NEPLODNOST Z HLEDISKA PSYCHOLOGICKÉHO PhDr. Markéta Rokytová

Neplodnost (porucha plodnosti) po roce nechráněného pohlavního styku   15% párů (příčina z 35% u muže, z 35% u ženy, z 25% kombinace; z 5% příčina neodhalena) Snižuje se kvalita oocytů i spermií (civilizační faktory, snaha o početí až ve vysokém věku…)

TERMINOLOGIE Primární neplodnost Sekundární neplodnost Hormonální stimulace – hormonální působení na vaječníky s cílem získání většího počtu folikulů (vajíček) před umělým oplodněním – krátký a dlouhý cyklus Nativní cyklus – cyklus bez stimulace, odebírá se tak jen jedno až dvě vajíčka

In vitro fertilizace (IVF) – oplodnění ve zkumavce (hrazeny 3 cykly, 4 In vitro fertilizace (IVF) – oplodnění ve zkumavce (hrazeny 3 cykly, 4. cyklus při splnění podmínek) Embryotransfer (ET) – zavedení zárodku do dělohy (úspěšnost mezi 30-35%, někdo uvádí až 40%) Kryoembryotransfer (KET)– zavedení embrya, které bylo zamraženo (úspěšnost 15-20% - čísla se hodně liší, někdo uvádí 20-30%) IUI – intrauterinní inseminace, zavedení promytých spermií do dělohy (hrazeno 6x ročně)

Asistovaný hatching (AH) - mikromanipulační technika, narušení obalu embrya (indikováno tehdy, byl-li dřív v nidaci problém nebo u žen nad 35 let) ICSI – Intracytoplasmic Sperm Injection- vpich spermie do vajíčka pomocí jehly a speciálního mikroskopu Mikrochirurgická aspirace spermií z nadvarlete (MESA) - používá se speciální punkční jehla a výkon se provádí pod lupou

Extrakce spermií z varlete (TESE) - extrakce semenotvorných kanálků, v nichž embryolog při preparaci pod mikroskopem hledá spermie Po MESA i TESE vždy ICSI PGD - preimplantační genetická diagnostika – třídennímu zárodku se odeberou 1-2 buňky, ty se vyšetří Embryo-glue – „lepidlo na embrya“ AMH (Anti-Müllerian Hormone) – ovariální zásoba

POJIŠŤOVNA HRADÍ 6x ročně IUI   maximálně 3x IVF, 4. cyklus IVF hradí částečně pacient - záleží na počtu transferovaných embryí (!!!!!DULEŽITÉ!!!!! Cyklem je míněna vlastně hormonální stimulace.) Do 40 let věku 2x lázně – doktoři o tom neinformují

Je-li ženě víc než 40 nebo nemá-li už pojišťovnou nic hrazeno, platí vše sama. Běžně páry doplácejí 5 000 – 15 000 Kč za cyklus hrazený pojišťovnou. Samoplátci hradí za jeden cyklus průměrně 50 000 – 60 000 Kč.  

PRŮBĚH BĚŽNÉ IVF Hormonální stimulace zrání vajíček hlídáno ultrazvukem (jak ve kterém centru) odběr vajíček (ve slabé narkóze) za několik dní ET (bez narkózy), zavádějí se teď max. dvě embrya. Normální kultivace 3 dny, prodloužená kultivace 5 dní. Za 3 týdny gravitest (co mezi tím?)

RIZIKA Hyperstimulační syndrom – v důsledku rozvoje velkého počtu folikulů je v břišní dutině volná tekutina až 23% pacientek - mírná forma (otoky, tlak v břiše…), nutno sledovat laboratorní výsledky, v závažnějších formách životu nebezpečný a nemůže dojít k ET, nutno nejdřív vyléčit a pak KET Závažná forma postihuje do 2% pacientek.

Spontánní potraty u žen nad 40 let Vícečetná těhotenství Mimoděložní těhotenství - v případě poškození vejcovodů - nutné vyšetření vejcovodů

DÁRCOVSKÉ PROGRAMY (PODLE GESTU) Oocyty, spermie, embrya Darované spermie dárce do 40 let, spermie se vždy mrazí min. na půl roku, aby se opakovaným vyšetřením dárce vyloučila HIV pozitivita. Příjemkyně se dozví jen kódové číslo dárce a krevní skupinu (důležitá informace), informace o vzhledu apod. jen na vyžádání, Gest to běžně nedělá.

Darované oocyty zamražené (menší úspěšnost), čerstvé – nutno synchronizovat cyklus dárkyně a příjemkyně. Dárkyně do 35 let, příjemkyně do 47 let (Gest) Darovaná embrya dárkyně do 35 let, příjemkyně do 47 Dárci jsou důkladně vyšetřeni na všechny možné choroby, počet vyšetření se stále zvyšuje.

Nutnost zachování anonymity (žena může přivést dárkyni, ale její vajíčko nedostane, jen ji to posune v pořadníku) – časté dotazy, jestli to nemůže být od sestry, švagrové….. Gest nenabízí dárcovské programy jiným etnikům – málo dárců, hrozí riziko nezachování anonymity

PRÁVNÍ NORMY Asist. reprodukce do 40 let ženy (nikoliv včetně) hrazená pojišťovnou 3 cykly kompletně (základní péče), 4. cyklus po splnění podmínek Náhradní (surrogátní) matka – u nás není povolena, ale ani zakázaná, ve Zlíně to praktikují. Z právního hlediska je matkou pouze ta žena, která dítě porodila.

Každá žena do 40 let má nárok 2x a lázeňský pobyt, pokud jí byla diagnostikovaná neplodnost – gynekologové tuto informaci nedávají Dárcovské programy - smí žádat pouze pár (nemusí být sezdaný), ne žena sama – Viz: „Smí to podepsat bratr?“ O adopci smí žádat i sama žena (pozor, je to teorie)

Etické problémy i pro terapeuta, kam až pomáhat, kde to už vnímáme jako nezdravé techniky, které už jsou „za hranicí“ – každý má tu svoji hranici jinde, i klient i terapeut, je třeba s tím pracovat.  

Motivace pacientek Využít kompletní nabídku Gestu „Chci udělat radost panu doktorovi.“ „Potřebuju mít místo, kde se mohu vyplakat.“ „Zbavte mě psychického bloku.“

Styl práce Často spíš poradenství – role „informovaného laika“ Nácvik relaxací Individuální terapie (krizová intervence, podpůrná terapie)   Systematická individuální terapie velmi limitovaně (Koperníkovský obrat, postojové hodnoty. „Pro co JEŠTĚ zbývá žít?“)

Jednodenní akce (IVF – Intenzivní Víkendové Fórum) Skupinová práce – obtížné plánování Doporučování péče psychiatrické

Témata, která se pravidelně objevují Permanentní selhávání ( „Co je to se mnou?“ „Co dělám špatně?“ – první zkušenost s neúspěchem…) Šok po prvním neúspěchu Velký tlak okolí (Návody „jak na to“, obviňování z kariérizmu...)

Jak o umělém oplodnění mluvit s okolím Jak o umělém oplodnění mluvit s okolím? („život ve lži“ nebo otevřená intimita?) Ambivalence („Chci vůbec dítě?“ „Chci dítě s TÍMTO partnerem?“ „Zvládnu být matkou?“ „Kdyby mi teď někdo řekl, že jsem těhotná, tak se vlastně leknu.“) Dítě jako řešení problému (partnerského, rivality se sestrou, nezájmu rodičů…)

Pochybnosti o vlastním ženství Ztráta sociálních kontaktů Konfrontace s vlastní závistí Partnerské vztahy (rozdílné zvládání krizové situace, zásah do sexuality…)

Odcizování se vlastnímu tělu („nefunguje“, je neustále vystavováno zákrokům, vyšetřením, díky hormonům nárůst hmotnosti…) Život s věčným „až“ Snaha o těhotenství prorůstá do všech vrstev života Traumata z předchozích  potratů

Témata „ženská“ a „mužská“, (ne)přítomnost mužů v terapii Průnik množin témat Témata symetrická (ohrožení ženskosti/mužnosti reálné i sociální) Mužský pohled zprostředkován ženami Andrologové – sdělování diagnózy

PARTNEŘI (aneb „Co přímo v ordinaci často nezazní, ale v léčbě hraje důležitou roli“) Společenský tlak: Kult plodnosti Ve Starém zákoně je neplodnost známkou toho, že se Jahve zlobí: “A Míkal, dcera Saulova, neměla děti až do dne své smrti.“

Plodnost je požehnáním: „Tvá žena bude jak plodná réva uvnitř tvého domu, synové tvoji jak olivové ratolesti kolem tvého stolu.“ Založení rodiny je chápáno jako společenský imperativ (někdy jediná motivace k dítěti) V zemích 3. světa neplodná žena klesá na velmi nízké postavení ve společenském žebříčku (Vácha,M., Konigová, R., Mauer M.: Základy moderní lékařské etiky, Portál 2012)

specifika NEPLODNOSTI PŘI LÉČBĚ PÁRU Aktivní ve snaze změnit situaci - z hlediska času i nároku na trpělivost lékaře velmi náročnými klienty Necítí se fyzicky nemocní – jiný druh vztahu Relativně omezená věková skupina

Hledání viníka jinde - „záchranný kruh“ pro vztah Pacientem je vlastně dvojice - se stejným cílem, stejnými rozhodovacími pravomocemi, ale ne vždy se stejným názorem Čekají od lékaře zázrak, který se často nekoná Těžce nesou střídání odborníků

Neplodnost souvisí s prožitkem (ne)smysluplnosti života jako takového Pocity viny, selhávání, „kazovosti“ – potřeba podpory a bezpečí

Dlouhodobý stres bez aspoň trochu jasných vyhlídek – nemožnost projít truchlením Jiné adaptační mechanismy na zvládání stresových situací mužem a ženou Sex pod „bičem“ termínů ovulace „Opouštění“ kvůli uvolnění cesty k plodnému partnerovi (zjevné x skryté)

50% pacientů neužívá předepsané léky nebo je užívá špatně Pravděpodobnost dodržování léčebného režimu lze zvýšit tím, že lékař výslovně požádá pacienta o názory, obavy, přesvědčení a postoje k léčbě - U IVF PLATÍ JEDNOZNAČNĚ Vyšší spokojenost s léčbou, pokud o ní mohou také rozhodovat (Ptáček, R., Bartůněk, P. a kol.: Etika a komunikace v medicíně, Grada 2011)

Neúspěch nemá dopad na fyzické zdraví, ale velmi negativně ovlivňuje soukromý život PROŽITEK SMYSLUPLNOSTI života - RIZIKO SUICIDÁLNÍHO POKUSU!!! TÉMA VINY “Viník“ mívá pocit, že souhlasit musí, příp. je-li druhým tlačen, staví se na odpor

Darovaná spermie jednodušší lékařsky, nikoliv psychologicky Je-li příčina diagnostikována u muže, stejně všemi procedurami musí projít žena – opět téma viny, příp. nespravedlnosti

S ČÍM SE MOHOU POTKAT LÉKAŘI? Lékař je taky jen člověk Může lékař nesouhlasit s pacientčinými požadavky? Může si dovolit vlastní osobní pocity? Ale jak se jim vyhnout? Ubránit? A je to vůbec pro lékaře zdravé? KOMPOSTOVÁNÍ

„Pomohlo by mi, kdyby doktor za mne rozhodl, že už dost „Pomohlo by mi, kdyby doktor za mne rozhodl, že už dost.“ x „Pan doktor mi hrozně pomohl tím, když řekl, že rozhodnutí je na mně“ Balintovské skupiny

Otázky, náměty do budoucna Jak vybudovat prostor i pro systematickou individuální psychoterapii? Co s tím, má-li neplodnost svoji logiku? Jak přilákat ke spolupráci i muže? Etická hlediska PPP a neplodnost

DĚKUJI ZA POZORNOST