M. Köcher, M. Černá, S. Buřval Traumata parenchymových orgánů a pánve, možnosti intervenční radiologie M. Köcher, M. Černá, S. Buřval

Léčba poranění parenchymových orgánů Trend - řešit poranění neoperačně slezina > 50 % játra > 80 % ledviny téměř 100 %

Embolizační technika Selektivní či superselektivní katetrizace krvácející tepny Embolizace – mikrospirály – mikročástice (větší než 250 ) – tkáňové lepidlo – želatinová pěna – nitinolové zátky – stentgraft

Trauma jater Decelerační typ traumatu, přímé trauma lacerace cév malého a středního kalibru AP píštěle lacerace velkých cév

Trauma jater Endovaskulární léčba – indikace – hemodynamicky stabilní nebo infusemi stabilizovaný nemocný nebo nemocný kontraindikovaný k chirurgickému řešení (st. III, IV a V) – aktivní krvácení, AP píštěl, pseudoaneuryzma Vyloučení časné operační intervence, rychlá stabilizace nemocného → zlepšení přežívání Hybridní výkony – packing a embolizace

Trauma jater Endovaskulární léčba – technika, komplikace Superselektivní katetrizace - embolizace distálně a proximálně od léze (trapping) spirálami Selektivní katetrizace - distálně částice či želatinová pěna, proximálně spirály Stentgraft Komplikace - jaterní nekróza, absces, infarkt žlučníku, ischemie žlučových cest

Trauma sleziny Decelerační trauma, tupé poranění břicha Vzhledem k riziku postsplenektomické sepse je preferována snaha o zachování sleziny, nyní tzv. neoperačními metodami (nonoperative management – NOM).

Trauma sleziny Endovaskulární léčba - indikace – hemodynamicky stabilní nebo infusemi stabilizovaný nemocný nebo nemocný kontraindikovaný k chirurgickému řešení – aktivní krvácení, AV píštěl, pseudoaneuryzma (stupeň 4a a 4b) van der Vlies CH JVIR 2010 Pouhá observace vede k selhání až ve 34 % (nejčastější důvod – aktivní krvácení → dvoudobá ruptura). EVL (AE) zvýšila úspěšnost neoperační léčby (NOM) na 97 %. Sclafani SJ Radiology 1991, Sclafani SJ J Trauma 1995, Myers JG J Trauma 2000, Liu PP J Trauma 2004

Trauma sleziny Endovaskulární léčba – technika, komplikace Superselektivní distální embolizace - embolizace proximálně od léze spirálami (jedna či omezené množství krvácejících tepen, vhodná morfologie lienální tepny, hemodynamicky stabilní nemocný) Proximální embolizace - ekvivalent ligace – ↓ tlaku v lienální arterii se zachováním toku přes kolaterály (difusní krvácení, velké množství krvácejících tepen, dočasně stabilizovaný pacient, nevhodná morfologie AL)

Trauma sleziny Endovaskulární léčba – technika, komplikace Vakcinace – po rozsáhlé distální embolizaci nebo proximální embolizaci pro postižení celé sleziny laceracemi (h. infuenzae, pneumococcus, meningococcus) Komplikace – velké 6 – 20 % (krvácení, absces, kontrastní nefropatie) – malé do 50 % (teploty, pleurální výpotek, migrace embolizačních spirál, lokální komplikace v třísle) Haan JM J Trauma 2004, Haan JM J Trauma 2005, Ekeh AP Am J Surg 2005, Dushense JC J Trauma 2008

Trauma ledviny Tupé poranění, penetrující poranění (často iatrogenní – biopsie, drenáže, perkutánní operace) Terminální arterie, bez kolateralizace

Trauma ledviny Endovaskulární léčba - indikace Indikace – hemodynamicky stabilní nebo infusemi stabilizovaný nemocný nebo nemocný kontraindikovaný k chirurgickému řešení – aktivní krvácení, AV píštěl, pseudoaneuryzma Lopera JE Semin Intervent Radiol 2010

Trauma ledviny Endovaskulární léčba – technika, komplikace Poranění kmenové arterie - rekonstrukční technika - stentgraft Pseudoaneurysma, AV píštěl, aktivní krvácení - distální embolizace – spirály, želatinová pěna, částice (terminální arterie) Komplikace – vzácné, infarkt v povodí embolizované arterie

Trauma pánve Retroperitoneální krvácení pro fraktury – arteriální Chirurgicky obtížně řešitelné

Trauma pánve Endovaskulární léčba – indikace Arteriální krvácení

Trauma pánve Endovaskulární léčba – technika, komplikace Arteriální krvácení hemodynamicky stabilní nemocný – superselektivní embolizace distálně a proximálně od léze (trapping) (spirály, nitinolové zátky, SG, želatinová pěna, částice) hemodynamicky nestabilní nemocný – selektivní embolizace AII (spirály, nitinolové zátky, želatinová pěna, částice) Žilní krvácení – selektivní embolizace AII želatinová pěna Komplikace – nekrózy močového měchýře, dělohy, parézy, hyžďové ischemie a klaudikace, impotence

Závěr Neoperační terapie (nonoperative management – NOM) je dnes preferovaná strategie léčby u hemodynamicky stabilních nemocných Observace – u nemocných bez aktivního krvácení nebo cévních poranění EVL – u nemocných s aktivním krvácením nebo cévním poraněním

Závěr ↓ ← → ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ← ↓ ↓ → ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ← Tupé poranění břicha negativní FAST pozitivní ↓ ↓ ↓ klinická suspekce stabilní nestabilní ↓ ↓ ne ano ↓ ↓ ↓ ← potvrzení traumatu CT ↓ ↓ trauma vyžadující laparotomii aktivní krvácení → ↓ ↓ laparotomie ↓ ne ano ↓ ↓ ← observace embolizace hybridní výkon