INTERNÍ KLINIKA FAKULTNÍ NEMOCNICE V MOTOLE UNIVERZITA KARLOVA 2. LF CHOLELITIÁZA A JEJÍ KOMPLIKACE Doc. MUDr. Keil Radan, Ph.D.

Cholelithiasa - definice  Cholecystolithiasa - př í tomnost žlučových konkrementů ve žlučn í ku  Choledocholithiasa - př í tomnost žlučových konkrementů ve žlučových cest á ch

Incidence  ženy postiženy 2-3x častěji než muži  vzestup prevalence po 50 roce věku  př í buzn í v prvn í ho stupně maj í vy šší riziko vzniku ve srovn á n í s ostatn í populac í

Česk á republika  Vysok á incidence cholelithiasy %  Čast á př í čina morbidity

Druhy konkrementů  Cholesterolov é konkrementy - tvořeny přev á žně cholesterolem a kalciovými solemi % v š ech konkrementů  Čern é pigmentov é konkrementy - tvořeny kalcium bilirubin á tem /cirrhosa, hemolytick é anemie/  Hněd é pigmentov é konkrementy - tvořeny nekonjugovaným bilirubinem, cholesterolem a proteiny /infekce ŽS/

Patogeneze vzniku konkrementů  Vznik hypersaturovan é žluči  Nukleace  Růst konkrementů

Vznik hypersaturovan é žluči  Cholesterol - ve vodě nerozpustný - mus í být udržov á n ve formě micel, či fosfolipidových vesikul /nestabiln í /  Micely - tvořeny cholesterolem, žlučovými kyselinami a fosfolipidy  Poru š en í poměru cholesterol: fofolipidy : žlučov é kyseliny vede ke vzniku hypersaturovan é žluči

Nukleace  N á růst pronukleačn í ch faktorů - hypersekrece mucinu  Zvý š en á hodnota kalcia v žluči  Sn í žen í antinukleačn í ch faktorů - apolipoproteinu A-I,A-II

Růst konkrementů  Z á kladn í podm í nka - zpomalen í odtoku žluči  Hypomotilita žlučn í ku - vět š inou důsledek zhor š en í neuroregulace vyprazdňov á n í, zhor š en á odpověď na stimulaci cholecystokininem

Rizikov é faktory vzniku cholesterolových konkrementů  Věk /cholesterol +, žlučov é kyseliny -/  Žensk é pohlav í /cholesterol +/  Obesita /cholesterol +/  Zhubnut í /cholesterol+,hypomotilita žlučn í ku/  Těhotenstv í /dtto/  L é ky  Genetick á predispozice /cholesterol +/  Choroby term ilea, hyperlipoproteinemie IIb,IV

Staging choleliti á zy  Stadium asymptomatick é /60- 80%/  Stadium symptomatick é bez komplikac í  Stadium symptomatick é s komplikacemi

Asymptomatick é konkrementy zůst á vaj í vět š inou asymptomatick é nad á le /1% konverse ročně/

Stadium symptomatick é  30% nemocných m á komplikace/během 20 let/  u 3% nemocných vznik á cholecystitida /během jednoho roku

Symptomatick á cholelithiasa  Bili á rn í kolika - bolest s v í cef á zovým průběhem - trv á 30 min až několik hodin  Provokuj í c í moment - dietn í chyba,tělesn á n á maha.  Princip - zakl í něn í konkrementu v krčku žlučn í ku - spazmus hladk é svaloviny

Symptomatick á choleliti á za  Bolesti typu bili á rn í koliky  pokud bolest netrv á d é le jak hodinu průběh vět š inou bez komplikac í  pokud bolest trv á d é le jak 5 hodin - možnost vzniku cholecystitidy.

Fyzik á ln í n á lez při cholecystitidě  Palpačn í citlivost v prav é m podžebř í při n á dechu - Murphyho př í znak  Břicho je vzedmut é, mohou být subfebrilie

Laboratorn í n á lez  Obvykle norm á ln í  Mohou být zvý š eny : ALP,GMT, event velmi m í rně ALT, AST, bilirubin, m í rn á leukocytosa /do 12 OOO/  Leukocytosa a v í ce - susp cholecystitis, nutno vyloučit cholangoitidu  Elevace ALT,AST, bilirubinu - susp choledocholithiasa  +febrilie+leukocytosa - susp cholangoitida

Zobrazovac í metody  Nativn í rtg břicha /mal á výtěžnost/  Ultrasonografie  Magnetick á resonance  Endoskopick á retrogr á dn í cholangiopankreatografie /ERCP/

Ultrasonografie  Senzitivita %  Specificita %

Nukle á rn í magnetick á resonance Neinvazivn í diagnostick á metoda kter á v budoucnu bude hr á t výrazněj ší roli v diagnostice. V současn é době je probl é mem jej í dosažitelnost

Endoskopick á retrogr á dn í cholangiopankreatografie  Diagnostika a therapie konkrementů choledochu  Indikov á na v př í padě podezřen í na choledocholithiasu

Diferenci á ln í diagnosa  Pravostrann á ren á ln í kolika  Duoden á ln í a peptick é vředy  Akutn í pankreatitida  Chronick á pankreatitida  Appendicitida  Akutn í IM /spodn í stěna!!/  Pravostrann á bronchopneumonie  Refluxn í esofagitida

Therapie C í lem je l é čba obt í ž í prevence komplikac í co nejniž ší morbidita

Konservativn í therapie  Expektace  Dissolučn í therapie

Expektace  % pacientů s lithiasou  výjimku tvoř í porcel á nový žlučn í k - indikov á na cholecystektomie

Dissolučn í therapie /žluč. kys./ /použ í v á se pouze výjimečně/  Indikace:symptomatičt í nemocn í bez komplikac í  Funkčn í žlučn í k  Radiolucentn í konkrementy s densitou niž ší jak 100 HU na CT  Průměr konkrementů do 10 mm  Efektivita %

Chirurgick á therapie cholelithiasy – hlavn í therapie onemocněn í  Laparoskopick á cholecystektomie  Klasick á cholecystektomie

Indikace cholecystektomie  Symptomatick á cholelithiasa  Komplikovan á cholelithiasa /cholecystitida,choledocholithiasa, perforace žlučn í ku/  Porcel á nový žlučn í k,adenomyomatosa žlučn í ku apod.

Laparoskopick á cholecystektomie – relativn í kontraindikace  Stavy po předchoz í ch bři š n í ch operac í ch  Bili á rn í peritonitida,těžk á chronick á cholecystitida s perichlecystitidou  Cirrhosa jatern í s port á ln í hypertens í  Choledocholithiasa,bili á rn í pankreatitida/nutno nejprve prov é st ERCP/  Akutn í cholecystitida star ší jak 3 dny

Laparoskopick á cholecystektomie - absolutn í kontraindikace  Tumor žlučn í ku  Celkově těžký stav s nemožnost í celkov é anestezie

Z á věr: co je nutno prov é st  Pečlivě rozebrat obt í že s nemocným  Stanovit diagnosu na z á kladě USG  Vyloučit jin á onemocněn í s podobnou symptomatologi í  Prov é st staging onemocněn í  Indikovat dle stagingu terapeutický postup

DĚKUJI ZA POZORNOST