Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním L. Hruban, P. Janků, K. Wágnerová Jihlava, Gynekologicko – porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. MBA

HISTORIE ZEVNÍCH OBRATŮ Konec 18. stol. renesance obratu na PPH 20. století 50. léta - pokles zájmu o zevní obrat 70. léta - kontraindikace zevního obratu 80. léta - renesance zevního obratu ve světě renesance zevního obratu v ČR Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním

NÁMITKY PROTI ZEVNÍM OBRATŮM abrupce placenty strangulace pupečníkem předčasný odtok plod.vody poranění dělohy traumatismus plodu Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním

Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním Grootscholten K. et al.: Obstet. Gynecol., meta analýza 84 studií, celkem zevních obratů … abrupce placenty = 1 případ / obratů úmrtí plodu = 1 případ / obratů akutní císařský řez = 1 případ / 286 obratů … nebyl prokázán vztah komplikací k úspěšnosti obratu Hofmeyr GJ. et al.: Cochrane Database of Systematic Reviews, studií, zevních obratů … úspěšnost obratu 39 – 65 % … snížení počtu císařských řezů … neovlivňuje perinatální výsledky (Apgar score, pH, perinatální úmrtí) Reinhard J. et al.: Arch Gynecol Obstet, prospektivní randomizovaná studie, 94 obratů … bezpečná metoda, snižující počet císařských řezů

(spontánní obrat PPKP po 36.t.g. u primipary v cca 8 %) úspěšnost ECV 30 – 80 % ECV snižuje riziko císařského řezu tokolýza zvyšuje úspěšnost ECV velmi nízké procento komplikací není důkaz o negativním vlivu na perinatální morbiditu a mortalitu výkon může být pro ženu bolestivý absolutní a relativní kontraindikace zevní obrat by měl být podporován a propagován !

Doporučené postupy v Perinatologii, Česká Gynekologie, duben, 2013

Indikace (podmínky) zevního obratu: poloha plodu podélná KP dokončený 36. týden gravidity jednočetné těhotenství Kontraindikace: známky nitroděložní tísně plodu stavy po operacích na děloze VVV dělohy vícečetná gravidita všeobecné kontraindikace vaginálního vedení porodu obezita matky Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním

Provedení výkonu (GPK FN Brno) informovaný souhlas 1 porodník + 1 porodní asistentka rovné lůžko (polohovatelné) lehce podložené DKK tokolýza během celého výkonu (inf. 100ml FR + 1 amp. Gynipralu i.v.) operatér po pravé straně pacientky UZ během výkonu bezprostředně po výkonu CTG + UZ hospitalizace do následujícího dne anti-D u Rh negat. žen CTG + UZ před propuštěním následně běžné ambulantní kontroly latina.obgyn.net/pr/articles/pelv ico/index.htm

Závažné komplikace abrupce placenty (1 případ / 1200 obratů) známky hypoxie plodu s nutností akutní SC (1 případ / 280 obratů) Méně závažné komplikace vyvolání kontrakční činnosti vedoucí k porodu odtok plodové vody do 24 hodin … celkový výskyt závažných komplikací nepřesahuje 1% Výskyt přechodné bradykardie během výkonu nebo bezprostředně po skončení není považován za komplikaci. Na stav plodu nemá žádný vliv. Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním (Grootscholten et al., 2008 Hofmeyr et al., 2012)

Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním Zevní obraty plodu na GPK FN Brno

Cíl: zhodnocení úspěšnosti a bezpečnosti zevního obratu plodu po 36.týdnu gravidity zhodnocení faktorů ovlivňujících úspěšnost zevního obratu Soubor a metodika: retrospektivní analýza souboru 365 těhotných u nichž byl proveden pokus o obrat plodu zevními hmaty z polohy podélné koncem pánevním po dokončeném 36. týdnu gravidity období let 2003 – 2013, Gynekologicko-porodnická klinika MU a FN Brno sledována úspěšnost výkonu, počet a typ komplikací, faktory ovlivňující úspěšnost výkonu Proč nabízet rodičkám po 36. týdnu gravidity zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním ?

Výsledky 1: úspěšnost zevního obratu Proč nabízet rodičkám po 36. týdnu gravidity zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním ? celková úspěšnost zevního obratu 44,7 % (n = 163) vaginálně dokončené porody po úspěšném obratu 87,1 % (n = 142) porody císařským řezem po úspěšném obratu 12,9 % (n = 21) vaginálně dokončené porody po neúspěšném obratu 40,6 % (n = 82) porody císařským řezem po neúspěšném obratu 59,4 % (n = 120)

Výsledky 2: komplikace a perinatální výsledky Proč nabízet rodičkám po 36. týdnu gravidity zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním ? typ komplikace n (%) akutní SC pro patol. CTG (bezprostředně po obratu) 2 (0,5 %) 1x setrvalá bradykardie po úspěšném obratu (akutní SC), pH <7,00 1x opakovaně suspektní CTG po úspěšném obratu (akutní SC) abrupce placenty 1 (0,3 %) po neúspěšném obratu, akutní SC úmrtí plodu 0 odtok plodové vody (do 24 hod.) 2 (0,5 %) spont. nástup porodu (do 24 hod.) 4 (1,1 %) úspěšný obrat (n = 163) neúspěšný obrat (n = 202) pH < 7,00 2 (1,2 %) 1x bradykardie po obratu 1x AS (3,9 %) 2x prolaps pupečníku 1x IUGR AS v 5.min. < 5 1 (0,6 %) pH 7,19 / BE -6,8 0

Proč nabízet rodičkám po 36. týdnu gravidity zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním ? Rozdělení rodiček podle charakteristik nejlépe vystihujících úspěšnost obratu: 1. množství plodové vody oligohydramnion 2. parita … druhý nejsilnější faktor 3. odhad hmotnosti a gestační týden? … pravděpodobně slabé faktory, jejich vliv překryt silnějšími faktory Ostatní faktory: - poloha placenty - typ PPKP … neovlivňují úspěšnost

Otázka č.1: Jak jste se dozvěděla o obratu plodu zevními hmaty? 12x (44,4%) od reg.gynekologa 9x (33,4%) od lékaře na amb. PS 5x(18,5%) z internetu 1x( 3,7%) jiné – porodní asistentka Otázka č.3: Jaký byl postoj Vašeho gynekologa týkající se obratu? 13x (48,2%) doporučil –pozitivní 7x (25,9%) s reg.gyn. o tom pacientka nemluvila 5x (18,5) neutrální názor reg.gyn. 2x (7,4%) rozmlouval – negativní Otázka č.9: Doporučila byste obrat jiné pacientce? 24x (88,8%) ano 3x (11,2%) ne Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním Dotazník – GPK FN Brno, – (27 pacientek)

Závěr: Zevní obrat plodu po dokončeném 36. týdnu gravidity představuje efektivní a bezpečnou alternativu pro ženy, které mají z vaginálního porodu obavy. Zevní obrat je prostředkem, jak dále snižovat procento „zbytečných“ císařských řezů. Nejvýznamnějšími faktory, které ovlivňují úspěšnost zevního obratu jsou množství plodové vody a parita. Proč nabízet rodičkám po 36. týdnu gravidity zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním ?