Hodné děti taky berou drogy Marian Koranda Dětské a dorostové detoxikační centrum NMSKB

Drogy & adolescenti 95% všech pacientů závislých na alkoholu a drogách započalo svou drogovou kariéru před 18. rokem života. Zdroj: Dr. Mark Willenbring, Treatment and Recovery Research at the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA)

ESPAD 2011 Pravidelní konzumenti alkoholu: 60% Denní kuřáci: 25,7% Evropská školní studie, 360 škol, 16-letí studenti, N=3913 Celoživotní prevalence Pravidelní konzumenti alkoholu: 60% Denní kuřáci: 25,7% Pravid. uživatelé nelegálních drog: 18,5% Zdroj: Zaostřeno na drogy 2012_1

Závislost a tělesné poškození Zdroj: Nutt D., King LA, Saulsbury W., Blakemore C. Lancet 369 (9566) (03/2007)

Kdo nese vinu? Oproti obecně přijímanému mínění na dospívající nikdo netlačí, aby si „něco dali“ Reflexe stavu společnosti Rys kultury Experimentování s drogami by se u dospívajících nemělo považovat na nenormální nebo závadové chování. Newcomb, M.D., Bentler, P.M. (1990)

Jak vidí svět dospívající Očekávání pozitivních zážitků Skepse vůči sobě a nedůvěra vůči okolí Idealizace světa, přátel a party, zjednodušování, rychlé soudy Sexuální pochybování o sobě Snaha jít proti „hlavnímu proudu“, subkultura Touha objevovat, riskovat, experimentovat, neuváženost jednání

Jak by měl dospělý vnímat adolescenta (dospívajícího, „puberťáka“) Bouřit se a kritizovat je normální Riskování a provokování je normální Být mezi vrstevníky a akceptovat pravidla party je normální Nemít ujasněné životní cíle je normální

Věk – nehomogenní skupina Děti do 14 let Mladší adolescenti (15 - 16 let) Starší adolescenti (16 - 18 let)

Dětský věk + mladší adolescenti do 15 (16) let věku Pseudodospělost (parentifikace) Závislost na rodičích je vhodná Problém separace není podstatný Obvykle vážný problém rodiny

Starší adolescenti (16 - 18 let) Drogová závislost vázána na problém separace – opuštění domova, rodičů vs. obavy z „vypuštění“ dítěte → drogy jako sabotování dospělosti („ukážu jim, že mě neuhlídají…“) V terapii nutno hledat příčiny zábran separace Fischman et all. (1982), Kaufmann (1979).

Dospívání a vnímání světa – stav přirozený svou abnormalitou* *Broža, J., 2003 Negativní a pozitivní zprávy o dětech do 18 let. Informace o drogách a „informace“ o drogách. 3 základní rozpory

Základní rozpory adolescence ve zralosti – duševní zralost zaostává za zralostí fyzickou v očekávání – touhy a přání často neuskutečnitelné v reálném světě mezigenerační – rozdílné názory vlastní a dospělých (rodičů a prarodičů, učitelů…)

Základní typologie dysfunkčních rodin 1. Nadměrná výchova s přehnanou péčí 2. Perfekcionalistická výchova 3. Výchova v nesprávném prostředí 4. Výchova v nedostatečně stimulujícím rodinném prostředí

Závislost jako nemoc celé rodiny Model rodinné nemoci – popírání, umožňování, kodependence, odpoutání Závislost podvědomí v rodině - problémy paradoxně rodinu spojují Rotgers, F. et all., 1999

Mozek a adolescence Propojení mezi frontálními laloky a ostatními částmi mozku se dokončují až v dospělosti. Důsledky: Porucha „brzdy“ Vyšší zranitelnost mozku Porucha odměňování Vyšší agresivita Poruchy jednání, emocí

Rozdíly v přístupu a léčbě dospělých X adolescentů Motivace k léčbě Dobrovolnost léčby Závislost Životní cíle Kritičnost, externalizace problémů Rodina Sociální péče, škola, judikatura, policie

Specifické přístupy Vytvoření přátelského a vstřícného prostředí - vyváženost Poskytování péče úměrné věku – umožnit dozrát Využívání idealizace terapeuta (cave!) Skupinová a individuální motivační terapie, rodinná terapie – vždy dynamická terapie

Přístup tzv. „minimalizace rizika“ Nejedná se o souhlas s braním drog, ale o umění vybudovat „záchrannou síť “. „Prostě řekni NE!“ nestačí Bouřit se je normální Riskování a provokování je normální Být mezi vrstevníky a akceptovat pravidla party je normální

Nejčastější komorbidita 1) poruchy chování a emocí – nejčastěji ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder ) 2) poruchy osobnosti 3) afektivní a anxiózní poruchy, PTSD 4) infekční nemoci 5) psychotické poruchy 6) sebepoškozování, hráčství 7) stomatologické, ortopedické aj.

Poruchy chování a emocí Hyperkinetické poruchy (F90.x) Poruchy chování (F91.x) Smíšené poruchy chování a emocí (F92) Deficit v oblasti funkcí kognitivních percepčně motorických regulace afektů a emocí sociálního přizpůsobení

Hyperkinetické poruchy F90 Deficit v oblasti funkcí: (různé projevy v různém věku) kognitivních (pozornost, exekutivní funkce, porucha motivace, představivosti, pracovní paměti…) percepčně motorických (hyperaktivita, neobratnost, špatná vizuomotorická koordinace) regulace afektů a emotivity (dysforie, labilita, iritabilita, impulzivita) sociálního přizpůsobení (jsou „odmítání všude“, neschopnost empatie, altruismu, snížená tolerance stresu) Rizikový faktor sociální maladaptace Často ústí v poruchy osobnosti dospělých

ADHD syndrom - rizika Zdroj: www.research.aboutkidshealth.ca

Poruchy chování (F91) - Agrese a narušená socializace - dezinhibovaná příchylnost v dětství (F94.2) - disociální porucha osobnosti (F60.2) Nesocializovaná porucha chování (prognosticky horší) Socializovaná porucha chování Porucha chování ve vztahu k rodině Zdroj: Gregory Besjes and Ruben van Gaalen, CBS, Nizozemí

Emotivita narušené projevy emocí a jejich (ne)zvládání

Disharmonický vývoj osobnosti Je možno hovořit o osobnosti u dítěte? Genetické faktory Kultura a společnost jako otisk Zkušenosti z dětství a jejich vliv Vývojové úkoly 1. odpoutání od rodičů 2. stabilizovaná sexuální identita 3. schopnost navázat trvalejší vztah 4. uplatnění v práci (přípravě na ni) 5. hodnotová orientace vůči sobě i ostatním

Disociální porucha osobnosti F60.2 (ICD10), 301.7(DSM IV) 16-20%, 8-11% (poměr 3-4:1) nedbá na práva jiných lidí, odmítá je chudá emocionalita slabá až nulová reakce na trest nízká tolerance frustrace nízký práh pro agresivitu tendence racionalizovat své jednání

Fakt nevím, synku, kde jsme s mámou udělali chybu... Ale já jsem tady, táto...!

Systém protidrogové péče pro děti a adolescenty Strategie prevence Snižování nabídky Snižování poptávky Prevence primární Prevence v rodině („starej se, ale nepečuj příliš“) Zastrašování, citové apely, prostá informace Peer programy, alternativy, snižování N + P Prevence sekundární Prevence terciární

Primární prevence 1. Drogová politika státu (snížení poptávky, omezení nabídky) 2. „Drug awareness“ - drogové uvědomění (podobá se právnímu nebo ekologickému vědomí. Tzv. KAB model (Knowledge, Attitudes, Behaviour – znalosti, postoje chování) 3. Denormalizace (vytvoření takového sociálního klimatu, dle kterého šíření ani užívání drog není normou) 4. Morální aspekty (neredukovat užívání drog na problém zdravotní, podpora morálních aspektů ve společenství - odpovědnost, sebeúcta, odvaha čelit problémům) 5. Pozitivní alternativy, vzory 6. „Neobviňování obětí“ a problém pozitivní diskriminace (nevyvrhovat závislé na okraj společnosti, ale též neheroizovat).

VČASNÁ INTERVENCE Rozpoznání problému Signály Běžná lékařská ordinace Škola, pracoviště Linky důvěry, krizová centra... Signály - Nález „předmětů“, parafernálií, láhví, léků... - Noví přátelé, většinou starší či problémoví; krádeže - Zhoršení prospěchu ve škole, absence, ztráta zálib - Změny v chování, lhavost, spavost, předrážděnost - Zastávání se drog, pseudofilozofování Volně dle: Nešpor,K.,Csémy,L. – Léčba a prevence závislostí, 1996

SPECIALIZOVANÁ PÉČE 1 Kam s ním? A zda-li vůbec? Pedopsychiatři výhody, nevýhody Pedopsychiatři AT ordinace Psychologové, PPP, výchovní poradci Školská zařízení, SVP a diagnostické ústavy K-centra, stacionáře Detoxikační centra a DaDDC

SPECIALIZOVANÁ PÉČE 2 Psychiatrické kliniky Psychiatrické léčebny Dětské psychiatrické léčebny do 18 let Psychiatrické léčebny pro děti od 15 a dospělé Terapeutické komunity v dikci MŠMT TK pro děti a mládež do 18 let TK pro dospělé a mládež od 15 (16) let TK v zahraničí Chráněná bydlení, doléčování

Dětské a dorostové detoxikační centrum - Od r. 2004 v Nemocnici Pod Petřínem (NMSKB) - První specializované zařízení pro děti a mládež v ČR DaDDC

Struktura DaDDC Ambulantní část - psychiatrická ordinace - pediatrická ordinace - psychologická ordinace - sociální poradna Lůžková část - 12+2 lůžka - pobyt ø12 dní - event. ultrakrátký detox. pobyt - cca. 300 pacientů/rok

Průběh léčby 1. fáze – zdravotnická 2. fáze – terapeutická 3. fáze – resocializační Týmová práce

1. fáze péče - zdravotní Psychiatrické vyšetření Pediatrické vyšetření precizní anamnéza toxikologické vyšetření diagnóza, df. diagnóza, medikace kontrakt s pacientem a rodiči Pediatrické vyšetření cílené vyšetření pediatrická diagnóza, medikace Zahájení léčby – diferencovaná péče matching

2. fáze péče - terapeutická Motivační terapie skupinové terapie individuální terapie ostatní terapie Psychologické vyšetření psychodiagnostika, profil osobnosti, IQ testy Volnočasové strukturované aktivity významný potenciál v léčbě

3. fáze péče - resocializační Zajištění kontaktů s rodinou se sociální sférou s orgány represe Spolupráce při zajištění navazující péče Činnost sociální poradny pomoc s doklady, doprovody apod.

Podmínka péče o drogově závislé Počítat s relapsy!!!

Podmínky péče o adolescenty Otevřený a férový přístup Zajištění kvalitní zdravotní, terapeutické a sociální péče Zajištění kontaktu a práce s rodinou Zajištění vzdělání, kontaktu se školou Umožnit fyzické i duševní aktivity, preferovat volnočasové a zážitkové Počítat s relapsy

LŮŽKOVÁ ČÁST DaDDC 2004 2008 2015 OPI AMP THC comb. BUP ALC

Specifická rizika abúzu OPL u dětí a adolescentů zaostávání v psychosociálním vývoji vyšší riziko vzniku závislosti vyšší riziko nebezpečného jednání vyšší riziko těžké otravy vyšší riziko dekompenzace psychiky vyšší riziko smrti (otravy, úrazy, sui) problematická substituční léčba specifické rodinné a školní problémy

VÝVOJ CÍLOVÉ POPULACE Tendence ke snižování věku pacientů. Častější intravenózní aplikace drog. Zvyšování počtu závislých pacientů. Stoupající trend v počtu uživatelů AMP, THC a kombinací drog. Pokles v užívání OPI. Téměř u 100% pacientů + tabák a THC. Časté duální diagnózy (F9xx,F4xx…). Nárůst pacientů s pozitivitou IHC (18-22%)

Děkuji za pozornost! Dětské a dorostové detoxikační centrum Prim. MUDr. Marian Koranda NMSKB Vlašská 36, Praha 1 koranda@nmskb.cz

Zásady správné protidrogové výchovy v rodině Čas Respekt Kontakty Dialog Pravidla

Zásady správné protidrogové výchovy v rodině 1 - ČAS Udělejte si na vaše dítě čas.

Zásady správné protidrogové výchovy v rodině 2 - RESPEKT Zmiňte se o nutnosti vyhýbat se potenciálně nebezpečným situacím a o tom, že očekáváte od dítěte respekt k jeho vlastnímu tělu, k vlastnímu zdraví. Zřetelně se vyjádřete o tom, že užívání drog považujete za nepřípustné poškozování zdraví. Dávejte dítěti najevo, že mu věříte, že se nechce stát otrokem drogy … - - - . . . či alkoholu.

Zásady správné protidrogové výchovy v rodině 3 - KONTAKTY Snažte se zmapovat sociální kontakty dítěte, znejte bydliště jeho přátel. Buďte pozorní k tématům, která vedou o drogách a alkoholu. Foto: www.graffittistudio.com

Zásady správné protidrogové výchovy v rodině 4 - DIALOG Podporujte sebeúctu, naučte se chválit, naslouchat, odměňovat dobré chování. Veďte otevřený dialog.

Zásady správné protidrogové výchovy v rodině 5 - PRAVIDLA Stanovte společně s dítětem jasná pravidla chování všech členů rodiny v domácnosti. Dejte dětem zřetelně najevo, že jsou součástí rodiny, že si vážíte jejich názorů i jich samotných, a že je máte rádi. Dávejte najevo projevy lásky k dítěti – nejen slovy, ale i obejmutím, pohlazením, položením ruky na rameno, pusou na uvítanou apod.

Signály, že dítě bere drogy, kouří či pije alkohol (1. část) Nález „předmětů“ Noví přátelé Zhoršení prospěchu Obtížné zvládání situace v přechodové době Změny v chování Zastávání se drog

Signály, že dítě bere drogy, kouří či pije alkohol (2. část) - Tělesné známky - Psychické změny Zdroj: http://itlookedbetterinthead.tumblr.com/

Co dělat při podezření, že dítě bere drogy ! Především nepropadejte panice, nekřičte, uklidněte se a až poté: 1) Shromážděte důkazy 2) Svolejte rodinnou radu 3) Zůstaňte pevní 4) Udělejte test na drogy 5) Vzdělávejte se o účincích ….a příznacích braní drog

Máte potvrzeno, že vaše dítě bere drogy – co tedy dál? I. 3xU – Uklidnit! Uklidnit! Uklidnit! Proberte situaci nejprve s partnerem, ujasněte si svá stanoviska a své pozice. Připomeňte si, že nejste viníci situace. Zřetelně se vyjádřete o tom, že užívání drog považujete za nepřípustné poškozování zdraví. Dejte najevo, že dítěti věříte, že se nechce stát otrokem drogy či alkoholu. Snažte se naslouchat, vést otevřený dialog, především neukončit vzájemnou komunikaci. Ujistěte dítě, že o něj stojíte, i když nyní udělalo neuvážené chyby.

Máte potvrzeno, že vaše dítě bere drogy – co tedy dál? II. Snažte se stanovovat realistické cíle, postupovat v dílčích krocích. Stanovte společně s dítětem jasná pravidla chování všech členů rodiny v domácnosti. Dítě nesmí mít pocit, že jsou mu pravidla násilně vnucena, musí vnímat kompromisní řešení. Neváhejte pravidla formulovat v písemné podobě. Zvažte udělení imunity - vymazání předchozích lží bez následků s tím, že v budoucnu své chování změní. Pokud vám dítě řekne pravdu, která pro něj může být velice obtížně sdělitelná, ujistěte ho, že jste hrdí na skutečnost, že dokázalo pravdu říci.

Máte potvrzeno, že vaše dítě bere drogy – co tedy dál? III. Vysvětlete dítěti, že jeho užívání drog či alkoholu má negativní dopad na celou rodinu. Dejte však dětem zřetelně najevo, že jsou součástí rodiny a že si jich vážíte a máte je rádi. Dítě by mělo poznat, že je pro něj výhodnější spolupracovat a chovat se vstřícně, nebrat drogy. Znovu si opakujte, že sice nejste přímo na vině, ale vaše zkušenosti a kvalita rodinného života jsou klíčem k řešení situace. Nestyďte se za skutečnost, že vaše dítě bere drogy a kontaktujte odborníky. Situace se může lehce vymknout kontrole, je však poměrně často řešitelná, zvláště pokud není ještě vytvořena závislost na drogách.

Nezavírejte oči před problémy! Zdroj: www.softchalk.com

Děkuji za pozornost! Dětské a dorostové detoxikační centrum Prim. MUDr. Marian Koranda NMSKB Vlašská 36, Praha 1 koranda@nmskb.cz