Dopplerovská ultrasonografie končetinových tepen Lucie Křikavová Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno

Dopplerovská ultrasonografie neinvazivní, snadno dostupná metoda ke zjištění stupně a charakteru postižení periferních tepen horních a dolních končetin rychlá diagnostika akutních změn sledování pacientů po perkutánních i chirurgických intervencích

Anatomie

Anatomie

Technika vyšetření volba sondy podélná i příčná rovina barevné dopplerovské zobrazení, při vhodném nastavení rychlostní škály výskyt aliasingu v oblastech s narušenými toky duplexní ultrasonografie (B mod + spektrální záznam), kvantifikace rychlostí krevního toku a průtoků

Cíl vyšetření detekce a lokalizace postižení stanovení charakteru a rozsahu plátů určení hemodynamické závažnosti stenózy detekce uzávěru a stanovení jeho délky

Normální nález trifázická vysokoodporová křivka maximální systolické rychlosti (PSV – peak systolic velocity) – AFC 110 cm/s – a. poplitea 70 cm/s – prox. a. subclavia 110 cm/s – a. axillaris 85 cm/s

Normální nález

v klidupo námaze

Patologie Choroba periferních tepen (PAD – peripheral arterial disease), obliterující arterioskleróza, ischemická choroba dolních končetin Akutní tepenný uzávěr (embolie x trombóza) Arteriitidy Cystická degenerace adventicie Kompresivní syndromy Trauma, iatrogenní postižení Aneuryzmata, pseudoaneuryzmata, A-V zkraty

Ischemická choroba DKK zúžení či okluze tepen při ateroskleróze ischemická bolest (claudicatio intermittens, klidová bolest) atrofie tkání jako chronický následek špatného prokrvení (svalů, kůže), ulcerace, gangréna rizikové faktory: kouření, DM, hyperlipidemie, věk, genetika diabetická angiopatie – podíl ischemie, periferní neuropatie a poruchy mikrocirkulace

Aterosklerotické pláty predilekce v místech větvení a zakřivení tepen zesilují stěnu tepny v úrovni intimy a medie homogenní x heterogenní pláty (an- či hypoechogenní okrsky krvácení do plátu) povrch plátů hladký, nepravidelný či ulcerovaný rozsah plátu cirkulární, semicirkulární, fokální kalcifikace

Aterosklerotické pláty

Stenózy kvantifikace stenóz – poměr maximálních systolických rychlostí – PSVR (peak systolic velocity ratio) PSVR: větší než 2 stenóza nad 50% větší než 4 stenóza nad 75% větší než 7 stenóza nad 90%

Stenózy PSVR: 188/84,9 = 2,21

Stenózy a okluze nad místem těsné stenózy či okluze monofázický tok s poklesem amplitudy v místě stenózy nárůst maximální systolické rychlosti, těsně za ní v okolí stenotického jetu narušený turbulentní tok – rozšíření spektra na obě strany

Stenózy a okluze pod uzávěrem či těsnou stenózou zpomalený, často nízkoodporový tok distálně od krátké stenózy lze najít normální trifázickou křivku – její přítomnost nevylučuje možnost stenotického postižení proximálně

Akutní tepenný uzávěr Embolie % akutních ischémií, většinou z levého srdce, náhlý dramatický začátek Trombóza – většinou nasedá na preexistující aterosklerotický plát, méně závažný průběh příznaky: bolest bledost ztráta pulzu parestézie paralýza prostrace (sklon ke kolapsu)

Tepenný uzávěr

Vaskulitidy zánětlivé až nekrotické postižení cévní stěny s její proliferací a následnými projevy ischémie Thrombangiitis obliterans - Buergerova choroba - segmentární zánětlivé postižení tepen bérce nebo předloktí Takayasuova arteriitis - beztepová nemoc - postihuje oblouk aorty a z něj odstupující velké větve

Vaskulitidy koncentrické, hladké, dlouhé, hypoechogení ztluštění stěny tepny, bez kalcifikací

Cystická degenerace adventicie cystické útvary, s kolekcemi želatinozního materiálu, nejčastěji na a. poplitea, může dojít ke stenotizaci či uzávěru lumen s projevy ischémie

Kompresivní syndromy Útlak cévních struktur s projevy námahové ischémie Chronická traumatizace stěny může vést ke vzniku stenózy Thoracic outlet syndrome Popliteal entrapment syndrome

Postižení tepen horních končetin proximální postižení – arterioskleróza, arteriitidy, aneuryzmata, fibromuskulární dysplázie, TOS distální postižení - vazospazmy a okluze digitálních tepen - Raynaudův syndrom, systémová onemocnění pojiva, thrombangiitis obliterans, choroby z povolání, DM subclavian steal syndrome – obstrukce v odstupu a.subclavia, obrácený tok v a. vertebralis

Aneuryzma zvětšení průměru lumina tepny v izolovaném úseku nad 50% normy stěnu tvoří všechny vrstvy nástěnná trombóza, možnost embolizace do periférie illické tepny často postiženy při AAA pravá arteriosklerotická aneuryzmata a.poplitea

Aneuryzma

Pseudoaneuryzma excentrická, krví promývaná dutina, ohraničená pouze okolními tkáněmi, prostřednictvím krčku komunikuje s tepnou postkatetrizační, v místech anastomóz bypassů, potraumaticky kyvadlovité dopplerovské toky v krčku, spirálovité vířivé toky ve vaku v terapii se uplatňuje komprese pod UZ kontrolou, event. s perkutánní aplikací trombinu

Pseudoaneuryzma

Pacienti po revaskularizacích chirurgické zákroky - syntetické protézy, autologní štěpy, extraanatomické bypassy, endarterektomie, plastika záplatou perkutánní výkony – PTA, trombolýza, embolektomie hybridní výkony (kombinace bypassu a PTA) ACCF/AHA Practice Guidelines for the Management of Patients With PAD, 2005, 2011

Bypassy Selhání průchodnosti bypassu: – technické problémy – intimální hyperplázie a fibroprodukce v anastomózách – progrese vlastního arteriosklerotického postižení Hodnocení průchodnosti bypassu: – PSVR = 2 přiměřený výsledek – PSVR 2,5 – 3,5 stenóza 50-75% – PSVR nad 3,5 kritická stenóza nad 75% Stanovení nejnižší PSV v morfologicky nezúženém úseku – hodnota 45 cm/s je kritická

Kontrastní UZ Giannini M., Almeida Rollo H., Bonetti Yoshida W., Lastória S.: Value of ultrasonographic contrast in duplex scanning of leg arteries: Comparison with conventional duplex scanning and arteriography. International Angiology, 23.3 (Sep 2004), – duplexní UZ s kontrastem má při stanovení diagnózy postižení bércových tepen srovnatelné výsledky jako angiografie, oproti klasickému duplexnímu vyšetření dochází ke zvýšení intenzity barevného dopplerovského signálu o 70%, spektrálních křivek o 76% a zkracuje se doba potřebná k vyšetření

Kontrastní UZ Sidhu P. S., Allan P. L., Cattin F. et al.: Diagnostic efficacy of SonoVue, a second generation contrast agent, in the assessment of extracranial carotid or peripheral arteries using colour and spectral Doppler ultrasound: a multicentre study. The British Journal of Radiology, 79 (2006), – medián trvání klinicky využitelného zvýšení dopplerovského signálu po i.v. aplikaci 2,4 ml SonoVue je 3,9 min, kontrastní dopplerovské vyšetření snižuje počet nekonkluzivních vyšetření oproti nekontrastnímu vyšetření z 40,7% na 7,4%, resp. ze 45,8% na 5,1%, souhlas mezi diagnózou stanovenou referenční modalitou (CTA, MRA, DSA) se zvyšuje z 30,7% u nekontrastního vyš. na 68,9% u postkontrastního vyšetření

Použitá literatura Eliáš P., Žižka J.: Dopplerovská ultrasonografie. Hradec Králové: Nucleus, 1998, 251 str. Lepší P.: Obliterující onemocnění tepen končetin. Kaletová M.: Nemoci periferních tepen a nemoci tepen. Vodňanský P.: Sonografická diagnostika onemocnění tepen dolních končetin. Interní medicína pro praxi, 2003/4, Hideki Ota, Kei Takase, Hiroya Rikimaru et al.: Quantitative Vascular Measurements in Arterial Occlusive Disease. RadioGraphics, 2005, 25:1, van Marle J.: Upper limb ischaemia. Hirsch Alan T., Haskal Ziv. J. et al.: ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic) : Circulation. 2006; 113: e463-e654. Tuna M., Raupach J. et al.: Diagnostika a léčba postkatetrizačních pseudoaneuryzmat. Interv Akut Kardiol 2004; 3: 128–130. Duerschmied Daniel, Olson Lisa et al.: Contrast ultrasound perfusion imaging of lower extremities in peripheral arterial disease: a novel diagnostic method. European Heart Journal (2006) 27, 310–315.

Použitá literatura Monroe Eric, Ha Alice: Cystic adventitial disease of the popliteal artery. Radiology Case Reports. (Online) 2011; 6: 558. Procházka P., Chochola M., Linhart A.: Onemocnění popliteální tepny. Postgraduální medicína (Online) 2010, 1. Olin J. W., Sealove B. A.: Peripheral Artery Disease: Current Insight Into the Disease and Its Diagnosis and Management. Mayo Clinic Proceedings (Jul 2010): Giannini M., Almeida Rollo H., Bonetti Yoshida W., Lastória S.: Value of ultrasonographic contrast in duplex scanning of leg arteries: Comparison with conventional duplex scanning and arteriography. International Angiology, 23.3 (Sep 2004), Sidhu P. S., Allan P. L., Cattin F. et al.: Diagnostic efficacy of SonoVue, a second generation contrast agent, in the assessment of extracranial carotid op peripheral arteries using colour and spectral Doppler ultrasound: a multicentre study. The British Journal of Radiology, 79 (2006), Paulson E. K., Kliewer M. A.: Color Doppler Sonography of Groin Complications Following Femoral Artery Catheterization. AJR 1995, 165,

Děkuji za pozornost