Radioterapie renálního karcinomu – obsoletní nesmysl či smysluplná šance? MUDr. Tomáš Svoboda

Předběžný závěr ? 0 ? 0 ?

Prognostické faktory Nejdůležitějším je stádium v době dg. (statistické 5- LP: >90%, 85%, 75%, resp. 20%, ale v posledních 3 dekádách se nemění) Nejdůležitějším je stádium v době dg. (statistické 5- LP: >90%, 85%, 75%, resp. 20%, ale v posledních 3 dekádách se nemění) Pacient: celkový stav, váhový úbytek, anemizace, elevace ALP Pacient: celkový stav, váhový úbytek, anemizace, elevace ALP Invaze do cév (V.renalis, DDŽ, event. při postižení perinefritického tuku, nejednotné názory, často příčina lok.relapsu a diseminace) Invaze do cév (V.renalis, DDŽ, event. při postižení perinefritického tuku, nejednotné názory, často příčina lok.relapsu a diseminace) Uzlinové posti ž ení (riziko lok.relapsu u N+ 5-6x vyšší, 5-LP jen 7%, nezávisle na počtu uzlin) Uzlinové posti ž ení (riziko lok.relapsu u N+ 5-6x vyšší, 5-LP jen 7%, nezávisle na počtu uzlin) Histologie (sa diferenciace) a grading (5-LP pro G1-4 udáván 76%, 72%, 51%, resp.35%) Histologie (sa diferenciace) a grading (5-LP pro G1-4 udáván 76%, 72%, 51%, resp.35%)

Problémy po radik. nefrektomii Disekce regionální lymfatiky (sporná, ale není-li vhodná adjuvance, byla by jediným kurativním přístupem, zejm.u vyšších stádií, kde jsou uzliny postiženy až ve 30% případů, predominantně v oblasti hilu, paraaortálně a parakaválně) Disekce regionální lymfatiky (sporná, ale není-li vhodná adjuvance, byla by jediným kurativním přístupem, zejm.u vyšších stádií, kde jsou uzliny postiženy až ve 30% případů, predominantně v oblasti hilu, paraaortálně a parakaválně) Většinou vyšší grade Většinou vyšší grade Nejistoty při postižení oblasti ledvinného hilu a cévních struktur Nejistoty při postižení oblasti ledvinného hilu a cévních struktur

Adjuvantní léčba: RT - ano či ne? Ne: v původních studiích s negativním závěrem: Ne: v původních studiích s negativním závěrem: Malý počet pacientů Malý počet pacientů Bez stratifikace stran stádia a gradingu Bez stratifikace stran stádia a gradingu Většina T1, T2 (tedy s rizikem relapsu 4%, ale u jiných je 21%) Většina T1, T2 (tedy s rizikem relapsu 4%, ale u jiných je 21%) Ozařovací techniky (velká radiační zátěž) Ozařovací techniky (velká radiační zátěž) Ano: nové zdroje, ozař.techniky a 3D plánování: Ano: nové zdroje, ozař.techniky a 3D plánování: Nové práce prokazují 2-3,5-násobné snížení rizika lok.relapsu u rizikové skupiny, toxicita minimální Nové práce prokazují 2-3,5-násobné snížení rizika lok.relapsu u rizikové skupiny, toxicita minimální Nádory sarkomatoidního charakteru Nádory sarkomatoidního charakteru Nedořešena ještě otázka delšího OS Nedořešena ještě otázka delšího OS

Adjuvantní radioterapie Indikace a doporu č ení na základ ě posledních retrospektivních hodnocení č etných studií: Indikace a doporu č ení na základ ě posledních retrospektivních hodnocení č etných studií: 1. prim.neresekabilní tumory bez generalizace (předoperační) 1. prim.neresekabilní tumory bez generalizace (předoperační) 2. nekompletní resekce s pozitivními okraji 2. nekompletní resekce s pozitivními okraji 3. pokro č ilá stádia ( pT3a, pT3c, u postižení cévních struktur-pT3b-kontroverzní, spíše brát v úvahu postižení oblasti hilu 3. pokro č ilá stádia ( pT3a, pT3c, u postižení cévních struktur-pT3b-kontroverzní, spíše brát v úvahu postižení oblasti hilu 4. pozitivita uzlin (je ale spojena i s vysokým rizikem vzdálené generalizace, benefit lepší lok. kontroly se nemusí projevit) 4. pozitivita uzlin (je ale spojena i s vysokým rizikem vzdálené generalizace, benefit lepší lok. kontroly se nemusí projevit)

RCC v Plzni-retrospektiva 2005 RCC v Plzni-retrospektiva 2005 Z 10 konsekutivních nemocných v r. 2005: Z 10 konsekutivních nemocných v r. 2005: G1…3x, G2…3x, G3…3x, G?...1x G1…3x, G2…3x, G3…3x, G?...1x N+ nebo N- ? (ani jednou uzliny nepopsány) N+ nebo N- ? (ani jednou uzliny nepopsány) Pooper.RT provedena ve 2 případech Pooper.RT provedena ve 2 případech 1x u pac. s T3bNx, G3, dosah tumoru do okraje resekátu 1x u pac. s T3bNx, G3, dosah tumoru do okraje resekátu 1x u pac. s T3bNxM1, G3, zastižena satelitní ložiska v okolním tuku a meta Th11 po NCH zákroku 1x u pac. s T3bNxM1, G3, zastižena satelitní ložiska v okolním tuku a meta Th11 po NCH zákroku + 1x navržena adjuvantní RT po NETP u mladého pacienta s pT3b, G? + 1x navržena adjuvantní RT po NETP u mladého pacienta s pT3b, G? Z ostatních neindikovaných: 2x již generalizace (plíce, skelet u G1+2), 1x závažné komplikace (hemoperitoneum), 1x již duplicita k ca m.měchýře, 2x menší míra rizika při G1, 1x neindikována RT u G3 a došlo k časné generalizaci Z ostatních neindikovaných: 2x již generalizace (plíce, skelet u G1+2), 1x závažné komplikace (hemoperitoneum), 1x již duplicita k ca m.měchýře, 2x menší míra rizika při G1, 1x neindikována RT u G3 a došlo k časné generalizaci

Kazuistika RCC Pacient J.L., nar.1939 Pacient J.L., nar.1939 Dg.: Dg.: Stav po nefrektomii a epinefrektomii vlevo pro světlobuněčný adenokarcinom ledviny s incip. invazí do perinefritické tuk.tkáně a prorůstáním do ren.žíly a k hranici operačního výkonu v hilu ledviny pT3b pNx M0 ( ) Stav po nefrektomii a epinefrektomii vlevo pro světlobuněčný adenokarcinom ledviny s incip. invazí do perinefritické tuk.tkáně a prorůstáním do ren.žíly a k hranici operačního výkonu v hilu ledviny pT3b pNx M0 ( ) Recidiva v lůžku po NETP, v.s. s infiltrací M.psoas v 3/05 Recidiva v lůžku po NETP, v.s. s infiltrací M.psoas v 3/05 Pooper.RT 46,8 Gy lůžko po NETP a svodná lymfatika se zvýš.LD v recidivě o 9 Gy 4-5/05 Pooper.RT 46,8 Gy lůžko po NETP a svodná lymfatika se zvýš.LD v recidivě o 9 Gy 4-5/05

Rovina CP, rovina hilu pravé ledviny

Středem recidivy-sagit.rekonstrukce

Středem recidivy- front.rekonstrukce

DRR PPS pole

DRR LPS pole

DRR LZS pole

KAZU II. C64St.po transperit.nefrektomii s adrenalektomií vpravo pro světlobb.ren.karcinom, T3 N1 M0, pT3b pNx Mx, G1, dle Fuhrmannové G2 ( UROL FN Plzeň) C64St.po transperit.nefrektomii s adrenalektomií vpravo pro světlobb.ren.karcinom, T3 N1 M0, pT3b pNx Mx, G1, dle Fuhrmannové G2 ( UROL FN Plzeň) Z510Stav po ozáření pravé ledviny a svodné lymfatiky 48,6 Gy (2-3/07 RTO FN Plzeň) Z510Stav po ozáření pravé ledviny a svodné lymfatiky 48,6 Gy (2-3/07 RTO FN Plzeň) I10 - Arteriální hypertenze I10 - Arteriální hypertenze I839 - Varixy DK - Hyperlipidemie I839 - Varixy DK - Hyperlipidemie - Porucha gluk.tolerance - Cysta levé ledviny - Porucha gluk.tolerance - Cysta levé ledviny C61Špatně dif. adenokarcinom prostaty v.s. s meta do skeletu, G3, T2bNXM1, Gleason 9 PSA 19,34 ( 3/2011) C61Špatně dif. adenokarcinom prostaty v.s. s meta do skeletu, G3, T2bNXM1, Gleason 9 PSA 19,34 ( 3/2011) Bisfosfonát pro meta ve skeletu od 5/09, kompletní regrese nálezu Bisfosfonát pro meta ve skeletu od 5/09, kompletní regrese nálezu Biochemická progrese při paliat.HT Cyproplex + Eligard od r.11 Biochemická progrese při paliat.HT Cyproplex + Eligard od r.11 St.po RT prostaty a sem.váčků 76 Gy 12/13-1/14 ORAK FN Plzeň St.po RT prostaty a sem.váčků 76 Gy 12/13-1/14 ORAK FN Plzeň Léčba bisfosfonáty - Bonefos, Xgeva Léčba bisfosfonáty - Bonefos, Xgeva Paraparesa DK- St. po laminektomii Th 5-7, dekompresi míchy a odstraněním metastázy adenokarcinomu prostaty ( NCH FN Plzeň) Paraparesa DK- St. po laminektomii Th 5-7, dekompresi míchy a odstraněním metastázy adenokarcinomu prostaty ( NCH FN Plzeň)

PET/CT : FCH akumulující lymfatické uzliny vpravo v nad i podklíčkové krajině, v předním horním mediastinu vpravo a při ventrálním konci 1. žebra vlevo - jde nejspíše o metastázy CA prostaty. Na pleuře vpravo na úrovni S2 FCH akumulující ložisko důvodně podezřelé z metastázy. Mnohočetná osteosklerotická ložiska metastáz ve skeletu. Bez jednoznačné lokální recidivy malig. onemocnění v oblasti prostaty a v lůžku pravé ledviny.

CT : Tumor pr. ledviny 54x52x61mm s podezřením na intravaskul. invazi prox. části žíly pro horní pol, s prorůstáním do sinu, mezi renální žilou a tepnou uzlina dosahující vel. 15mm. Histol.: tumor o rozměrech 6,5x5x4 cm, který jednoznačně zasahuje do hilové sinusové tukové tkáně a vrůstá do větví renální žíly. Histologicky jde o dobře diferencovaný světlobuněčný renální karcinom. Grade dle Fuhrmanové II. WHO04: pT3b.

RT u RCC: závěr O prognoze rozhoduje operační výkon O prognoze rozhoduje operační výkon Možnosti systémové léčby ani RT v neoadjuvanci ani adjuvanci neprokázány Možnosti systémové léčby ani RT v neoadjuvanci ani adjuvanci neprokázány RT má omezené možnosti, paliativní zařazení vždy a ve všech lokalizacích, lze zvažovat v prim. léčbě u neoperabilních nebo recidiv. Nejlépe kombinace chir. a RT, lze-li operovat, nebo doplnit jinou technikou – WBRT+SRS u meta mozku. V adjuvanci své postavení může obhájit u skupiny nemocných s vysokým rizikem relapsu – individualizace léčby ? RT má omezené možnosti, paliativní zařazení vždy a ve všech lokalizacích, lze zvažovat v prim. léčbě u neoperabilních nebo recidiv. Nejlépe kombinace chir. a RT, lze-li operovat, nebo doplnit jinou technikou – WBRT+SRS u meta mozku. V adjuvanci své postavení může obhájit u skupiny nemocných s vysokým rizikem relapsu – individualizace léčby ?

Děkuji za pozornost