demence (u osob nad 65 – 5%; nad 75-10%;nad 80-20%; nad 90-50%). Roste počet osob se středními a těžkými formami demence, ubývají mírné formy demencí. Je důležitý včasný záchyt, v nejranějších stadiích. Vznikají zvýšené sociální, ekonomické a zdravotnické nároky na péči o tuto skupinu obyvatel. EU obecně formuluje tyto požadavky: (1) zajištění ekonomické bezpečnosti pro seniory (2) udržení mezigenerační solidarity (3) vyloučení věkové diskriminace (4)zajištění dlouhodobé péče (5) plnohodnotné společenské akceptace seniorů.

Vymezení pojmu Demence vzniká v důsledku nemoci, při které dochází ke snížení intelektové a paměťové úrovně oproti úrovni, kterou demencí trpící osoba vykazovala před vypuknutím nemoci. Syndrom demence nezahrnuje pouze poruchu intelektu a paměti. Bývají různou měrou a pravidelně porušeny i další psychické funkce, jako je emotivita, kognitivní procesy, osobnost. Demence ireverzibilní proces ??? (při včasné diagnostice je 10-20% demencí je ovlivnitelných) Průběh ireverzibilních demencí lze zpomalit. Medikativní terapie. Nemedikativní terapie.

Příčiny syndromu demence – označované také jako formy demence Atroficko – degenerativní nemoci z celkového počtu 60% (např. nejčastější je Alzheimerova nemoc) Vaskulární nemoci tvoří 20% – poruchy (nejčastější je multiinfarktová demence na podkladě mnohočetných drobných infarktů mozkové tkáně) Sekundární demence 10% – po úrazech, tumorech CNS, vzniku hydrocefalu, po zánětlivých onemocněních mozku, při epilepsii… Smíšené formy demence představují 10-20%.

Postup při určování demence Vyhledání a popis základních symptomů (poruchy paměti, obtíže s vyjadřováním, potíže s řešením úkolů, deprese/úzkost, psychotické příznaky). Hodnocení syndromů (amnézie – izolovaní ztráta paměti, delirium- fluktuace zmatenosti, agitace, výkyvy den/noc, demence-progresivní, komplexní kognitivní deficity). Stanovení vlastní diagnózy – forma (nemoc): AN, vaskulární nemoc, demence s Lewyho tělísky, frontotemporální degenerace, mnohočetné vzácné demence….

Příznaky podle stadií demence Mírná demence, počáteční stadium (lehká porucha paměti, amnézie pojmů,zhoršení orientace a porucha ve vizuálně-prostorovém vnímání, těžkosti s početními úkony, psaním, změny afektibility a poruchy kritičnosti…, strategie vyhýbání se komunikaci. Střední demence – vzrůstání deficitu krátkodobé i dlouhodobé paměti, těžké a trvalé amnézie s poruchami řeči, časté bludy, agitovanost či apatie, myšlenkové perseverace, neschopnost zvládat vlastní osobní záležitosti a vztahy, ztráta náhledu do svých poruch a obtíží. Těžká demence, pozdní stadium – vzrůst poruch orientace a paměti, ritualizace pohybů, mutizmus, labilný oční kontakt, nepřiměřené sociální chování, upoutání na lůžko – potulování, inkontinence, kachexie.

Poruchy komunikace u jednotlivých typů demence Kortikální demence Na podkladě Alzheimrovy nemoci – pragmatické a sémantické jazykové schopnosti jsou porušeny velmi časně, řeč bývá motoricky postižena až velmi pozdně,, syntax a fonologie bývají postiženy až pozdně. Na podkladě Pickovy nemoci – poruchy auditorního rozumění, váhavá a rozvláčná mluva, anomie, postupné zhoršování jazykových schopností v oblasti syntaxe.

Poruchy komunikace u jednotlivých typů demence Subkortikální demence Na podkladě Parkinsonovy nemoci – řeč je motoricky postižena, jazykové schopnosti jsou porušeny minimálně, hlas je slabý, dyšný s abnormální výškou a zabarvením Na podkladě Hutkinsonovy nemoci – zhoršující se dysartrie, jazykové schopnosti v oblasti pojmenování, pronášení delších sekvencí a jejich organizace se zhoršují s celkovou progresí nemoci

Poruchy komunikace u jednotlivých typů demence Smíšená demence na podkladě Vaskulární demence – možné variace poruch jazykových i motorických podle lokalizace a rozsahu lézí. Creutzfeldt – Jakobs nemoci – v pozdnějším stadiu nemoci je přítomna afázie, apraxie i agnózie, v pozdním stadiu dominuje mutizmus. Diferenciální diagnostika: afázie (anomie…), deprese (pseudodemence – obtíže při hledání vhodných slov, pomalá řeč s redukovanou intonací, barvou hlasu, intenzitou projevu), po traumatech, v krizi, součást syndromu CAN…….

Různorodé názvosloví demence Demence mnestická, apercepční, struktrální, traumatická, demence při AIDS, demence alkoholová, arteriosklerotická, demence boxerů, multiinfarktová, paralytická, presenilní- předčasná, „senilní“ může být (a) simplexní-mrzoutství, hádavost, vzpomínky pouze na dětství,nebo (b) depresivní – bludy, úzkost, smutek, sebevražedné myšlenky, (c) expanzivní – neklid impulzivita, nečekané jednání, (d) presbyofrenní – ztráta vštípivosti paměti při plné pohyblivosti a aktivitě, výpadky paměti jsou nahrazovány konfabulacemi)…

Desatero příznaků pro běžné posouzení demence Ztráta paměti která ovlivňuje pracovní dovednosti. Obtížné zvládání každodenních běžných úkolů (hygiena, vaření, praní) Problémy s vyjadřováním, anomie. Dezorientace v místě a čase. Chybné úsudky a úbytek soudnosti. Potíže s abstraktním myšlením, neschopnost počítat, psát. Odkládání věcí na nesmyslná místa. Neschopnost provést změny v chování a náladě. Bez zjevných příčin osobnostní změny jako podezřívavost, úzkostnost apod. Ztráta iniciativy, pasivita, bezradnost, potřeba být veden.

Orientační vyšetření MMSE –Mini Mental State Examination

Diagnostický a statistický manuál Americké psychiatrické asociace uvádí (DSM-IV.) tato diagnostická kritéria: Úbytek intelektových schopností takové úrovně, že interferuje se sociálními nebo pracovními funkcemi. Porucha paměti Je přítomno jedno z následujících: Porušení abstraktního myšlení, projevuje se poruchou konkrétních interpretací přísloví, neschopností najít rozdíly a podobnosti mezi příbuznými slovy, obtížemi v definování slov a pojmů, obtížemi v podobných úkonech.

Je přítomno jedno z následujících: Porucha soudnosti Jiné poruchy vyšších korových funkcí, jako afázie, apraxie, agnózie, konstrukcionální obtíže (neschopnost okopírovat trojrozměrné figury, sestavit kostky, uspořádat tyčinky podle návodu…) Osobnostní změny, alterace nebo akcentace premorbidních rysů. 4. Vědomí není obluzené (ačkoli porucha vědomí může být)

pokračování 5. Buď 1 nebo 2 Důkaz z anamnézy, fyzikálního vyšetření nebo laboratorních testů pro specifický organický faktor, který má etiologický vztah k poruše. Při nepřítomnosti takového důkazu můžeme organický faktor nutný k rozvoji syndromu předpokládat, jestliže byly jiné než organické duševní poruchy vyloučeny a pokud změna chování reprezentuje kognitivní postižení v různých oblastech.

Rehabilitace demence - zásady Aktivní, komplexní rehabilitační program…s cílem zachovat co nejvyšší kvalitu života. Principy terapie: Neodkladné řešení adaptace na vzniklou situaci. Aktivní cvičení, trénink fyzických a psychických schopností se zdůrazňováním zachovaných dovedností, nikoliv poruch. Aktivní přístup léčené osoby. Podporovat zdraví – dobrý fyzický stav je předpokladem pro stabilní psychickou kondici (podpůrná léčba medikamenty, zlepšení spánku, zmírněná afektibility, neklidu, úzkosti…). Psychoterapeutická podpora klientovi a jeho rodině. Rehabilitace pracovní terapií, řečově-jazykovým tréninkem, aktivizační terapií podpory paměti, kognitivní trénink…

Diferenciace terapie při korové, podkorové a smíšené formě demence Terapie korové demence Terapie podkorové demence

Terapie podporuje - maximalizaci komunikačního a kognitivního potenciálu osoby s demencí Zachování komunikační kompetence. Zachování adaptivního a usnadňujícího komunikačního chování. Zachování a vytváření příležitostí ke komunikaci s okolím. Zlepšení interakce mezi dementní osobou a pečujícími osobami. Uchování úcty k sobě a důstojného chování v komunikaci. Redukci emočního stresu v kontaktu s okolím. Udržení chování a emočního prožívání na sociálně přijatelné úrovni.

Terapeutické ovlivnění Zacházení s postupující změnou sociální role. Ohrožení vlastní kontinuity a vlastního obrazu. Udržení komunikace a odstranění interpersonálního napětí. Podpora nejbližších osob a organizace ošetřovatelské pomoci.

Plánování terapie – cíle terapie Edukace pacienta a jeho příbuzných Nácvik kognitivních dovedností Vnímání a využití zachovaných dovedností Povzbuzení k činnosti Verbalizace subjektivního prožívání Rozšiřování komunikace Zachování samostatnosti Posilování sebevědomí Vytvoření podpůrného prostředí Podpora rodinných příslušníků Zajištění důstojného chování ošetřujících a ochrana před rezignací

Součásti terapie Psychosociální přístup Psychoterapeutický přístup Neuropsychologický přístup

Individuální a skupinové formy práce musí být přizpůsobeny typu a stupni poruch osoby s demencí Formy terapie Metody terapie V časném, počátečním stadiu demence: komunikační adaptivní strategie, komunikační facilitační strategie, skupinové formy terapie… V pozdnějším, pokročilejším stadiu demence: indirektivní postupy, skupinové aktivity, vliv institucionálního prostředí, praktické činnosti…

Základní pravidla psychoterapie u demence v raném stadiu Obecné zásady: validace. Speciální zásady: spuštění selfreferenčních procesů, aktivní účast pacienta na selfreferenčních procesech, mobilizace kognitivních rezerv, zapojení rodinných příslušníků.

Validace vychází z humanistické psychologie, východiskem je tolerance, vcítění,naslouchání… Validace se uplatňuje zejména při poruchách kognitivních funkcí. Předpokládá se, že tito lidé se potřebují vyrovnat se svým životem, bilancovat, ospravedlnit se, uzavřít svou minulost Úkolem pečovatelů je vzít na vědomí různé příčiny zvláštního chování, dát jejich chování smysl a cenu, zhodnocovat jejich projevy – validovat. U lidí s demencí nahrazují emočně podbarvené vzpomínky, projevy – jiné intelektuální aktivity omezené nebo zničené nemocí. Jestliže je přijmeme, nabývají pro nás tito lidé vážnosti. Validovat, znamená potvrzovat,vzít na vědomí city druhých

V pozdějších stadiích demence Kdy člověk ztrácí kontrolu nad realitou a sebou samým, potřebuje potvrzení sebe, své vlastní integrity, nikoli pouhou pozornost personálu. Dotek, rytmus, opakované zvuky zmírňují pocit osobní ztráty. Ztráta blízkých lidí znamená ztrátu doteku, pohledu, uznání, které jsou základními potřebami člověka. Příjemně znějící slova, rýmování, tóny a zvuky, houpání – to vše simuluje minulé zážitky a slasti. Lidé již nepotřebují být orientováni zpět do reality, ale potřebují vnímat. Bez stimulace a vnímání dochází k pouhému přežívání a smrti.

K validačním technikám v této fázi patří: Dotek, zrcadlení (napodobování jeden druhého jako v zrcadle), hudba, jasný hlubší teplý hlas plný citu, upřímný přímý delší pohled „z očí do očí“, empatické naslouchání verbálnímu i neverbálnímu vyjadřování, intuice. Lidé v pokročilém stadiu demence vyjadřují své city namísto slovy, pomocí pohybů, výrazu očí, zabarvením hlasu, grimasami. Při menším stupni postižení je účinné zapojení do validačních skupin. Při objasňování nejasných prohlášení ptát se: Kdo? Jak? Kdy? Hledat souvislost mezi chováním a pocity. Houpání utěšuje, snižuje úzkost. Validace pomáhá obnovovat pocity vlastní ceny, dodává sílu a podporuje, co je v člověku zdravé.

Speciální postupy Terapie zachování vlastního sebeobrazu (zachování osobní identity) Patofyziologické změny, měnící se sociální podmínky, přibývající nedostatek prožitků Terapie vzpomínkami (autobiografická paměť) Kognitivní trénink Trénink orientace v realitě Svépomocné skupiny a příbuzenské skupiny

Specifické etické problémy Zacházení s nesvéprávnými pacienty Paliativní péče