Intracerebrální hemoragie MUDr.Ivana Šarbochová Duben 2016 Iktové centrum FN Motol, Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP IX/2014

Zdroje European Stroke Organisation ( ESO ) Guidelines for the Management of Spontaneus Intracerebral Hemorrhage 5/2014 ( 2006 ) AHA/ASA Guidelines for the Managemen of Spontaneus Intracerebral Hemorrhage 5/2015 ( 2010 )

Intracerebrální hemoragie-ICH Parenchymové intraventrikulární 1/3 sekundární –provalení ICH / talamické,BG/ primární (izolované) – subependymální struktury (AVM, kavernosní angiom, germinální matrix)

ICH -statistika 9-27% všech CMP ( častěji Asiati ) Roční 54% 30-denní mortalita – 40% ½ úmrtí a invalidity ze všech CMP -mortalita stoupá s věkem, velikostí a lokalizací (kmenová vč.pontinních 75% ve 24h) Po roce 10% bez postižení

ICH s použitím agresivního přístupu v prvních 24 - 48 h můžeme u části pacientů zvrátit tradičně špatný výsledný stav terapeutický nihilismus je jeden z významných rizikových faktorů mortality po ICH

Etiologie ICH Primární ICH (80% všech ICH) Hypertenzní mikroangiopathie (55%) roč. riziko rec. 2% - leukoarainoza na MR, anamn. HT, oční pozadí, nefropatie Amyloidová angiopathie (25%) 10,5% - věk > 70,MR leukoarainoza, microbleeds, tranzientní prodromy Eclampsie

Etiologie ICH - 2 Sekundární ICH (20% všech ICH) Cévní malformace AVM 18%, kavernózní angiomy 6%, aneuryzmata (+ SAK) 3%, venózní angiomy 0,15%, Krvácení do ložiska trombóza splavů+ žilní tromboza - 1.rok 10%, pak pod 1% -atypická cefalea, papiloedem Tumory 5% (primární-glioblastom, metastázy –melanom,bronchogenní ca, Grawitz) Ischemie - typické lokality center povodí, MR ischemie kolem Kontuze ( kortikálně , frontobazálně), anamn. úrazu,hematom podkoží

Etiologie ICH - 3 Drogy Koagulopatie – poruchy srážlivosti Vaskulitidy - amfetaminy, kokain Koagulopatie – poruchy srážlivosti - warfarin, heparin, LWMH, dabigatran, rivaroxaban, antitrombotika – iatrogenní - primární (hemofilie, trombocytopatie či trombocytopenie, postporodní koagulopatie) – často vícečetné Vaskulitidy Moya-moya Infekce

3-SMASH-U klasifikace etiologie+prognoza Structural lesion ( cavernomas and AVM ) 5%, nejmenší, 4% 3M mort. Medication ( anticoagulopathy ) 14%, největší , 54% 3MM Amyloid angiopathy 20% , 22% 3MM Systemic diseases ( liver, cirhosis, trombocytopenia ) 5%, 44% 3MM Hypertension 35%, 33% 3MM Undetermined 21% , 30% 3MM Stroke 2012,Atte Meretoja,Daniel Strbian,Jukka Putaala etc.

Graf SMASH-U přežití 1.0 0.8 Structural lession 0.6 Cumul.survival undeterminated 0.4 Hypertension Amyloid angiopathy 0.2 Systemic causes 0.0 Medicatin 1 2 3 4 5 6 7 Follow up years

Etiologie ICH - 4 Většinou kombinace příčin - např. věk+ antitrombotická terapie + hypertenze s angiopatií Odpovědět si na : 1. Kde došlo ke krvácení ? ( makro,mikroangiopatie, porucha soudržnosti mozkové tkáně,sekundární ) 2. Jde o poruchu srážlivosti ? 3. Bezprostřední moment vyvolání krvácení? ( hemodynamika – elevace TK - stres, drogy )

Lokalizace ICH Lobární 30% (penetrující větve ACA, MCA, PCA) Bazální ganglia 40% (lentikulostriatální větve MCA) Thalamus 15% (thalamogentikulární PCA) Pons 5% (paramediánní BA) Mozeček 10% (penetrující větve AICA, PICA, SCA) Qureshi A et al. N Engl J Med 2001;344:1450-1460. Kase CS et al. in Stroke: pathophysiology, diagnosis and treatment. 3 ed. New York; 1998. p. 649-700 12

Klinické příznaky Nerozliším ischemii x hemoragii - znik během denních aktivit - Postupně rozvoj (min. až hodiny) porucha vědomí 50% cefalea 40 % nauzea , vomitus 40-50% křeče 6-7% ložiskový neurologický nález meningeální sy hypertenze, arytmie, febrilie

Neurologický ložiskový nález Thalamus – x porucha čití, x hemipareza, pareza pohledu, homonymní hemianopie, mioza, afasie, zmatenost Putamen – x hemipareza, x porucha čití, pareza pohledu, homon.hemianopie, afasie, neglect nebo apraxie Nc. Caudatus – x hemipareza, pareza pohledu, zmatenost

Neurologický ložiskový nález Lobární – x hemipareza nebo x porucha čití, fatická porucha, x pareza pohledu, homonymní hemianopie, abulie, negect nebo apraxie Kmenová – tri či kvadrupareza, pareza pohledu, mioza, okohybné poruchy, ny vč. bobbing, porucha vědomí, vegetat. nestabilita Mozeček – ataxie, ipsil VII, ipsil porucha čití, ny, mioza, dysartrie, porucha vědomí

Diagnostika ICH Nativní CT = zlatý standard Timing a kontrolní CT indikujeme: při vstupu pacienta do nemocnice. při překladu pacienta z jiné nemocnice (vyloučení další progrese hematomu při transportu) po 24 h od přijetí při významném zhoršení stavu pacienta

Kdy indikujeme vyšetření cév mozku (CTA, DSA)? Tradičně krvácení u pacienta mladšího 45 let věku bez anamnézy chronické hypertenze lokalizace hematomu není v typické lokalitě pro hypertenzní krvácení (bazální ganglia, cerebellum, pons) Moderně CTA vždy

MRI + MR AG Atyp. krvácení - podklad , s odstupem Susp. tromboza splavu Typické bez hypertenze Různý obraz v čase T1 a T2 Hemosiderinové sekvence

MRI ICH fáze T1 T2 Hyperakutní 0 -12 h Oxy- hemoglobin izointenzní hyperintenzní Akutní 12 - 48 h Deoxy-hemoglobin izo hypo Subakutní f.I 2 -7 dní Intracelul. methemoglobin hyper Subakutní f.II týdny Extracelul. Methemogl. Chronická Feritin,hemosiderin

Typická ICH s provalením do komor

Atyp. Hemorhagie

ICH + IVH - CT

Intracerebral hemorrhage – MRI, CT

Prokrvácená ischemie

Vícečetná ICH + SAH

Intraventricular infratentorial

MRI- Atyp.ICH + angiopatie

ICH + IVH - MRI

ICH + IVH – MRI + MRAg

ICH-AVM nativ CTag

DSA Arteriální fáze Žilní fáze

ICH- kavernom

ICH-Kavernom CTAg MRI T2

Diagnostika ICH TK, EKG Odběry – KO, koagulace (Quick, APTT, TT),ionty, urea, krea, CRP,jaterní enzymy

Léčba - kdy vůbec léčit? Perspektiva pacienta q.s. a q.v. Nepodléhat nihilizmu + léčit léčitelné Bod zlomu - ICH = 4 35

Vývoj ICH - prvních 24 h rozvoj fokálního neurologického deficitu – první minuty až desítky minut Následně 2/3 pacientů stav stabilní v prvním dni u 1/3 pacientů dojde k časné progresi nálezu kvůli progresi krvácení (3/4 z nich v prvních 4–6 h, ¼ v prvních 24 h, pozdější progrese jen u poruch koagulace)

Vývoj ICH Prvních 24 hod – 20*-36%** pacientů minimálně 33% objemová progrese krvácení (většina v prvních 3 hodinách) *Brott et al. Stroke. 1997;28:1-5 **Kazui et al. Stroke. 1996;27:1783-1787. 37

Vývoj ICH - prvních 24 h edém mozku hypertenze v úvodu již od začátku krvácení, nicméně po 24 h dosahuje teprve asi 75 % maximálního objemu hypertenze v úvodu takřka pravidlem – reaktivní, jen u poloviny pacientů jde o dlouhodobý stav, který způsobil krvácení není-li, pak je nízká pravděpodobnost, že krvácení je hypertonické – indikujeme DSA nebo CTAg

Kritické období – 24 až 48 h 1/3 pacientů rozvoj poruchy vědomí velikost edému mozku závisí nejvíce na objemu hematomu hemocefalus je nejvyšším rizikem pro rozvoj hydrocefalu s dalším zvýšením ICP je-li pacient při vědomí po 48 h, má už relativně vysokou šanci, že při vědomí zůstane Maximální edém mozku – 2.–6. den Cushingova trias u zvýšeného ICP (hypertenze, bradykardie a respirační poruchy) rozvoj kraniokaudální deteriorace při poruše vědomí

Max. edém mozku – 2. až 6. den Cushingova trias u zvýšeného ICP ( hypertenze, bradykardie a respirační poruchy ) rozvoj kraniokaudální deteriorace při poruše vědomí

Pozdní komplikace po 1. týdnu edém mozku zvolna ustupuje většinou pozorujeme jeho ústup od 7. dne, trvá však nejméně do 14. dne, vzácně i déle (cave: na časné ukončení antiedematózní terapie po prvním týdnu, kdy může dojít k opětovnému zhoršení) progrese hematomu je velmi vzácná pokud k ní dojde, většinou při sekundární etiologii ICH (např. Aneuryzma, AVM) – doplnit CTAg, DSA rozvoj hydrocefalu – zejména při hemocefalu interní komplikace ICH

ICH Pozdní komplikace -hydrocephalus

Naše možnosti léčby ICH Terapie Stabilizace hemostázy Korekce TK Neuroprotekce Operace Antiedematózní th. Zevní komorová drenáž Vyšetření CT mozku Angiografie MRI + MRA RHB krvácení progrese 24 hod Tvorba Edému 2-6.den Hydrocefalus Po 7.dni RHB 43

Léčba JIP monitorace + zajištění základních životních fcí kromě infaustní prognozy kromě krvácení indikovaných k operaci - NCH zhodnocení stavu pacienta – ICH skore 0-6

ICH skóre (0-6) GCS 3-4 (2), 5-12 (1), 13-15 (0) Objem krvácení >30 cm3 (1), < 30 cm3 (0) Hemocefalus ano (1), ne (0) Infratentoriální Věk nad 80 (1), pod 80 (0) *Hemphill et al. Stroke 2001; 32:891-897. 45

ICH 1 = 13% ICH 2 = 26% ICH 3 = 72% ICH 4 = 97% ICH 5 = 100% 30-denní mortalita 30-denní těžké postižení, smrt nebo vegetativní stav ICH 1 = 13% ICH 2 = 26% ICH 3 = 72% ICH 4 = 97% ICH 5 = 100% ICH 6 = 100% *Hemphill et al. Stroke 2001; 32:891-897. *Fernandesl et al. Stroke 2002;33:1455-6. 46

Orientační výpočet objemu hematomu V = a . b . c [cm3] 2 A B C 47

30-denní mortalita - srovnání Hemphill (n=152) Fernandes (n=161) Jamora (n=243) FN Motol (n=48) ICH 0 0% 5% ICH 1 13% 6% 5.5% ICH 2 26% 30% 20% 37.5% ICH 3 72% 55% 50% ICH 4 97% 75% 65% ICH 5 ,6 100%

Prediktory špatného outcomu (mRS 3-6) mRS 0-2 měli pouze pacienti s ICHs 0 – 60% mRS 3-6 70% pacientů s ICH 1 a 2 mRS 0-2 pouze 27 resp. 25 % s ICHs 1 a 2 Analýza rizikových faktorů pro špatný 30-denní outcome – 2 faktory statisticky významné: Objem krvácení > 30 ml (OR=7,000, 95% CI 1.364 - 35.929, p=0,011) Věk > 80 let (OR=4.789, 95% CI 1,048 - 24,715, p=0,048) Dle studie neurolog. kliniky FNM

Spot sign extravazace KL uvnitř hematomu - ložiskové nahromadění kontrastu uvnitř krvácení atenuace > 120 Hounsfieldových jednotek Riziko recidivy krvácení

Predikovat – ale CAVE v prvních 48 h léčbu neomezovat, dokud nedošlo k vývoji kraniokaudální deteriorace nebo přímo mozkové smrti definitivní prognózu nelze stanovit pouze na základě predikce v prvních hodinách vhodné znát postoj pacienta (možnost existence písemného přání o resuscitační péči) a jeho blízkých po informovaném seznámení s prognózou

Možnosti terapie Konzervativní Chirurgická Endovaskulární Neuroradiologická

Léčba – krok 1 - iniciální stabilizace pacienta A – zajištění dýchacích cest: Intubace indikována u GCS < 8, bulbárních, při nekontrolovaných opakujících se EP B – zajištění dechu: vyvarovat se hyperkapnie (pCO2 > 4,5 kPa) Při rozvoji ICH - hyperventilace s cílem pCO2 3,7–4,2 kPa C – zajištění oběhu: sysTK > 90 mmHg, monitorace ICP = CPP > 60 mmHg

Léčba – krok 1 Hydratace - FR izoton. Korekce hyperglykemie nad 8 mmol/l - INZ event. PAD Korekce hypertermie nad 37.5 (38 st. C) - antipyretika, fyzikální chlazení Prevence tromboembolické komlikace – LWMH (anti Xa do O.3 ), intermitentní pneumatická komprese Prevence VCHGD a prokinetika Analgetická terapie RHB

Léčba – Krok 2 – zabránit progresi hematomu korekce hypertenze Závisí na profilu pacienta, času od vzniku a velikosti krvácení a edému korekce koagulopatie stěžejní zejména v prvních 24 h, volíme postupy, které korigují rychle ošetření zdroje Jen v případě sekundárních ICH s jasným substrátem a progresí/časným rizikem – aneu, AVM

Terapie hypertenze Prvních 6 hodin rychlá korekce pod 140/90 Hypertonici – cílová hodnota 120 MAP (160/100), horní hranice 180/105, vyvarovat se rychlých poklesů o více než 20%, rozhodně ne pod 85 MAP Normotonici - cílová hodnota 110 MAP (150/90), horní hranice 160/95 Monitorace ABP, i.v., ID antihypertenziva (Urapidil, Esmolol, Enalapril, Nitroprusid,Labetalol)

Terapie koagulopatie Pacienti se závažnou koagulopatií či trombocytopenií by měli obdržet náhradu Preparáty Vitamin K – játra, biosynteza fa.II (protrombin),VII, IX, X Kanavit gtt. - 20 mg v 1 ml (tj. 1 mg/1 gt.) Kanavit 1 amp – 1ml/10mg Efekt nastupuje 6-24 hodin (syntéza fa.) Při přesáhnutí 10mg – riziko I několikaměsíční rezistence na warfarin

Porucha koagulace - preparáty PCCs ( preparáty protrombinového komplexu) - koagulační faktory protrombinového komplexu II, VII, IX a X + malé množství antitrombinu III, proteinu C a heparinu, výroba z plasmy zdravých dárců Prothromplex Total TIM 4 (200 a 600 IU) , FEIBA NovoSeven Aktivovaný rekombinantní koagulační faktor VII, jen u hemofilie

Porucha koagulace - preparáty FFP – fresh frozen plasma 10-15ml/kg , 20-30% aktivity faktorů Hemostatické minimum – FII 40%, FVII 10%, FX 20%, FIX 20-30% Objem 1 TU FFP = 180-300 ml Optimální dávka 75 kg 4-6 TU (Podání plazmy je indikováno pouze při nedostupnosti koncentrátu protrombinového komplexu) CAVE – hypervolémie + kardiální selhání

Terapie koagulace VKA ( warfarin) a vyšší INR, - ukončení terapie, podat Vit.K dependentní faktory + vit. K, class I,C - PCCs ( preparáty protrombinového komplexu) lépe než FFP , - rFVIIa není doporučen

Dávkování Prothromplexu INR 2-4 - 25 IU/kg 75kg = 1875 IU INR 4-6 - 35 IU/kg 2625 IU INR >6 - 50 IU/kg 3750 IU obvykle postačující dávky 2400-4800 IU Naředěno do 20ml - pomalu i.v. (5 minut)

Koagulace NOAK Dabigatran ( Pradaxa ) přímý inhibitor trombinu - APTT, TT, ECT (ecarin clotting time) Hemoclot (modifikovaný trombinový čas) - antidotum Idarucizumab i.v.Praxbind (2x2,5g i.v.během 5-10 min) - hemodialýza class III,C – nové

Koagulace Apixaban ( Eliquis ), Rivaroxaban ( Xarelto ) -přímé selektivní inhibitory fa Xa - APTT a anti Xa , Direct antiXa FEIBA,PCCs i rFVII, živoč. uhlí –poslední dávka 2h

Trombocytopénie U pacientů s ICH korigujeme při PLT vždy pod 50, u perspektivních s ICH pod 75 1 destičkový koncentrát z aferézy zvýší PLT o 20-25, kontrolujeme 1 hod po podání Trombocytopatie – konzultovat hematologii Antitrombotika – bez korekce

LMWH Fragmin (dalteparin) > Fraxiparin (nadroparin) > Clexane (enoxaparin) Innohep (tinzaparin), Clivarin ( reviparin) PPCs Terapie-podání v posledních 8 hod – 1mg Protrom./100 antiXa U víc než 8h- 0.5 mg Protrom./100 antiXaU

Heparin protamin sulfát (1mg/100 IU heparinu, max. 50mg/10 min) CAVE alergie na ryby

Trombolytická terapie Guidelines IVT Přerušit podávání trombolytika FFP 200-400ml a/nebo Kryoprotein ( fa VIII,XIII a fibrinogen)-200 -400ml dále dle efektu Syntetické antifibrinolyticum aprotinin (Antilysin Spofa inj 10tis.TIJ-trypsin inh. jednotek v 1ml)- ihned 100 tis.TIJ i.v. + infuze 200-300tis TIJ 5%G 3-4h Tranexamid acid (Exacyl inj 5ml/500mg) 2-4g/24h ve 2-3 inj

Prevence komplikací- edém mozku ICP pod 20 mmHg, PCC 50-70 mmHg Drenážní poloha 30-40 st. Sedace, analgesie osmoterapie Manitol 20% - iniciálně 1,5g/kg/15min, dále 0,25-0,5g/kg/15min á 4-8 hod do osm 320 (200ml, dále cca 1OOml),bolusově Hypertonický NaCl - CŽK, bolusy , 10% 30-40ml á 2-6h) do Na 155 mmol/ vysazovat postupně Kortikoidy nejsou doporučeny

Prevence komplikací HŽT Od 1. dne hospitalizace – intermitentní pneumatická komprese ( CLOT 1,2,3 ) LWMH nebo heparin – od 2. až 4. dne , imobilní pacienti class IIb,B PE nebo HŽT - antikoagulace X kavální filtr , class IIa,C

Prevence komplikací Glukoza -léčit hyperglykemii nad 8mmol/l i hypoglykemii TT- Antipyretika , fyzikální chlazení , 37.5 st.C EPI - antiepileptika u sek. epi s křečemi i u NCSE - profilace nedoporučena - EEG monitorace ( NCSE )– porucha vědomí kvalit. i kvantitativní neadekvátní ICH

Prevence komplikací Screening dysfagie – ( GUSS test ) – riziko aspirace – bronchopneumonie Screening IM ( troponin + kardiospec. enzymy, EKG ) - kardiální selhání, kardiomyopatie stresová, arytmie , neurogenní edém

Chirurgická –operační možnosti Kraniektomie s odsátím hematomu a event. ošetřením zdroje, event. dekomprese Stereotaktické odsátí – event. + rtPA Zevní komorová drenáž - indikována u hemocefalu nebo u infratentoriálních krvácení, doplňkem průplach komor 2mg rtPA á 8 hod Řešení podkladu či zdroje krvácení

Hemisferální ICH Efekt operační léčby nebyl dosud přesvědčivě prokázán, přesto je tendence k chirurgické evakuaci tam, kde je hematom: velikosti nad 30 ml a méně než 100 ml v blízkosti povrchu mozkového (< 1 cm) dochází k deterioraci stavu (vědomí, topické zhoršení) preferována non elokventní oblast mimo bazální ganglia

Mozečkové ICH Urgentní evakuace mozečkového hematomu indikována v případě neurologické deteriorace při kompresi kmene mozkového nebo/a rozvoji obstrukčního hydrocefalu (třída I; úroveň B). Evakuaci indikujeme při: velikosti nad 3 cm / GCS pod 13 a/nebo kompresi kmene mozkového a/nebo rozvoji obstrukčního hydrocefalu

Chirurgická-2 Indikována nejsou: Infratentoriálně – kmenová krvácení Supratentoriálně – krvácení do mediální oblasti BG ( pallidum ) a thalamu Obecně - čím nižší GCS a mediálnější lokalizace krvácení tím menší přínos operace

ICH atyp. + CTAg CTAg ICH parafalcině sin

ICH atyp. progrese pooperačně

Další možnosti léčby Endovaskulární techniky- ošetření aneurysmat ( coiling ) Neuroradiační – Leksellův gama nůž Kde nelze operačně či endovaskulárně Velké ,hluboko uložené aneurysma zásobované z více arter. zdrojů efekt s časovým odstupem

Kontrolní vyšetření kontrolní CT - při zhoršení ihned - jinak druhý den (12 hod) kontrolní MRI,MRA - odstup několik týdnů kontrolní DSA - cca 3 měsíce

Prevence recidivy Rizikové faktory recidivy: starší věk, lobární lokalizace, množství mikrobleeds na GE MRI, antikoagulace, apolipoprotein E eta2 nebo eta 4 allely Úprava životosprávy : Alkohol pouze 2 drinky za den, kouření stop, drogy, léčba sy spánkové apnoe

Prevence recidivy 2 Hypertenze : nutná redukce TK od vzniku ICH Kontrola TK u všech pacientů s ICH Vhodný dlouhodobý 130/80 Statiny: Není dostatek dat pro doporučení omezení statinů po ICH

Prevence recidivy 3 Statiny (zejména vysoká dávka) by neměly být rutině podávány po ICH – primum non nocere – zejména u pacientů po lobární hemoragii Lze je zvážit u pacientů s postižením velkých i malých tepen s dyslipidémií a vysoce rizikovou kardiální komorbiditou Bez mikrohemoragií (CBS) na MR Bez alkoholismu (i 1 drink denně je KI) S dobře léčenou hypertenzí Nevysazovat v akutní fázi krvácení, ale až po regeneračním období 1-3 měsíců

Prevence recidivy 4 Antikoagulace a antiagregace: Nutno zvážit – jasný důvod , vysoké riziko embolizace Antikoagulace warfarinem po warfar. induk. ICH – není doporučeno Nižší riziko recidivy ICH u NOAK při Fis zatím neprokázáno Po lobárních krvácení nevhodná antikoagulace ( amyloid. angiop. – vysoké riz. krvácení , mikrobleeds) Časování terapie bez jasných doporučení: antiagregaci ANP v monoterapii možno vrátit dle velikosti po několika dnech Po ICH při antikoagulaci – nejméně 4 týdny ne p.o. antikoagulance ( mechanické chlopně)

Rehabilitace Všichni pacienti s ICH mají mít možnost komplexní rehabilitace Časné zahájení rehabilitace Návaznost po dimisi a v domácí péči