MUDr. Nela Brabcová, MUDr. Miloslav Sýkora Dětské oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod

Narozen RA: otec Jiří, * 1969 – DM na PAD (Siofor) otec otce též DM, přechodně na inzulínu, nyní PAD matka zdráva bratr, * 1994 OA: z III. gr., fyz. průběhu, porod v termínu, spont., záhlavím, PH 3630 g/ délka 52 cm, adaptace v normě, slabý ikterus, kojen byl

Hospitalizace: - 7/1999 mukopurulentní omfalitida - 8/2008 akutní flegmonózní apendicitida, reaktivní orchitida s hydrokélou - 1/2011 operace tříselné kýly vlevo Operace: viz výše Úrazy: 11/2012 tržná rána hlavy AA: 0 FA: 0 DIN: varicella

Nynější onemocnění: 1/ ti-letý chlapec, přichází k 1. vyšetření v naší dětské diabetologické ambulanci na doporučení PLDD pro náhodný záchyt hyperglykémie nalačno (7,4; 6,7; 6,6 mmol/l) -v polovině 1/2009 respirační infekt, th. Ospen, vyšetřen 1 vzorek moče - negativní

-Chlapec si přechodně před začátkem infektu stěžoval na bolest hlavy, po spuštění rýmy bez obtíží. Nezhubl, chuť k jídlu je normální, nápadněji močit nechodí (asi 5x denně), nepomočuje se, příjem tekutin 1 l/den. -Hmotnost 30 kg = percentil Výška 135 cm = 25. percentil TK 105/60

-M+S negat. -oGTT před podáním glukózy GM 5,3 mmol/l za 1 hod. po podání GM 12,1 mmol/l za 2 hod. GM 6,7 mmol/l glukóza v moči před oGTT 0 mmol/l, glukóza v moči po oGTT 4 mmol/l Závěr: porucha glukosové tolerance?, prediabetes? Dop: nutné další sledování, kontrolní oGTT za půl roku, při potížích dříve, poučeni

9/2009 – kontrola v dětské diabetologické ambulanci (po 8 měsících): -oGTT předGM 5,5 mmol/l za 2 hod.GM 9,1 mmol/l glukóza v moči před negat., glukóza v moči po 8 mmol/l Dle naměřených hodnot GM 2 hod. po podání glukózy se již jedná o porušenou glukózovou toleranci (7,8 – 11,1 mmol/l). Zván k další kontrole, nedostavil se…

10/2012 – kontrola na dop. PLDD, kdy v rámci 13ti-leté prevent. prohlídky GM 7,18 mmol/l nalačno Zde oGTT: GM před podáním glukózy 7,3 mmol/l GM za 2 hod. po podání 7,9 mmol/l * glc v moči před podáním glukózy: negat. po : negat. * = hodnota odpovídající definici porušené glukózové tolerance

Dop: vzhledem k rodinné zátěži (otec DM na PAD) nutné vyšetřit autoprotilátky a genotyp u chlapce a jeho otce

2/2013 – výsledek protilátek v rámci programu predikce diabetu: anti-GAD65negat. anti-IA2negat. IAAnegat. Genotyp HLA-DQA1*01/05 DQB1*0301/0602 Pozn.: anti-GAD65 = protilátky proti dekarboxyláze kys. glutamové anti-IA2 = ICA512 = protilátky proti tyrosin fosfatáze IAA = protilátky proti inzulínu ICA = protilátky proti cytoplazmě ostrůvkových buněk

Závěr: nízké genetické riziko pro diabetes mellitus I. typu. Přítomnost ochranného znaku DQB1*0602. Protilátky v normě. otec pacienta: anti-GAD negat. anti-IA2negat. IAAnegat.

5/2013 – další kontrola glykovaný Hb 4,7 % (ref. meze 0-4) C-peptid 1,130 ng/ml (ref. meze 0,9-7,1) + odběr krve na genetické vyšetření

Výsledek genetického vyšetření, FN Motol Praha, Pediatrická klinika: GCKmutace: ISV1+3A>G M/n HNF-4αnegativní: n/n HNF-1αnegativní: n/n M/n – jedna alela mutovaná, druhá normální n/n – obě alely bez mutace GCK – glukokináza HNF – hepatocytární nukleární faktor

Závěr: Pacient Tobiáš T. je heterozygot pro mutaci IVS+3A>G v genu pro glukokinázu. Nalezená substituce adeninu za guanin v nukleotidu 45 (c.45+3A>G) vede k poruše sestřihu na rozhraní exonu 1 a intronu 1.

Tato mutace dosud nebyla publikována – pro její patogenicitu svědčí: 1)v jejím okolí je publikována mutace (IVS1+1G>T), 2)nebyla nalezena u zdravých kontrol, 3)dle predikčního modelu Mutation Taster mutace poškodí protein, její výskyt segreguje v rodině s diabetem.

Výsledek potvrzuje diagnózu MODY diabetu: glukokinázový diabetes, GCK-MODY (MODY 2).

Choroba potvrzena i u otce Tobiáše. Starší bratr chlapce, * 1994, vyšetřený nebyl, již je registrován u praktického lékaře pro dospělé, s rodinou nežije, a proto se nám jej nepodařilo zastihnout.

= Maturity-Onset Diabetes of the Young (monogenní diabetes) - etiologie: genetické defekty funkce beta buňky Chromosom 12, HNF-1alfa (MODY 3) Chromosom 7, glukokináza (MODY 2) Chromosom 20, HNF-4alfa (MODY 1) Chromosom 13, IPF-1 (MODY 4) Chromosom 17, HNF-1beta (MODY 5) Chromosom 2, NeuroD1 (MODY 6) a další…

Glukokinázový diabetes je charakteristický velmi mírnou hyperglykémií bez tendenci k progresi, většinou bez nutnosti léčby a s minimálním rizikem vzniku diabetických komplikací. V dospělosti je někdy vhodná léčba PAD. U mladých jedinců se doporučuje běžná vyvážená strava s omezením nárazového příjmu velkého množství sacharidů (např. přeslazené nápoje) a sledování v diabetologické poradně s občasnou kontrolou glykémií a prevence obezity.

Protože glukokinázový diabetes je autozomálně dominantně dědičný, u rodinných příslušníků se doporučuje kontrolní vyšetření glykémie, u osob se zvýšenou glykémií je pak indikován genetický test. Těhotné ženy s mutací glukokinázového genu by měly být řádně sledovány, protože plody, které mutaci nezdědily, mají tendenci k makrosomii.

Děkuji za pozornost.