S E M I N Á Ř TÉMA: ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE S E M I N Á Ř PRO PRACOVIŠTĚ NÁSLEDNÉ LŮŽKOVÉ PÉČE TÉMA: ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE AČMN ČR, HOTEL POPULUS ZDEŇKA SALCMAN KUČEROVÁ, VZP ČR

NÁSLEDNÁ LŮŽKOVÁ PÉČE - DEFINICE „Následná lůžková péče“ je definována v § 9, písmeni c), zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování takto: „…poskytována pacientovi, u kterého byla stanovena základní diagnóza a došlo ke stabilizaci jeho zdravotního stavu, zvládnutí náhlé nemoci nebo náhlého zhoršení chronické nemoci, a jehož zdravotní stav vyžaduje doléčení nebo poskytnutí zejména léčebně rehabilitační péče; v rámci této lůžkové péče může být poskytována též následná intenzivní péče pacientům, kteří jsou částečně nebo úplně závislí na podpoře základních životních funkcí.“ 2

DLOUHODOBÁ LŮŽKOVÁ PÉČE - DEFINICE „ Dlouhodobá lůžková péče“ je definována v § 9 zákona, písmeni d), zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování takto: „…poskytována pacientovi, jehož zdravotní stav nelze léčebnou péčí podstatně zlepšit a bez soustavného poskytování ošetřovatelské péče se zhoršuje; v rámci této lůžkové péče může být poskytována též intenzivní ošetřovatelská péče pacientům s poruchou základních životních funkcí“. 3

SOUČASNÝ STAV Z HLEDISKA ÚHRAD Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ Tyto typy péče nemají svůj konkrétní obraz v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. V Seznamu zdravotních výkonů vydávaném vyhláškou MZ jsou uvedeny typy ošetřovacích dnů, avšak bez rozlišení, jde-li o péči „následnou“ či „dlouhodobou“. V platných právních předpisech ani ve Smlouvách neexistuje: a)Omezení délky pobytu pojištěnců na lůžku zdravotnického zařízení a)diferenciace úhrad podle dispozic zařízení, ubytovacího a stravovacího komfortu, kvality ošetřovatelské péče, oblíbenosti u klientů, apod. a)definovaný obsah pro jednotlivé typy OD jako u zdravotních výkonů (registrační listy) b)vymezení indikací 4

SOUČASNÝ STAV Z HLEDISKA ÚHRAD Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ Stávající typy pracovišť, charakterizované konkrétními typy OD, které lze považovat za pracoviště/zařízení následné či dlouhodobé lůžkové péče: Dle SZV: Ostatní odborné léčebné ústavy – LDN (OD 00024) Psychiatrické léčebny - OLÚ(OD 00021, 00026) Rehabilitační léčebny - OLÚ (OD 00022) Pneumologické léčebny - OLÚ (OD 00023) Ošetřovatelská lůžka všech odborností(OD 00005) Hospicová lůžkové péče (OD 00030) Kódy VZP: NIP (OD 00017– 00019) DIOP (OD 00020) 5

ÚHRADY „OD“ 00005/00024 Rozdíl v hodnotě OD a je dán „rozdílem v rozsahu a náplni zdravotní péče poskytované v rámci těchto OD“ a také rozdílem v požadavcích na personálním obsazení nutné k zajištění příslušné zdravotní péče (vyhláška č. 99/2012 Sb.). SZV sice stanoví základní bodovou hodnotu OD, body za režii a kategorii pacienta, ale úhrada je stanovená vyhláškou MZ ČR (pro rok 2014 tj. vyhl. č. 428/2013 Sb.), resp. je stanovena paušální sazbou za jeden den hospitalizace (dále jen „PS/OD“). PS/OD je tedy částka v Kč, stanovená pro každou kategorii pacienta a typ OD samostatně a zahrnuje hodnotu příslušného OD, vč. režie přiřazené k OD, kategorii pacienta, lékový paušál a zdravotní výkony, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření. PS/OD byla prvně stanovena v roce 2005, a to na základě bodových hodnot stanovených v SZV a od té doby je její hodnota každoročně indexována (zpravidla navyšována) úhradovou vyhláškou. Smluvní odbornosti pracovišť: 9H9 lůžková péče na ošetřovatelském lůžku = 00005lůžková péčeošetřovatelském lůžku 9U7 následná lůžková péče v léčebně dlouhodobě nemocných = 00024následná lůžková péčeléčebně dlouhodobě nemocných 6

ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Její vedení je dáno zákonem i vyhláškou (zákon č. 372/2011 Sb., vyhláška č. 98/2012 Sb.) Její podoba není explicitně stanovena Styl jejího vedení je často specifický Má vypovídající charakter o kvalitě ZZ Hraje zásadní roli pro kontrolu správnosti vyúčtování i pro kontrolu správnosti vyšetřovacího a léčebného postupu 7

ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE zákonnou a smluvní povinností Správné a průkazné vedení zdravotnické dokumentace je zákonnou a smluvní povinností všech poskytovatelů zdravotních služeb a záznamy dokumentaci je podmínkou pro veškeré vyúčtované i indikované služby a jejich legitimní úhradu. Chybějící nebo neprůkazný záznam v dokumentace může vést k odmítnutí úhrady. Bez záznamu není naplněn ošetřovací den. Ze záznamu musí vyplývat důvod pro přijetí a další pobyt na lůžku ZZ, resp. pro poskytování potřebné zdravotní péče ústavní formou 8

PŘÍKLADY CHYB – I. chybí údaje pro podporu odůvodněnosti přijetí; zcela chybějící dokumentace; chybějící záznamy, nečitelné, neprůkazné; nemožnost identifikace existujícího záznamu ke konkrétnímu pacientovi a času; chybějící záznamy, které by odůvodňovaly např. indikaci laboratorní vyšetření, aplikaci injekce, změnu zavedené terapie, konziliární vyšetření, apod., zcela unifikované záznamy o stavu řadu měsíců; chybějící epikrísy; 9

PŘÍKLADY CHYB – II. přepisované a evidentně dopisované údaje; ze záznamů není možné zjistit, jaká péče byla konkrétně poskytnuta např., je uvedeno: „rehabilitace provedena“ bez toho, že by bylo zřejmé jaká, jakou formou, na jakém místě těla, s jakým efektem, apod.; 10

PŘÍKLADY CHYB – III. chybí podpis a jmenovka zdravotníka, který záznam provedl; pod záznamem je jmenovka a podpis osoby, která péči prokazatelně neposkytla (je to např. osoba odpovídající za vyúčtování a jeho administraci v daném zařízení); 11

PŘÍKLADY CHYB – IV. ze záznamů o klinickém kontaktu – provedení vizity – nelze identifikovat stav pacienta - často v podobě slova „idem“, „málo pije“, „bolest“, „nestěžuje si“, atd.; unifikované záznamy – např. epikrízy lékařů jsou v čase – někdy měsících a letech - prakticky identické, nereflektující změny stavu, záznamy ošetřovatelského personálu a fyzioterapeutů; záznamy zdravotníků se u jednoho pacienta v jeden den a v jednom čase zásadně liší (při vizitě lékař píše „zcela imobilní, stav idem“, fyzioterapeutka píše „na WC chůzi s doprovodem zvládne“. 12

ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Je vizitkou vaší práce a celého kolektivu Ukazuje na kvalitu péče Nechceme po Vás beletrii, kvantita se nerovná kvalitě! Vyžadujeme čitelné a průkazné záznamy Záznamy jednotlivých zdravotníků u jednoho pacienta si nesmí vzájemně odporovat Záznamy musí reálně zobrazovat stav - nelze zpětně dovozovat se znalostí věci – osoby a místa – resp. převyprávět příběh konkrétního pacienta, když tomu faktické záznamy neodpovídají Měla by dokumentovat také sledování příjmu a výdeje tekutin, příjmu a výdeje potravy, sledování váhy Je žádoucí kontrolovat ošetřovatelský personál – jestli zaznamenaná péče odpovídá realitě (P+V, TK, příjem potravy,…) 13

ZÁVĚR Děkujeme za péči o naše klienty Děkujeme za snahu vnímat náš příspěvek jako pomoc – rady, které mohou eliminovat případné spory o správnosti vyúčtované a uhrazené zdravotní péče Věřím, že budoucnost přinese srozumitelná pravidla pro poskytování a spravedlivé vícezdrojové financování následné – dlouhodobé péče 14

Naděje je stav ducha, který dává smysl našemu životu. Václav Havel 15