Chirurgie jater a žlučníku 3.Chirurgická klinika 1. LF UK Optimalizováno pro MS Powerpoint Prohlížeč je možné zdarma stáhnout.zdarma stáhnout.

Chirurgická anatomie Topografie 1 - lobus hepatis sinister 2 - lig. falciforme hepatis 3 - vesica fellea 4 - lobus hepatis dexter. 1 - lig. falciforme hepatis 2 - lig. teres hepatis 3 - lobus quadratus 4 - ductus hepaticus dexter 5 - ductus hepaticus sinister 6 - ramus sinister a. hepaticae propriae 7 - lobus hepatis sinister 8 - lig. triangulare sinistrum 9 - processus papillaris 10 - processus caudatus 11 - a. hepatica propria 12 - lobus caudatus 13 - v. portae 14 - v. cava inferior 15 - ductus hepaticus communis 16 - ramus dexter a.hepaticae propriae 17 - ductus cysticus 18 - lobus hepatis dexter 19 - vesica fellea.

Cévní zásobení jater 1 - ramus sinister a. hepaticae propriae 2 - ramus dexter a. hepaticae propriae 3 - a. et v. gastrica sinistra 4 - ventriculus 5 - truncus coeliacus 6 - a. lienalis 7 - aorta abdominalis 8 - a. hepatica communis 9 - v. lienalis 10 - v. mesenterica inferior 11 - pancreas 12 - a. et v. mesenterica superior 13 - duodenum 14 - a. et v. gastro- duodenalis 15 - ductus choledochus 16 - v. portae 17 - a. hepatica propria 18 - v. cava inferior 19 - a. gastrica dextra 20 - a. et v. cystica 21 - lobus hepatis dexter 22 - vesica fellea. Variabilita tepenného řečiště (až 10% anomálií) Větvení tepen sleduje žlučovody Větve pro segmenty jsou konečnými tepnami Do jater přitéká 1500ml krve za minutu. 25% cestou a.hepatica. 75% v.portae

Jaterní segmenty Žilní systém o Portální (v.portae) o Jaterní (v.hepatica dx., sin., med.) 8 jaterních segmentů o Levý lalok (I.-IV.) o Pravý lalok (V.-VIII.) Linea principalis (Rex-Cantlieho čára)

Ikterus Prehepatální Hepatální Posthepatální  Hemolytický  zvýšený celkový a nekonjugovaný bilirubin, normální ALP,ALT,AST  Hepatocelulární  zvýšený celkový bilirubin, konjugovaný i nekonjugovaný, normální ALP, zvýšené ALT, AST  Obstrukční  zvýšený celkový bilirubin, konjugovaný, zvýšená ALP, mohou být mírně zvýšené ALT, AST  Intrahepatální  Extrahepatální

Ikterus - vyšetření Anamnéza o bolesti o barva moče a stolice o teploty o předchozí operace o konzumace alkoholu Objektivní vyšetření o zbarvení kůže a sklér o místní nález na břiše o projevy chronického poškození jater Laboratorní vyšetření o bilirubin o alkalická fosfatáza o aminotransferázy ALT, AST o KO + hemokoagulační vyšetření (INR, PTT) o Urea + kreatinin + (elektrolyty o albumin

Ikterus – zobrazovací metody Sonografie CT MRI ERCP PTC

Portální hypertenze prehepatální blok (10%) o Kongenitální striktury o Trombózy o Nádory intrahepatální blok (80%) o Jaterní cirhóza o Ložisková onemocnění jater o Parazitární onemocnění o Kongenitální fibróza posthepatální blok o Buddův-Chiariho syndrom o Prorůstající HCC, Grawitz o Kontriktivní perikarditis Dyspepsie Nechutenství Nauzea Nadýmání Obstipace Slabost Únavnost Hepatomegalie, splenomegalie, ascites Projevy porušené metabolické a detoxikační funkce jater o Hyperazotémie, hypoalbuminémie, porucha koagulace USG CT FS Měření portálního tlaku o SPG o Tlak v zaklínění o Tlak přímo ve v.portae Laboratorní vyšetření o jaterní enzymy o elektroforéza bílkovin o hodnota amoniaku v krvi o hemokoagulační testy o krevní obraz

Léčení komplikací Krvácení z jícnových varixů Náhradní roztoky, krev Zavedení Sengstakenovy- Blakemorovy nebo Lintonovy sondy Somatostatin v kontinuální infuzi Endoskopická sklerotizace varixů Transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS) Přerušení azygoportálního kolaterálního oběhu

Poranění jater Podle mechanizmu úrazu o Tupá (zavřená) o Penetrující (bodná, střelná) Klasifikace závažnosti poranění (Moor) o I. stupeň povrchové trhliny, kontuze o II. stupeň větší trhliny málo krvácející o III. stupeň krvácející trhliny a penetrace o IV. stupeň odtržení části laloku, centrální a hilové ruptury o V. stupeň poranění v.cava inferior a v portae I. stupeň povrchové trhliny, kontuzeIII. stupeň krvácející trhliny a penetraceIV. stupeň odtržení části laloku, centrální a hilové ruptury

Příznaky poranění jater Hemoperitoneum a hemoragický šok Bolesti o Příznaky sdružených poranění někdy dominují

Vyšetření Krevní obraz CT USG U nestabilního (šokovaného) zraněného při podezření na nitrobřišní poranění je indikována neodkladná laparotomie.

Algoritmus ošetření

Jaterní cysty Vrozené (kongenitální) o parenchymové o duktální Získané o posttraumatické o zánětlivé parazitární retenční o nádorové Unilokulární Multilokulární (polycystóza)

Jaterní cysty - vyšetření CT USG o USG punkce + cytologie + bakteriologie NMR Pouze 8% neparazitárních cyst je symptomatických

Jaterní cysty - terapie Enukleace Marsupializace Exstirpace Resekce jater 25% parenchymových cyst komunikuje se žlučovody Roux Y

Absces jater Pyogenní o Cholangoitis (33%) o V.portae (22%) o A.hepatica (13%) o Per continuitatem (trauma) o Etiologie neznámá (20%) Parazitární (amébový) Příznaky o Teplota, třesavky o Tlak v pravém hypochondriu o Žloutenka, známky sepse o sekundárně fluidothorax Vyšetření o laboratorní (Leuko, CRP) o USG o CT o punkce Terapie o ATB o drenáž pod kontrolou USG nebo CT

Benigní tumory jater Hemangiom (1-20%) Hepatocelulární adenom (12%) Fokální nodulární hyperplázie (1-2%) Hamartóm 10% adenomů malignizuje

Maligní tumory jater Primární (10%) o Hepatocelulární ca o Cholangiocelulární ca o Hepato-cholangiocelulární Sekundární (90%) 60-70% primárních nádorů vzniká na podkladě cirhózy Asi u 5% pacientů s CI se vyvine karcinom Radikální operace je možná asi u 40% pacientů Po resekci přežije 1 rok 78% pacientů 5 let 46% pacientů

Hepatocelulární karcinom Klinický obraz o Únavnost slabost o Úbytek hmotnosti o Anemie, otoky,ikterus o Bolesti v pravém podžebří o Příznaky jaterní insuficience difuzní postižení (infiltrace většiny jaterního parenchymu) jeden nebo více nádorových uzlů (nodulární forma)

Vyšetření Ultrasonografie spirální CT NMR (laparoskopie) Laboratorní vyšetření Markery o alfa-fetoprotein (AFP) o PIVKA (Protein Induced by Vitamin K Absence )

Hodnocení funkčního stavu jater Childova klasifikace Body 123 Ascitesnepřítomenmírnývýrazný Encefalopatienepřítomna1 – Bilirubin (μmol/l)<3434 – 51>51 Albumin (g/l)>3528 – 35<28 INR<1,71,7 – 2,3>2,3 Child A : 5 – 6 bodů Child B : 7 – 9 bodů Child C : 10 – 15 bodů

Terapie TAE (transcatheter arterialembolisation – Yamada) PVE (portal vein embolisation) HAI (hepatic artery infusion) o Neoadjuvantní o Adjuvantní o Paliativní PVI (portal vein infusion) Chemoembolizace a.hepatica / v.portae Dearterializace Instilace alkoholu Resekce jater o Lobektomie o Segmentektomie, bisegmentektomie, trisegmentektomie o Hemiehaptektomie o Neanatomické resekce

Sekundární nádory jater Vznikají metastazováním o orgánů dutiny břišní (karcinomů tlustého střeva a konečníku - nejčastěji, žaludku, slinivky břišní,žlučníku a žlučovodu, karcinoidů tenkého střeva) o orgánů retroperitonea (karcinomu ledviny a nadledviny) o orgánů stěny a dutiny hrudní (karcinomu průdušek, mléčné žlázy) o orgánů krční oblasti (karcinomu štítné žlázy) o kůže a oka (melanomu)  Synchronní (15%)  Metachronní

Sekundární nádory jater 90% malignit jater U každého TŘETÍHO onkologického pacienta 10 9 buněk – 1cm 3 o 1% buněk je schopno metastazovat o 0,1% buněk v oběhu přežije U 25% metastáz kolorektálního ca je možná resekce. 25% pacientů pak přežije 5 let. Resekce Neresekční metody o TAE, PVE, HAI, PVI o Kryoablace o Radiofrekvenční ablace o Alkoholizace Terapie