6. Analýza procesů JKTP 2016

 Základy analýzy rizik  Na vybraných procesech ukázka analýzy technologie výroby a dopady na výrobek, personál a prostředí JKTP 2016

VYR-32 dopl. 20 ;SUKL 2008 ( citace ): Doplněk 20 Pokynů SVP odpovídá pokynu ICH Q9 Quality Risk Management (dále QRM, řízení rizik pro jakost). Poskytuje návod pro systematický přístup ke QRM usnadňující dodržování požadavků SVP a dalších požadavků na jakost. Zahrnuje principy, které je třeba uplatnit, a možné procesy, metody a nástroje, které lze použít při uplatňování formálního přístupu k řízení rizik pro jakost. JKTP 2016

..\Literatura a přílohy k přednáškám\Analýza rizik\Doplněk 20.docx..\Literatura a přílohy k přednáškám\Analýza rizik\Doplněk 20.docx  Vybrané body z dokumentu:  Systém řízení jakosti souvisí s QRM. QRM je vhodný nástroj spojený s definicí rizika a pravděpodobnosti, že nastane selhání, událost…a její následky a tedy závažnost této události. Cituji: Výroba a používání léčivého přípravku, včetně jeho složek, nezbytně zahrnuje jistý stupeň rizika. Riziko jeho jakosti je pouze jednou složkou celkového rizika. Je důležité chápat, že jakost přípravku je třeba zachovat po celou dobu životního cyklu přípravku tak, aby vlastnosti, které jsou důležité pro jakost léčivého přípravku, stále odpovídaly těm, které byly použity v klinických studiích. Efektivní použití QRM může dále zajistit vysokou kvalitu léčivého přípravku pro pacienta tím, že poskytne proaktivní prostředky pro stanovení a kontrolu potencionálních problémů jakosti během vývoje a výroby. JKTP 2016

Procesy zopakování toho o čem se již hovořilo:  Procesy probíhají podle přírodních zákonitostí a je jen na našem přístupu, abychom je řídili tak, aby směřovaly k cílům ke kterým jsou určeny a přinášely pozitivní efekt. Proces ( viz přednáška Procesy ve farmaceutických výrobách ) je sled událostí, operací, činností… vedoucí k jednomu nebo více stupňům opracování materiálu obecněji změny stavu objektu nebo lépe vedoucí k cílené změně objektu.  Procesy zde míníme mechanické, fyzikální, fyzikálně chemické, chemické a biologické děje probíhající v rutinních výrobních podmínkách. JKTP 2016

 Základní výrobní procesy používané ve chemicko- farmaceutické výrobě jsou v globálním pohledu známé. Jejich specifičnost spočívá v tom, jaké jsou konkrétní podmínky resp.  jaké hodnoty parametrů materiálu a vnějších vlivů do procesu vstupují  jaké děje během procesu probíhají a za jakých konkrétních hodnot parametrů  jaké požadavky na výstupní hodnoty parametrů klademe. JKTP 2016

rizika jeho selhání  Při kterémkoliv procesu existují rizika jeho selhání  Rizika selhání lze chápat podle prostředí (místa) kde k procesům dochází, podle okolností za kterých k selhání může dojít….atd.  Jde o selhání funkcí systému nebo o nedostatečné poznání systému a tím k nevhodnému nebo neúplnému řízení procesu a tím opět k selhání systému. JKTP 2016

 Může dojít k haváriím, zraněním, poškození okolí, k dopadům na pacienta (ať k okamžitým nebo k dlouhodobým a chronickým). Zkrátka jde o následky, které mohou mít na člověka, přírodu, ekonomiku, podnikání větší či menší dopad.  Důležité je vzít na vědomí, že při kterékoliv činnosti je žádoucí rizika minimalizovat předem na únosnou míru. JKTP 2016

 Jak tyto rizika odhalit ?  Analýzou procesů spojených s funkcí systému resp. s funkcemi všech dohledatelných a logicky uchopitelných dějů. JKTP 2016

Procesy Selhání, chyba, opomenutí, porucha, havárie Následky, dopady Pravděpodobnost, že nastane Četnost, opakovatelnost Obrana,ochrana Snížení psti JKTP 2016

 Rizika posuzujeme jinak ( jinou mírou) pokud jde o riziko vzniku škod  z oblasti kvality  z oblasti bezpečnostních prvků  z prostoru ekonomického a podnikatelského JKTP 2016

 V našem výkladu budeme rizika třídit z pohledu dopadu selhání systému, chybového stavu funkcí nebo opomenutí ( lidský faktor ) na produkt a tím potenciálně  na pacienta  na člověka (manipulujícího s materiálem a obsluhujícího zařízení, systém ……)  na environment – životní prostředí a  na podnikání JKTP 2016

 Analýzu je žádoucí provést při projektové přípravě na samém počátku tj. nejlépe souběžně při přípravě URS (User Requirement Specification ) tedy v době při zpracování kvalifikovaného požadavku na zařízení, systém, výrobní jednotku, produkt.  Rizika je tudíž vhodné ( potřebné ) znát a posuzovat od počátku manipulace s materiálem. Tím je myšleno tu míru rizik, která je přípustná.  Jak tedy přistupovat k analýze ? JKTP 2016

 Otázky, které si klademe.  Co by se mohlo pokazit, selhat?  Máme dostatečně parametry procesu pod kontrolou?  Jsme si s vysokou pravděpodobností jisti, že jsem věci domysleli ?  Jaká je možnost (pravděpodobnost), že se něco pokazí ? V praxi je třeba posoudit vazbu mezi pravděpodobností, že závada, selhání, oppomenutí nastane a míru poškození, kterou to způsobí.  Jak a kdy se na to dá přijít. Je to věc detekovatelnosti.  Jaké důsledky (závažnost) bude mít selhání ( závada.. )?  Odhadli jsme dostatečně přísně riziko, spojené s identifikovanými objekty ( např. parametry ) a nebezpečnými situacemi ?  Co vše různá selhání způsobí a jak se vyplatí, zavést bezpečnostní „policii“ tj. jakou míru rizika selhání si troufneme nechat bez kontroly? JKTP 2016

 Co a jak můžeme provést pro snížení rizika selhání a škody  Akce na snížení úrovně rizika na přijatelnou míru (SOP, školení )  Akce na snížení pravděpodobnosti poškození – vzniku škody ( technické a organizační )  Akce ke zvýšení průkaznosti nebezpečí a rizika (detektory, monitoring )  Každá akce může vytvořit jiné – nové riziko ( např. selhání monitorovacího systému, odběr kontrolních vzorků a sekundární kontaminace, protržení pojistných filtrů…)  Riziko poškození resp. selhání nelze zcela vyloučit nikdy! JKTP 2016

 DLE vyr 32 Doplněk 20  Základní metody usnadňující řízení rizik (vývojové diagramy, kontrolní listy apod.)  Analýza možných vad a jejich důsledků (FMEA, Failure Mode Effects Analysis)  Analýza možných vad, jejich důsledků a kritičnosti (FMECA, Failure Mode, Effects and  Criticality Analysis)  Analýza stromu poruchových stavů (FTA, Fault Tree Analysis)  Analýza nebezpečí a kritické kontrolní body (HACCP, Hazard Analysis and Critical ControlPoints)  Analýza ohrožení a provozuschopnosti (HAZOP, Hazard Operability Analysis)  Předběžná analýza nebezpečí (PHA, Preliminary Hazard Analysis)  Klasifikace a filtrování rizik  Podpůrné statistické nástroje JKTP 2016

 Failure Mode Effect Analysis, FMEA  FMEA (viz IEC 60812)ČSN EN htm poskytuje nástroj vyhodnocování potenciálních poruchových stavů ( pokažení, selhání ) procesů, objektů (zařízení, nástrojů řízení a sledování atd.) a pravděpodobného dopadu (vlivu) na produkt nebo jiný výsledek procesu (výkon, spotřeba času ).ČSN EN htm  Je zřejmé, že po rozboru a zhodnocení míry dopadu poruchového stavu lze přistoupit k hledání reálných způsobů ke zmírnění této míry dopadu  Metoda FMEA metodicky rozkládá postupy a dává nástroje zpracování. JKTP 2016

 Failure Mode Effect Analysis, FMEA se tedy používá  ke stanovení rizika  k určení priorit rizik  k monitorování nástrojů kontroly rizikových procesů a jejich účinnosti  k aplikaci na výrobní a provozní, laboratorní aj. zařízení, na výrobní operace a procesy  k posouzení vlivu na produkt, meziprodukt, materiál, prostředí  jako základ pro další analýzy nebo jako směr dalšího rozvoje. JKTP 2016

 Analýza poruchových stav, jejich následků a kritičnosti FMECA  FMECA (Failure Mode, Effects and Criticality Analysis) (viz IEC 60812)  Jde o rozšířenou metodu FMEA orientovanou na doplnění tak, aby byla zahrnuta otázka vyšetření stupně závažnosti následků na produkt, okolí, identifikaci míst a kde by bylo a jak by bylo, vhodné minimalizovat rizika.  Výsledkem je relativní "bodové hodnocení" rizika pro každý poruchový stav JKTP 2016

 Vypracovat detailní popis procesu  Tabelární  Grafické  Příklady : Procesní kroky + fáze procesu  Navažování  Granulace, homogenizace, směs apod.  Tabletování ( plnění), obdukování apod.  Balení JKTP 2016

 Vytipování na každé fázi, kroku detailně možné závady, problémy, selhání  Oblasti pro vymezování rizikových situací ( co může závadu způsobit )  Proces – technologie a  Používaný materiál  Prostředí  Zařízení  Dokumentace  Počítač  Personál JKTP 2016

Proces - technologie Dokumentační zázemí PočítačMateriálProstředíZařízeníČlověk JKTP 2016

 Odhad následků závady –chybového stavu  Z hlediska pohledu na cíl ( závažnosti dopadu malý, střední, velký ) Opakujeme  Produkt ( nebezpečí pro pacienta )  Člověk ( nebezpečí vlivu na člověka )  Prostředí ( nebezpečí pro okolí )  Podnikatelské riziko ( např. čas ) JKTP 2016

 Z hlediska jak často k závadě může asi tak docházet  pravděpodobnost minimální  pravděpodobnost střední  pravděpodobnost velká - reálná  Z hlediska „zachycení„ závady  pravděpodobnost zaregistrování  malá detekovatelnost  průměrná  výborná JKTP 2016

 Kritéria na základě kterých lze hodnotit  kritéria na základě kterých byly oceněny  závažnost důsledků (S) seriousness  četnost výskytu (O) occurrence  detekovatelnost – pravděpodobnost zachycení chyby - (D) detectability JKTP 2016

 Příklady analýzy JKTP 2016

Kvalita produktu S - ZávažnostO - ČetnostD - Detekovatelnost 1nízká závažnost, vliv na produkt bez ohrožení jeho kvality, konečný produkt je použitelný bez výhrad méně než 1x za 10 letvysoká pravděpodobnost detekování (např. 100% kontrola, zjevné důsledky) 2střední závažnost,nejsou dosaženy kvalitativní parametry, konečný produkt je omezeně použitelný, nemůže ohrozit zdraví (např. EMEA *) III. třída) 1 x za 10 šarží - 1x za 10 let střední pravděpodobnost detekování (např. namátková kontrola, statistické vyhodnocení) 3vysoká závažnost, produkt může ohrozit život, zdraví nebo vést k chybnému způsobu léčby (EMEA *) I. a II. třída) častěji než 1 x za 10 výrobních šarží nebude detekováno (s výjimkou náhodné detekce) Závažnost četnost detekovatelnost JKTP 2016

Pracovníci S - ZávažnostO - ČetnostD - Detekovatelnost 1pracovník chráněný funkční kombinézou a funkčními OOP vystaven nízké koncentraci účinné látky méně než 1x za 10 letvysoká pravděpodobnost detekování (probíhá 100% kontrola) 2pracovník chráněný funkční kombinézou a funkčními OOP vystaven vysoké koncentraci účinné látky pracovník nechráněný funkční kombinézou a funkčními OOP vystaven nízké koncentraci účinné látky 1 x za 10 šarží - 1x 10 letstřední pravděpodobnost detekování (namátková kontrola, statistické vyhodnocení) 3pracovník nechráněný funkční kombinézou a funkčními OOP vystaven vysoké koncentraci účinné látky častěji než 1 x za 10 výrobních šarží nebude detekováno (s výjimkou náhodné detekce) JKTP 2016

Prostředí S - ZávažnostO - ČetnostD - Detekovatelnost 1únik velmi malého množství účinné látky do prostředí (zdraví obyvatel není ohroženo) méně než 1x za 10 letvysoká pravděpodobnost detekování (probíhá 100% kontrola) 2únik malého množství účinné látky do prostředí (obyvatelé vystaveni nízké koncentraci účinné látky) 1 x za 10 šarží - 1x 10 letstřední pravděpodobnost detekování (namátková kontrola, statistické vyhodnocení) 3potenciální únik velkého množství účinné látky do prostředí (obyvatelé vystaveni vysoké koncentraci účinné látky) častěji než 1 x za 10 výrobních šarží nebude detekováno (s výjimkou náhodné detekce) JKTP 2016

 Podle míry rizika jsou chybové stavy a jejich příčiny členěny do tří kategorií:  1,2,3,4,6 Nízká míra rizika, nejsou potřeba žádná nápravná opatření  8,9,12Střední míra rizika, mají být navržena nápravná opatření snižující míru rizika. Střední míru rizika lze v odůvodněných případech akceptovat  18,27Vysoká míra rizika, nepřijatelné riziko, musí být navržena nápravná opatření snižující míru rizika na nižší úroveň.  V případě střední nebo vysoké míry rizika doporučení nápravných opatření JKTP 2016

chybový stav (Selhání chyba… opomenutí) možné důsledky na zdraví personálu příčina chybového stavuSODpreventivní a kontrolní opatření ODR nevyhovující technické řešení čistých prostor vedoucí k narušení požadovaných přetlaků mezi místnostmi přítomnost účinné látky ve vzduchu, vdechnutí účinné látky nevhodné prvky čistých prostor22312sestavení plánu údržby a servisních prací, provádění údržby a sevisních prací dle sestaveného plánu, pravidelná kalibrace čidel 124 chybná instalace a/nebo zapojení prvků čistých prostor 22312sestavení plánu údržby a servisních prací, provádění údržby a sevisních prací dle sestaveného plánu 124 pohyb pracovníků v čistých prostorách vedoucí k narušení přetlaků mezi místnostmi přítomnost účinné látky ve vzduchu, vdechnutí účinné látky chybný postup obsluhy23212zavedení systému SOP a školení pracovníků, kontrola znalostí pracovníků 228 JKTP 2016

Příprava směsného základu JKTP 2016 Pracoviště Operace / Proces / Zařízení Chybový stav (Selhání chyba… opomenutí) Možné důsledky na kvalitu produktu a/nebo prostředí příčina chybového stavu SODRPN Nápravná a preventivní opatření (kvalifikace, školení, monitoring…) ODRPN MZ Transport materiálu Znečištěné potrubí Potenciální kontaminace MB či chemická Selhání CIP/SIP33218 školení personálu; kvalifikace postupů a pravidelná údržba 216 MZ Sterilizace směsi Zvýšená MB zátěž nesterilní výrobou MB kontaminace sterilizačního kotle Nedostatečně zvalidovaný proces výroby; nedostatečná četnost sanitace a dezinfekce při předchozí výrobě Sledování trendu při sterilizaci pro výrobu; zavedení pravidelné sanitace prostor a zařízení během jiné výroby a na základě kvalifikace procesu 2212 MZ Sterilizace směsi Nedodržení parametrů sterilizace ( teplota, čas ) MB kontaminaceChyba pracovníka33327 školení personálu; kvalifikace postupů provádění bioburdenu 2212