Akutní selhání ledvin v intenzivní péči - oligurie 5/06 Švestková Ladislava

Definice ASL je náhle vzniklé, potenciálně reverzibilní zhoršení renálních funkcí /hodiny až dny/, charakterizované: ASL je náhle vzniklé, potenciálně reverzibilní zhoršení renálních funkcí /hodiny až dny/, charakterizované: - poklesem GF - poklesem GF - retencí N katabolitů / a vzestupem plasmatických hladin/ - retencí N katabolitů / a vzestupem plasmatických hladin/ - rozvratem ABR - rozvratem ABR - rozvratem elektrolytové rovnováhy - rozvratem elektrolytové rovnováhy - změnami objemu extracelulární tekutiny - změnami objemu extracelulární tekutiny - sníženou produkcí moče /oligurie < 5 ml/ - sníženou produkcí moče /oligurie < 5 ml/ kg/24 hod., ml/24 hod., anurie < 5 ml/den/ kg/24 hod., ml/24 hod., anurie < 5 ml/den/

Incidence a mortalita Incidence - kolem 30% všech nem. Incidence - kolem 30% všech nem. v resuscitační péči v resuscitační péči Mortalita Mortalita - 10% u izolovaných renálních postižení - 10% u izolovaných renálních postižení - > 60% u nem. s MOF - > 60% u nem. s MOF

Akutní selhání ledvin / ASL/ ASL vzniká vždy na základě poškození ledvin Z hlediska základní příčiny je dělíme na prerenální prerenální renální renální postrenální postrenální

ASL – prerenální Jde o náhlé výrazné snížení funkce ledvin v důsledku renální hypoperfuse. Jde o náhlé výrazné snížení funkce ledvin v důsledku renální hypoperfuse. Hypovolemií, snížením minutového srdečního výdeje, systémovou vasodilatací… jsou aktivovány baroreceptory, což vede ke spuštění obranné neurohumorální reakce, jejímž cílem je obnova normálního volumu a tlakových parametrů. Výsledkem je vasokonstrikce splanchniku, kůže a svalů, ale také ledvin, aby byla zajištěna perfúze mozkem a myokardem.

Neurohumorální reakce - zvýšení sympatikotonie - sekrece katecholaminů - aktivace sytému renin-angiotenzin-aldosteron renin-angiotenzin-aldosteron - zvýšení výdeje ADH

Ledviny mají vyvinut systém autoregulačních mechanismů k úpravě narušené perfuse tzv. fenomén renální autoregulace. Vasodilatace aferentních arteriol Pg a NO Vasodilatace aferentních arteriol Pg a NO Vasokonstrikce eferentních arteriol Vasokonstrikce eferentních arteriol s cílem udržení intraglomerulární filtrace. Při prolongované hypoperfúzi jsou komp. mechanismy vyčerpány → ASL prerenálnímu.

Akutní selhání ledvin – prerenální

ASL – prerenální - etiologie 1/ Snížení efektivního intravaskulárního volumu 1/ Snížení efektivního intravaskulárního volumu 2/ Snížení srdečního výdeje 2/ Snížení srdečního výdeje 3/ Poruchy intrarenální hemodynamiky 3/ Poruchy intrarenální hemodynamiky 4/ Renovaskulární obstrukce 4/ Renovaskulární obstrukce

Ad 1/ Snížení efektivního intravaskulárního volumu * Objemová deplece /krvácení, ztráta do GIT, hypoproteinemie, ztráty Na, /krvácení, ztráta do GIT, hypoproteinemie, ztráty Na, zvracení, ztráty NGS, drény, diuretika nekontrolovaně, zvracení, ztráty NGS, drény, diuretika nekontrolovaně, polyurie, ztráty rannými plochami, prostá dehydratace.../ polyurie, ztráty rannými plochami, prostá dehydratace.../ * Objemová redistribuce - Přesun tek. do třetího prostoru – pancreatitis, peritonitida… - Periferní vasodilatace – sepse, anafylaxe

Ad 2/ Snížení srdečního výdeje městnavé srdeční selhání městnavé srdeční selhání kardiogenní šok / ak. IM/ kardiogenní šok / ak. IM/ masivní EAP masivní EAP tamponáda perikardu tamponáda perikardu agresivní postupy UPV agresivní postupy UPV kardiomyopatie … kardiomyopatie …

Ad 3/ Poruchy intrarenální hemodynamiky Vasodilatátory eferentní arterioly Vasodilatátory eferentní arterioly /inhibitory ACE/ /inhibitory ACE/ Vasokonstrikční léky Vasokonstrikční léky /alfa mimetika, angiotenzin II/ /alfa mimetika, angiotenzin II/ Inhibitory syntézy Pg Inhibitory syntézy Pg /nester. antiflogistika, k. acetylosalycilová/ /nester. antiflogistika, k. acetylosalycilová/ Hepatorenální syndrom …. Hepatorenální syndrom ….

Ad 4/ Renovaskulární obstrukce Trombózy žilní a tepenné Trombózy žilní a tepenné Disekující aneurysma Disekující aneurysma Aterosklerotické stenózy a uzávěry Aterosklerotické stenózy a uzávěry Zevní komprese Zevní komprese Vaskulitidy Vaskulitidy DIC DIC

Příznaky prerenálního ASL Dominují příznaky základního onemocnění Dominují příznaky základního onemocnění Snížená tvorba moči – oligurie / < 400 ml/24 hod. Snížená tvorba moči – oligurie / < 400 ml/24 hod. /event. normální množství moči, pokud je porucha /event. normální množství moči, pokud je porucha sekrece ADH nebo porušená odpověď na ADH !/ sekrece ADH nebo porušená odpověď na ADH !/ Snížená koncentrace sodíku v moči Snížená koncentrace sodíku v moči Zvýšená osmolalita moči / > 500 mosm/l/ Zvýšená osmolalita moči / > 500 mosm/l/ Zvýšení specifické hmotnosti moče /> 1020 / Zvýšení specifické hmotnosti moče /> 1020 / Močový sediment bez většího nálezu Močový sediment bez většího nálezu

Léčebná opatření – prerenální ASL K zachování glomerulárních a tubulárních funkcí ledvin, anatomické a funkční integrity renálního parenchymu a tím správné funkce ledvin je nutné zajistit dostatečnou perfuzi ledvinné tkáně oxygenovanou krví ! K zachování glomerulárních a tubulárních funkcí ledvin, anatomické a funkční integrity renálního parenchymu a tím správné funkce ledvin je nutné zajistit dostatečnou perfuzi ledvinné tkáně oxygenovanou krví ! Doplnění volumu, krevní ztráty Doplnění volumu, krevní ztráty Konsolidace oběhových parametrů Konsolidace oběhových parametrů Substituce iontů Substituce iontů Korekce ABR Korekce ABR Zajištění adekvátní oxygenace…. Zajištění adekvátní oxygenace….

ASL – renální Na podkladě: Na podkladě: tubulárního postižení -akutní tubulární nekrosa tubulárního postižení -akutní tubulární nekrosa intestinálního postižení – ak. intersticiální nefritida - poléková, infekční, při systémovém omem., malignitě.… intestinálního postižení – ak. intersticiální nefritida - poléková, infekční, při systémovém omem., malignitě.… glomerulárního poškození glomerulárního poškození (akutní glomerulonefritida, hemolyticko uremický syndrom, trombotická trombocytopenická purpura…) (akutní glomerulonefritida, hemolyticko uremický syndrom, trombotická trombocytopenická purpura…)

Vyvolávající příčiny Prolongovaná ischemie Prolongovaná ischemie Hypoperfuse – prolongovaná při ASL prerenálním Hypoperfuse – prolongovaná při ASL prerenálním /hypovolemie, ↓ srdečního výdeje, hypovol. šok…/ /hypovolemie, ↓ srdečního výdeje, hypovol. šok…/ Sepse /toxickohypovolemický šok/ Sepse /toxickohypovolemický šok/ Streptokoky Streptokoky MOF, DIC MOF, DIC Nefrotoxické postižení léky /ATB, cytostatika../, Nefrotoxické postižení léky /ATB, cytostatika../, kontrast. látkami, toxiny, chemikáliemi,houbami… kontrast. látkami, toxiny, chemikáliemi,houbami… Tubulární obstrukce - např. proteiny crush sy… Tubulární obstrukce - např. proteiny crush sy… - krystaly – etylénglykol… - krystaly – etylénglykol…

Příznaky renálního ASL ↓ GF ↓ GF Metabolická acidóza – porucha reabsorbce NaHCO3 v prox. tubulu Metabolická acidóza – porucha reabsorbce NaHCO3 v prox. tubulu Dysfunkce tubulárních bb. – azotemie, Dysfunkce tubulárních bb. – azotemie, isostenurie, oligurie, excesivní sekrece Na, isostenurie, oligurie, excesivní sekrece Na, ↓ osmolal. M, hyperfosfatemie, hyperkalcemie ↓ osmolal. M, hyperfosfatemie, hyperkalcemie Proteinurie Proteinurie Anemie, leukopenie, trombocytopatie Anemie, leukopenie, trombocytopatie

Klinický obraz Je závislý na vyvolávající příčině, fázi, přidružených chorobách a komplikacích 4 fáze: - Iniciální – dominují příznaky zákl. onem. - Fáze oliguricko- anurická - Diuretická /polyurická/ - Fáze reparace glomerulárních a později i tubulárních funkcí i tubulárních funkcí

Rozlišení prerenálního a renálního ASL normálníprerenálnírenální hodnoty formy ASL U osm >400<400 spec.hmotnost >1020 <1010 U Na <20>30 U kr / S kr > 40 < 20 FE Na = UNa x Skr/ SNa x UKr x < 1 > 3 index ASL U Na/U kr/S kr < 1 > 3 Clearence H2O záporné hodnoty O/ kladné hodnoty Močový sediment hyalinní válce tubulární buňky, válce, drť, krevní elementy, proteiny….

ASL renální - diagnostika Anamnéza, hodnocení průběhu onem. Anamnéza, hodnocení průběhu onem. Fyzikální vyšetření /oběh, hydratace, váhové změny, množství moče…/ Fyzikální vyšetření /oběh, hydratace, váhové změny, množství moče…/ Laboratorní vyšetření /urea, krea,minerály a jejich odpady močí,CB, albumin, ABR, moč. chem., moč. sed., GF/TR, kultivace... Laboratorní vyšetření /urea, krea,minerály a jejich odpady močí,CB, albumin, ABR, moč. chem., moč. sed., GF/TR, kultivace... Funkční vyšetření ledvinných funkcí Funkční vyšetření ledvinných funkcí Fyzikální metody – UZ, CT Fyzikální metody – UZ, CT

Terapie - konzervativní Vyloučení všech potencionálně nefrotoxických léků Vyloučení všech potencionálně nefrotoxických léků Bilance tekutin / + bilance ostatních ztrát/ Bilance tekutin / + bilance ostatních ztrát/ Korekce iontových dysbalancí Korekce iontových dysbalancí Korekce ABR Korekce ABR Diuretika, dopamin /1-3 ug/kg/min. – renální vasodilatace/ Diuretika, dopamin /1-3 ug/kg/min. – renální vasodilatace/ Korekce azotemie Korekce azotemie Adekvátní nutriční podpora – bílkoviny 1,5 g/kg/den Adekvátní nutriční podpora – bílkoviny 1,5 g/kg/den Úprava dávkování léků vylučovaných ledvinami Úprava dávkování léků vylučovaných ledvinami Korekce průvodní normocytární anemie Korekce průvodní normocytární anemie Specifická léčebná opatření dle vyvolávající příčiny Specifická léčebná opatření dle vyvolávající příčiny

Koncentrace iontů a objemy ztrát tělesných tekutin Druh ztrát Na + mmol/l K + mmol/l Cl - mmol/l HCO 3 - mmol/l objem ml/d žaludeční šťáva silně kyselá 20 (10-30) 10 (5-40) 120 (80-150) žaludeční šťáva málo kyselá 80 (70-140) 15 (5-40) 90 (40-120) pankreatická šťáva 140 ( ) 5 (3-8) 75 (55-95) 80 (60-110) žluč 148 ( ) 5 (3-12) 100 (90-120) 35 (30-40) tenké střevo, drenáž 110 (80-150) 5 (2-8) 105 (60-125) 30 (20-40) distální tenké střevo, cékum 80 (40-135) 8 (5-30) 45 (20-90) 30 (20-40) průjmová stolice 120 (20-160) 25 (10-40) 90 ( ) 45 (30-50) pot50740? transudát: edém ?různě

Terapie hyperkalemie - konzervativní CaCl2 10% - 0,2 – 0,25 ml/kg /10-20 ml/ CaCl2 10% - 0,2 – 0,25 ml/kg /10-20 ml/ NaHCO3 8.4% - 1 mmol/kg NaHCO3 8.4% - 1 mmol/kg NaCl 5,88% NaCl 5,88% Glukosa + insulin 0,5 – 1 g/kg (1j/1g G) Glukosa + insulin 0,5 – 1 g/kg (1j/1g G) Na-polystyren /Resonium/ 0,5-1 g/kg, Na-polystyren /Resonium/ 0,5-1 g/kg, Ca Resonium, Sorbisterit – sondou, p.o. Ca Resonium, Sorbisterit – sondou, p.o. Diuretika Diuretika

Eliminační techniky - indikace oligurie < 5 ml/kg/24 hod oligurie < 5 ml/kg/24 hod Urea > 35 mmol/l, kreatinin > 500umol/l Urea > 35 mmol/l, kreatinin > 500umol/l Hyperkalemie > 6,5 mmol/l Hyperkalemie > 6,5 mmol/l MAC s pH < 7,2 / bez orgánové hypoperfuze/ MAC s pH < 7,2 / bez orgánové hypoperfuze/ Hyperhydratace /anasarka, edém plic/ Hyperhydratace /anasarka, edém plic/ Uremická encefalopatie, perikarditida, Uremická encefalopatie, perikarditida, neuropatie neuropatie Intoxikace, hypertermie Intoxikace, hypertermie zánětlivé mediátory… zánětlivé mediátory…

Eliminační techniky Intermitentní HD, HP Intermitentní HD, HP Peritoneální dialýza Peritoneální dialýza Kontinuální eliminační techniky Kontinuální eliminační techniky CVVH, CVVHDF, CVVHDF CVVH, CVVHDF, CVVHDF Výhody: řízená ultrafiltrace, lepší hemodynamiská stabilita nem., ↓ nebezpečí vzniku edému mozku, není nutná restrikce přívodu AK ve výživě, eliminace zánětlivých mediátorů….. Výhody: řízená ultrafiltrace, lepší hemodynamiská stabilita nem., ↓ nebezpečí vzniku edému mozku, není nutná restrikce přívodu AK ve výživě, eliminace zánětlivých mediátorů…..

ASL postrenální - jen okrajově Překážka v urodynamice - konkrementy, prostata, tumor, koagulum, útlak hematomem, iatrogenní… Překážka v urodynamice - konkrementy, prostata, tumor, koagulum, útlak hematomem, iatrogenní… Dlouhodobá obstrukce vede Dlouhodobá obstrukce vede k hydronefróze a postižení renálního parenchymu k hydronefróze a postižení renálního parenchymu Komp. mechanismy sníží průtok krve ledvinami, vedou k oligurii / možnost reflexní anurie zdravé ledviny/ Komp. mechanismy sníží průtok krve ledvinami, vedou k oligurii / možnost reflexní anurie zdravé ledviny/ * Diagnostika a léčba dle vyvolávající příčiny

Diuretika – opakování fyziologie Glomerulus – tvorba primární moče. Glomerulus – tvorba primární moče. Proximální tubulus - zpětné vstřebávání Proximální tubulus - zpětné vstřebávání NaHCO3 80%, NaCl 40%, H20 po spádu, dále ze 100% org. látky, AMK, glukóza NaHCO3 80%, NaCl 40%, H20 po spádu, dále ze 100% org. látky, AMK, glukóza Resorbce NaHCO3 – záv. na karbonátdehydrogenáze Diuretikum prox. tubulu - acetazolamid /blokátor karbonátdeh\ydrogenázy/ /blokátor karbonátdeh\ydrogenázy/ - osmotická diuretika ↑ osmolalitu séra, primární moče – zabrání zpětnému vstřebání H20. * Sekreční systémy prox. tubulu – močovina, k. p- aminopropionová, diuretika, ATB… k. p- aminopropionová, diuretika, ATB…

Diuretika – opakování fyziologie Henleova klička Henleova klička - tenké raménko – pouze absorbce H2O po spádu hypertonické intersticiu /neabsorbuje NaCl/ hypertonické intersticiu /neabsorbuje NaCl/ Místo působení osmotického diuretika Místo působení osmotického diuretika - vzestupné raménko – silná část – extrémně nepropustná pro H2O, aktivně resorpuje NaCl /transportní systém – Na+/K+/2Cl transportér/ /transportní systém – Na+/K+/2Cl transportér/ Při tomto přesunu – hromadění K+ v buňce a následná zpětná difuse do lumen /ATPáza - K+ recyklace.Tím vzniká elektrický potenciál nutný pro resorpci Mg+ a Ca++. Tyto pochody blokují kličková diuretika. /Vyplavují NaCl,K,Mg,Ca a vodu./ /Vyplavují NaCl,K,Mg,Ca a vodu./

Diuretika – opakování fyziologie Distální tubulus Distální tubulus Vstřebávání NaCl /10%/ bez kotransportéru /elektricky neutrální/, K+ zde již nerecykluje a nejsou již vstřebávány Ca++, Mg+. /Ca+ částečně vstřebáváno výměníkem Na+/Ca++ - účinkem parathormonu./ Transport NaCl v DT blokují diuretika thazidové skupiny diuretika thazidové skupiny

Diuretika – opakování fyziologie Sběrný kanálek Sběrný kanálek – zodpovědný za konečnou konc. NaCl v moči Absorpce NaCl /5%/, H2O a vylučování K+ Absorpce NaCl /5%/, H2O a vylučování K+ Mechanizmus aktivního vstřebávání Na+ odlišný (Na+/K+ ATPása), Cl- je vstřebáván sekundárně na základě změny el.potenciálu membrány. Tyto pochody v SK a koncové části DT regulovány – aldosteronem. – aldosteronem. Aldosteron je vyplavován na základě volumové deplece.

Sběrný kanálek - pokračování SK je jediné místo v nefronu, kde může SK je jediné místo v nefronu, kde může být aktivně regulováno zpětné vstřebávání vody a regulace konečného objemu moče a to působením ADH /vasopresinu/. Jeho sekrece je řízena osmolalitou séra a stavem volumu. Diuretiky tohoto úseku jsou: - antagonisté aldosteronu - antagonisté aldosteronu - antagonisté ADH. - antagonisté ADH.

Diuretika - dělení Inhibitory karbonátdehydrogenázy Inhibitory karbonátdehydrogenázy diuretika proximálního tubulu diuretika proximálního tubulu Kličková diuretika – diuretika Henleovy kličky Kličková diuretika – diuretika Henleovy kličky Thiazidy – diuretika distálního /??proximálního??/ tubulu Thiazidy – diuretika distálního /??proximálního??/ tubulu Kalium šetřící diuretika – antagonisté aldostronu - diuretika sběrných kanálků a distálního tubulu Kalium šetřící diuretika – antagonisté aldostronu - diuretika sběrných kanálků a distálního tubulu Antagonisté ADH - diuretika sběrných kanálků Antagonisté ADH - diuretika sběrných kanálků Osmotická diuretika - diuretika proximálního tubulu, Osmotická diuretika - diuretika proximálního tubulu, sestupného raménka Henleovy kličky a část. i sběrných kanálků sestupného raménka Henleovy kličky a část. i sběrných kanálků

Diuretika proximálního tubulu Inhibitory karbonátdehydrogenázy Inhibitory karbonátdehydrogenázy acetazolamid acetazolamid v prox. tubulu blokují zpětnou resorpci HCO3- a vody v prox. tubulu blokují zpětnou resorpci HCO3- a vody Způsobují alkalickou diurézu, výrazné ztráty bikarbonátu Indikace omezené: alkalizace moče, metabolická alkalósa, glaukom, lithiasa alkalósa, glaukom, lithiasa „ DILURAN“

Kličková diuretika nejmocnější diuretika, selektivně blokují spřažený transport Na+/K+/2Cl, tedy i vylučování Mg,Ca /Ca část. resorbováno dále/ nejmocnější diuretika, selektivně blokují spřažený transport Na+/K+/2Cl, tedy i vylučování Mg,Ca /Ca část. resorbováno dále/ 2 skupiny - furosemidová - furosemid mg 2 skupiny - furosemidová - furosemid mg - torasemid 2,5 – 20 mg - torasemid 2,5 – 20 mg - etozolin - etozolin - bumetamid 0,5 – 2 mg - bumetamid 0,5 – 2 mg - kyselina etakrynová - kyselina etakrynová Furosemid: Furosemid, Furon, Furanthril,Furantral, Dryptal, Lasix Torasemid: Unat Etozolin: Elkapin K. etakrynová: Edecrin, Uregit * Do této skupiny- rtuťová diuretika – již neužívána.

Kličková diuretika – pokrač. Účinek rychlý, po i.v. podání do 10 min., poločas 1,5 hod. Účinek rychlý, po i.v. podání do 10 min., poločas 1,5 hod.Poznámky: kličková diuretika indukují tvorbu Pg, jež jsou nezbytné pro jejich působení /NSA ↓ syntézu Pg → ↓ účinku kl. diuretik/ kličková diuretika indukují tvorbu Pg, jež jsou nezbytné pro jejich působení /NSA ↓ syntézu Pg → ↓ účinku kl. diuretik/ Mají přímý účinek na ↑ průtoku krve v kůře ledvin Mají přímý účinek na ↑ průtoku krve v kůře ledvin Indikace: oligurie při ASL městnavé srdeční selhání městnavé srdeční selhání edémové stavy různé etiologie edémové stavy různé etiologie hypertense……. hypertense…….

Kličková diuretika - Furosemid Dávkování: dle diuretické odezvy, max. Dávkování: dle diuretické odezvy, max. 500 – 1000 mg/den., v d mg již 500 – 1000 mg/den., v d mg již nefrotoxický účinek /nejhorší v kombinaci nefrotoxický účinek /nejhorší v kombinaci s gentamicinem, cefotaximem/ s gentamicinem, cefotaximem/ Nežádoucí účinky: - iontová dysbalance / ↓ Na,K,Cl,Mg, Ca ↓ ↑ / - ototoxicita /furosemid + aminoglykosid/ - hyperurikémie / ↑ zpětné resopce kyseliny močové/ Kontraindikace absolutní – anafylaxe po sulfonamidech

Thiazidy Inhibice resorpce NaCl v DT /část. blok. karbonátdehydrogenázy/, ↑ reabsorpci Ca Inhibice resorpce NaCl v DT /část. blok. karbonátdehydrogenázy/, ↑ reabsorpci Ca Pomalý nástup /2 hod./, poločas účinku 6 – 15 hod. Pomalý nástup /2 hod./, poločas účinku 6 – 15 hod. Účinek závislý na produkci ledvinných Pg Účinek závislý na produkci ledvinných Pg Zástupci: Hydrochlorothiazid, Chlorthiazid, Zástupci: Hydrochlorothiazid, Chlorthiazid, Metipamid, Indapamid, Eurinol, Metolazol Metipamid, Indapamid, Eurinol, Metolazol Hydrochlorothiazid - dávkování 25 – 100 mg/den Hydrochlorothiazid - dávkování 25 – 100 mg/den Indikace: hypervolemie, plicní městnání, hypertense, Indikace: hypervolemie, plicní městnání, hypertense, nefrolithiasa při hyperkalcemii, diabetes insipidus nefrolithiasa při hyperkalcemii, diabetes insipidus

Thiazidy - pokrač. Nežádoucí účinky: hypokalemická MAL, hyperurikémie, Nežádoucí účinky: hypokalemická MAL, hyperurikémie, porucha glukósové tolerance,hyperlipidémie, porucha glukósové tolerance,hyperlipidémie, alergie, slabost, parestézie alergie, slabost, parestézie * Názvy preparátů: * Názvy preparátů: Hydrochlorothiazid - Hydrochlorothiazid Hydrochlorothiazid - Hydrochlorothiazid Clopamid - Crystepin, Clopamid - Crystepin, Chlorthiazid - Urandil Chlorthiazid - Urandil Indapamid - Indap, Tertenziv Indapamid - Indap, Tertenziv Metipamid - Hypotylin Metipamid - Hypotylin

K šetřící diuretika Antagonisté aldosteronu, v SK a zadní č. DT Antagonisté aldosteronu, v SK a zadní č. DT Působí Působí - přímou inhibicí minerálkortikoidních receptorů - přímou inhibicí minerálkortikoidních receptorů - Spironolacton, Eplerenon - Spironolacton, Eplerenon - potlačení úč. reninu na iontových kanálech - potlačení úč. reninu na iontových kanálech - Amilorid, triamteren - Amilorid, triamteren Blokují Na+/K+ ATPásu - ↑ zvyšují vylučování Na+ a H+, ↑ resopci K+ Indikace: sekundární hyperaldosteronismus /chron. srdeční selhání/, hypervolemie, retence solí, nefrotický syndrom… Pozn.:většina ostatních diuretik zhoršuje sek. hyperaldosteronismus

K šetřící diuretika – pokrač. Nežádoucí účinky - hyperkalemie Nežádoucí účinky - hyperkalemie MAcid. /hyperchloremická/, gynekomastie, MAcid. /hyperchloremická/, gynekomastie, ASL /triamteren + indomethacin/, K šetř. diuretika ASL /triamteren + indomethacin/, K šetř. diuretika + β- blokátory – výrazná potenciace blokace systému + β- blokátory – výrazná potenciace blokace systému renin – angiotensin – aldosteron/ renin – angiotensin – aldosteron/Dávkování: Spironolacton /“Aldacton“,“Verospiron“,“Spirolon“/ 200 – 800 mg/ den 200 – 800 mg/ den Amilorid /“Amiclaran“,“ Midamor“/ 5 – 10 mg/den 5 – 10 mg/den

Antagonisté ADH Sběrný kanálek - regulace zpětného vstřebávání vody a konečného objemu moče Zástupci: Li+, Demeclocyklin - derivát TTC Zástupci: Li+, Demeclocyklin - derivát TTC ve výzkumu ve výzkumu Účinek: ↓ tvorbu ADH a interferují s cAMP ve SK Účinek: ↓ tvorbu ADH a interferují s cAMP ve SK Indikace - syndrom nepřiměřené sekrece ADH Indikace - syndrom nepřiměřené sekrece ADH /SIADH/ /SIADH/ - není-li z nějaké příčiny možno - není-li z nějaké příčiny možno doplnit objem vody doplnit objem vody - srdeční selhání - srdeční selhání

Osmotická diuretika PT + sestupné raménko HK jsou volně prostupné provodu. Osmotické látky tedy zadržují vodu → osmotické diuréze. PT + sestupné raménko HK jsou volně prostupné provodu. Osmotické látky tedy zadržují vodu → osmotické diuréze. Manitol 10 a 20% Manitol 10 a 20% Indikace: hyperhydratace, především prostou vodou, ↑ nitrolební tlak, poškození hemodynamiky ledvin, hemolýsa, rhabdomyolýza. ↑ nitrolební tlak, poškození hemodynamiky ledvin, hemolýsa, rhabdomyolýza. Dávkování: apliakce zkušební dávky 12,5 g i.v. – Pokud do 3 hod. → ↑ HD na > 50 ml – pak má význam, dále - 12,5 – 25 g á 1-2 hod. - kontinuálně / ne dlouhodobě/ - kontinuálně / ne dlouhodobě/

Kombinace diuretik – HVLP příklady Spironolacton + HCHTZ – Apo-spiro, Spirolacton, Spironolacton + HCHTZ – Apo-spiro, Spirolacton, Midamor, Amiclaran Midamor, Amiclaran Amilorid + hydrochlorothiazid - Moduretic,Loradur Amilorid + hydrochlorothiazid - Moduretic,Loradur T riamteren + hydrochlorothiazid - Dyazid, Max T riamteren + hydrochlorothiazid - Dyazid, Max Amilorid + chlortalidon - Amicloton Amilorid + chlortalidon - Amicloton Spironolacton + furosemid - Spiro compositum Spironolacton + furosemid - Spiro compositum …………. …………. Užívány spíše v interní medicíně v léčbě hypertense, K-V chorob …. V intenzivní péči spíše po zvládnutí akutní fáze stresu k podpoře diurézy.

Rezistence na léčbu diuretiky Sekvenční inhibice tubulární resorpce Na Tzn. současné podávání diuretik, které ovlivňují tubul. resorpci Na v různých částech nefronu Tzn. současné podávání diuretik, které ovlivňují tubul. resorpci Na v různých částech nefronu Vyžaduje pečlivou monitoraci iontového a vodního metabolismu a ABR Vyžaduje pečlivou monitoraci iontového a vodního metabolismu a ABR U nem. s mohutnými edémy je nutno před volbou kombinace diuretik zvážit několik aspektů: U nem. s mohutnými edémy je nutno před volbou kombinace diuretik zvážit několik aspektů:

Hypalbuminemie – nem. má ↑↑ objem ECT, Hypalbuminemie – nem. má ↑↑ objem ECT, ale intravaskulární objem může být snížen ale intravaskulární objem může být snížen pro ↓ hladiny albuminu / ↓ onkotický tlak plasmy/ → k výraznému ↓ GF a stimulaci tubulární resorpce Na. pro ↓ hladiny albuminu / ↓ onkotický tlak plasmy/ → k výraznému ↓ GF a stimulaci tubulární resorpce Na. Zvážit redukci příjmu Na Zvážit redukci příjmu Na Isotonické snížení ECT o 1 l = vyplavení Isotonické snížení ECT o 1 l = vyplavení 140 mmol Na = 8,2 g NaCl 140 mmol Na = 8,2 g NaCl Snížení účinnosti diuretik na vrub ↓ renálních ff. Snížení účinnosti diuretik na vrub ↓ renálních ff. GF 300 umol/l GF 300 umol/l /účinná bývají většinou pouze kličková diuretika - furosemid - výrazně ↑↑ dávky/ /účinná bývají většinou pouze kličková diuretika - furosemid - výrazně ↑↑ dávky/

Dále mít na zřeteli: Dále mít na zřeteli: * Diuretika jsou aktivně secernována do PT. Při proteinurii tvoří s proteiny zcela neúčinný komplex. * Systém secernace v PT = s. pro slabé kyseliny. Jejich vyplavování kompetitivně inhibuje tento trasportér. (Vyplavování sl. kyselin inhibuje vyplavování diuretik). Jejich vyplavování kompetitivně inhibuje tento trasportér. (Vyplavování sl. kyselin inhibuje vyplavování diuretik). Glomerulotubární rovnováha = tubul. bb. Glomerulotubární rovnováha = tubul. bb. resorbují tím více Na, čím více je nabídnuto. resorbují tím více Na, čím více je nabídnuto. Př.: ↓ resopce Na v (PT a) HK → ↑ resopce Na v DT.. A Př.: ↓ resopce Na v (PT a) HK → ↑ resopce Na v DT.. A celkové mn. vyloučeného Na bude malé. Působením diuretika pro DT či SK se z nabídnutého mn. resorbuje menší mn.

Sekvenční inhibice tubulární resorpce Na Kombinace diuretik umožní ↑ přísunu Na z HK /event. i PT/ do DT a podáním diuretika DT tak podstatně zvýšíme diurézu. Příklady kombinací: Furosemid + HCHTZ /HCHTZ v dopor. Denní dávce Furosemid + HCHTZ /HCHTZ v dopor. Denní dávce - manipulujeme s dávku Furosemidu/ - manipulujeme s dávku Furosemidu/ Furosemid + HCHTZ + K šetřící diuretikum Furosemid + HCHTZ + K šetřící diuretikum /nejčastěji antagonista aldosteronu /nejčastěji antagonista aldosteronu - při hyperaldosteronismu – Spironolacton - při hyperaldosteronismu – Spironolacton - bez hyperaldosteronizmu – Amilorid / - bez hyperaldosteronizmu – Amilorid /

Příklady kombinací - pokračování Manitol + furosemid Manitol + furosemid 100 ml 20% Manitolu mg furosemidu v inf. 100 ml 20% Manitolu mg furosemidu v inf. na 2 hod., event. kontinuálně na 2 hod., event. kontinuálně rezervován pro akutní stavy rezervován pro akutní stavy Manitol + Furosemid + HCHTZ + antagonista aldosteronu Manitol + Furosemid + HCHTZ + antagonista aldosteronu / při této kombinaci manitol v nižších dávkách, thiazid a antagon. aldosteronu v dávkách doporučených, dávky furosemidu regulujeme dle diuretické odpovědi/ / při této kombinaci manitol v nižších dávkách, thiazid a antagon. aldosteronu v dávkách doporučených, dávky furosemidu regulujeme dle diuretické odpovědi/

Děkuji za pozornost Děkuji za pozornost