Seminář na téma: „Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR“ Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů „z ulice“ s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení

Úvod Počet pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR a EU

Incident patients accepted for RRT in 2012, at day 1 by country

Počet pacientů / 1 milion obyvatel léčených s renálním selháním (RRT) Zdroj:

Více než 40 % nových pacientů „z ulice“ vstupuje do dialyzačního programu Zdroj:

Seminář na téma: „Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR“ Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí. doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů „z ulice“ s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení

Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR: Jaké jsou možnosti léčby? Ondřej Viklický Klinika nefrologie IKEM

Základní informace o nemocných se selháním ledvin celkem 103 dialyzačních středisek k v dialyzačním léčení celkem 6310 pacientů provedeno celkem hemoeliminačních výkonů peritoneální dialýzou bylo léčeno 518 pacientů (8,1 %) V roce 2014 bylo transplantováno 507 nemocných, z toho 63 od žijících dárců K bylo léčeno cca pacientů v programu náhrady renální funkce (dialýza + funkční transplantovaná ledvina) Zdroj: Česká nefrologická společnost

Necelých 7 % populace v U.S. má významně sníženou funkci ledvin a přítomnu bílkovinu v moči

Příčiny chronického selhání ledvin Ischemická nefropatie (hypertenzní nefropatie) Diabetická nefropatie Glomerulární onemocnění Polycystická degenerace ledvin Instersticiální nefritidy

Ideální systémy edukace nemocných s onemocněním ledvin

Rostoucí počet nemocných s nezvratným selháním ledvin v ČR Zdroj: Česká nefrologická společnost Rok Hemodialýza/1 mil. PD/1 mil Rok Hemodialýza/1 mil. PD/1 mil

Rozhodnutí o možnostech další léčby je nutné učinit dlouho před tím než ledviny selžou 14 Příprava k dialyzační léčbě, volba metody léčby Transplantace ledviny HD/PD GFR 0,50 ml/s 0,20 ml/s 0,30 ml/s 0,40 ml/s 0,15 ml/s Příprava k preemtivní transplantaci ledviny, vyšetření možného dárce Zařazení na WL Informace o transplantaci od žijícího dárce

Peritoneální (břišní) dialýza Pacient je samostatný Léčba probíhá doma Nepotřebuje personál střediska Achillovou patou je peritoneální katetr

Malé zastoupení peritoneální dialýzy v ČR 16

Hemodialýza 3x týdně 4-5 hodin Většinou v dialyzačních centrech Doprava většinou sanitou Nutný cévní přístup Většinou pro starší nemocné

Nemocní léčení hemodialýzou jsou většinou starší Hemodialyzační metody: Hemodiafiltrace (60%) Hemodialýza (40%)

Transplantace ledviny Od zemřelého dárce Od žijícího dárce V ČR jenom 10 % ze všech dialyzovaných nemocných podstoupí transplantaci Dvojnásobné přežití nemocných oproti dialýze Ledvina funguje let

Preemptivní transplantace ledviny je spojena s delším přežitím štěpů MEIER-KRIESCHE and KAPLAN, Transplantation 2002, 74: 1377 Kadaverosní transplantaceTX od žijících dárců

Náklady v roce 2012 (rok před TX) Náklady v roce 2014 (rok po TX) Rozdíl nákladů před a po TX Náklady na 158 klientů v Kč Průměr na klienta v Kč Jaké byly náklady VZP na uvedených 158 pacientů v roce 2012 a poté v roce 2014 vzp.cz

Transplantace ledviny má být nabízena pacientům jako první volba (těm, kteří jsou schopni TX podstoupit) Hemodialýza Peritoneální dialýza Transplantace ledviny

V roce 2013 zahájilo dialyzační léčbu 818 nemocných, kteří o své nemoci nevěděli nebo nebyli sledováni Zdroj: Česká nefrologická společnost

Jaké jsou konsekvence absence přípravy k náhradě funkce ledvin? Malý podíl transplantací před dialýzou (preemptivní transplantace) Malý podíl peritoneální (břišní) dialýzy Vyšší morbidita a mortalita Delší hospitalizace Vyšší ekonomické náklady

Jak umožnit vyšší zastoupení preemtivních transplantací a břišní dialýzy? Sledování nemocných v ambulancích a jejich edukace K tomu je ale nutný včasný záchyt nemocných

Seminář na téma: „Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR“ Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí. doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů „z ulice“ s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení

Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? Praha, Jana Skoupá Medicínské datové centrum 1. LF UK Praha

Výdaje a hospitalizace pro selhání ledvin N17-N19 Výroční zpráva VZP 2013; zahrnuje N17-N19 (akutní i chronické selhání ledvin) 0,18 % ošetření generuje náklady ve výši ~ 4 % rozpočtů zdravotních pojišťoven

Podobná situace jako v Evropě 1 Náklady na CKD v Anglii: 1,45 Mld. GBP (~ 1,5 % zdravotních rozpočtů) Kerr M et al. Nephrol Dial Transplant 2012 CKD = chronické onemocnění ledvin RRT (renal replacement therapy) = dialýza, transplantace, doprava

RRT je jen „vrchol ledovce“ - rozložení nákladů v Anglii 1 Kerr M et al. Nephrol Dial Transplant 2012CKD = chronické onemocnění ledvin 46 % nákladů RRT (renal replacement therapy) = dialýza, transplantace, doprava

Rozdíl „z ulice“ (emergentní) vs. plán CKD pacient ESRD pacient Dialyzovaný pacient Plánovaný Neplánovaný plánovaný „z ulice“ Dialyzovaný pacient: PD = peritoneální dialýza (v domácím prostředí) HD = hemodialýza (nemocniční dialýza)

Akutní klinické důsledky „z ulice“ vs. plán Pokud iniciace HD – absence žilního přístupu (AV fistule) Astor BC Am J Kidney Dis 2009; 38: CHOICE studie: 356 HD pacientů

Důsledky katetru vs. AV fistule (klinika a ekonomika) V Lorenzo Am J Kidney Dis 2004; 43: Pozn. Zavedení katetru zahrnuje zavedení dočasného i trvalého katetru Klinika: Během 12 měsíců je třeba u katetru upravit/obnovit žilní přístup oproti AVF u 15 % pacientů. Ekonomika:

Důsledky katetru vs. AV fistule (2) (klinika a ekonomika) a)T Lee, Am J Kidney Disease 2005; 46: b)FHN trial group, NEJM 2010; 363: Klinika: Během 12 měsíců dojde až u 50 % a) pacientů s katetrem k infekci. Ekonomika: Pravděpodobnost hospitalizace z důvodu přístupu 23 % b) Náklady vychází z DRG. Navýšení nákladů na pacienta v průměru o Kč. Navýšení může být až dvojnásobné při hospitalizaci 50 %.

Malý podíl pacientů s možností PD M Kessler Am J Kid Dis 2003; 42: *S. Opatrná; prezentace Olomouc V ČR podle dostupných údajů PD „z ulice“ = 0 %*.

Ve většině zemí PD ekonomicky výhodnější S Klarenbach; Nature Reviews Nephrology 2014 Země s indexem >1: PD je ekonomicky výhodnější Země s indexem ˂1: HD je ekonomicky výhodnější

Zahraniční údaje uvádí nižší náklady PD při urgentním zahájení (USA) Vyšší náklady pro HD dány zejména náklady na přístup. FX Liu; Medicine 2014; 93(28):

Odhad nákladů v ČR FE model, hodnotící nákladovou efektivitu různých modalit dialyzační terapie Propočet nákladů pro ČR na základě současného mixu: – HD (92 %) a PD (8 %) – Zachování podílu hemodialýzy, hemofiltrace a hemodiafiltrace; kontinuální a automatizované PD – Stávající platné výše úhrady bodu – U HD stávající poměr permanentních katetrů (15 %) a AVF Treharne C. Appl Health Econ Health Policy 2014; 12:

Vstupy do modelu Klinické – Literatura, registry – Přechody HD/PD a naopak (Johnson, Baxter UK nemocnice) – Roční pravděpodobnost transplantace (britský registr) – Roční pravděpodobnost selhání štěpu (NHS data) – Komplikace (Xue, FHN studie, Lafrance) Náklady – Úhrady česká republika 2015 – Výkony, medikace, DRG – Konzultace na 3 fakultních pracovištích Diskontace nákladů a přínosů 3 % meziročně

Výsledky v 5ti letém horizontu/léčeného Celkové diskontované náklady na pacienta v průměru 2,331 Mil Kč. Dominantní část nákladů (93 % je výkonová léčba) – V Británii přibližně 60 % Zisk QALY 2,1 (pacient na HD/PD v období 5ti let má identickou kvalitu života jako osoba v plném zdraví po dobu 2,1 let) 55 % souboru přežívá v období 5 let (na HD/PD nebo je po transplantaci) Náklady a přínosy s diskontací 3 %

Odhad horního a dolního a horního rozmezí (plánované zahájení vs. „z ulice“) Roční horizont, náklady při současném mixu 690 tis. Kč SOUČASNÝ STAV: 690 TIS KČ PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: ~ TIS KČ PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: ~ TIS KČ „Z ULICE“: ~ TIS KČ „Z ULICE“: ~ TIS KČ Odhadovaný rozptyl na pacienta a první rok tis. Kč* Odhadovaný rozptyl na pacienta a první rok je až 10 % * Rozmezí závisí zejména na podílu hospitalizovaných, počtu z závažnosti hospitalizací.

Jak snížit podíl pacientů „z ulice“? Jaký je vlastně podíl dispenzarizovaných s CKD 4 v nefrologických ambulancích? 1.NHANES III 2.PREVEND 3.SUKLS106578/2012 (3)V průměru 75 pacientů s CKD 4 v dispensární péči nefrologa Při počtu ambulancí 100 = 7500 pacientů dispensarizovaných s CKD 4.

Náklady na skríning, koho vyšetřovat? Vyšetření kreatininu + propočet klírens kreatininu (16 bb, 3 min) = 25 Kč Dle britských údajů má 89,4 % hypertoniků CKD 3-5 Při předpokladu 20 % prevalence hypertenze v ČR: – *20 % = (včetně již diagnostikovaných) – Po odečtení již dispensarizovaných CKD 4 a 5 – Počet osob v populaci ke skríningu * 25 Kč/pacienta ~ 52,5 Mil Kč – Reálný roční dopad výrazně nižší tis pacientů s prevencí v ordinacích PL (data VZP) – Při přepočtu na celou ČR (VZP = 60 % pojištěnců) = 550 tis. preventivních vyšetření – Náklady na preventivně vyšetřené (550 tis. osob) v ordinacích PL = 14 Mil Kč Kerr M et al. Nephrol Dial Transplant 2012

Re-alokace nákladů (snížení podílu pacientů „z ulice“) „Z ULICE“: 42 % (840 osob) ~ TIS KČ/ pacienta „Z ULICE“: 42 % (840 osob) ~ TIS KČ/ pacienta Nově k dialyzační léčbě ~ 2000 pacientů PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: 58 % (1 160 osob) ~ TIS KČ/ pacienta PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: 58 % (1 160 osob) ~ TIS KČ/ pacienta

Re-alokace nákladů (snížení podílu pacientů „z ulice“) „Z ULICE“: 42 % (840 osob) ~ TIS KČ/ pacienta „Z ULICE“: 42 % (840 osob) ~ TIS KČ/ pacienta Nově k dialyzační léčbě ~ 2000 pacientů PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: 58 % (1 160 osob) ~ TIS KČ/ pacienta PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: 58 % (1 160 osob) ~ TIS KČ/ pacienta pac = 16,8 Mil pac = 33 Mil ROČNÍ NÁKLADY NA SKRÍNING = 14 Mil Kč

Souhrn a závěry Pacient „z ulice“ je jednoznačně nákladnější oproti pacientovi s plánovanou iniciací dialyzační léčby Důvody pro vyšší nákladnost – Komplikovanější vytvoření přístupu – Vyšší podíl infekcí – Horší prognóza (zejména v prvních dvou letech) – Odhadovaný rozdíl v celkových nákladech až 60 tis. Kč v prvním roce Pokud rozšíření skríningu přinese snížení počtu pacientů „z ulice“, nemělo by dojít k signifikantnímu navýšení nákladů

Děkuji za pozornost

Seminář na téma: „Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR“ Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí. doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů „z ulice“ s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení

Skrínink chronického onemocnění ledvin a dispenzarizace pacientů s chronickým onemocněním ledvin Prof. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN Klinika nefrologie 1.LF UK a VFN, Praha

Chronické selhání ledvin vyžadující dialyzační léčbu Vzácné (< 0,1%) Léčba nesmírně nákladná (až 4 % prostředků na zdravotní péči) Kvalita života často nízká Úmrtnost vysoká

Chronické selhání ledvin je léčebný neúspěch Pozdní diagnóza (až 42 % pacientů tzv. „z ulice“) Neúspěšná léčba (nedostatečné léčebné možnosti, nedostatečné využití existujících možností)

Příčiny pozdní diagnózy CKD O onemocnění se ví, ale pacienti nejsou předáni do péče nefrologa (dle doporučení mají být předáni nejpozději při dosažení CKD4, poklesu eGF pod 0,5 ml/s/1,73 m2) Onemocnění nebylo diagnostikováno (vyšetření moči a sérového kreatininu není standardně prováděno a není součástí skríninkových vyšetření)

Úmrtí, transfuze, hospitalizace Mortalita 6x vyšší při suboptimálním začátku HD Pozdní předání pacienta do péče nefrologa ale zvyšuje mortalitu a morbiditu

Chronické onemocnění ledvin Časté (> 10%) Zvyšuje riziko nemocí srdce a cév a úmrtnost na ně Léčebné zásahy přinejmenším stejně účinné jako v běžné populaci Jakákoli léčba snižující významně riziko selhání ledvin z hlediska nákladů na léčbu velmi efektivní

Jak složité a nákladné je včas zachytit chronické onemocnění ledvin? Vyšetření vzorku moči - bílkovina v moči, červené a bílé krvinky v moči Funkce ledvin - odhad filtrační funkce dle vyšetření sérového kreatininu v krevním séru Cena skríninkového vyšetření – cca 60 Kč Cena vyšetření sérového kreatininu a odhadu filtrace – 25 Kč

Argumenty pro skrínink: onemocnění je závažný zdravotní a ekonomický problém, má časnou asymptomatickou fázi, předvídatelný průběh a existují nákladově efektivní léčebné postupy, jak vývoj onemocnění ovlivnit

Co udělat pro časný záchyt chronického onemocnění ledvin Preventivně vyšetřovat rizikové skupiny : hypertenze diabetes obezita kuřáci vyšší věk onemocnění srdce a cév onemocnění ledvin v rodině

Co je dispenzarizace? aktivní preventivní vyhledávání, vyšetřování, pravidelné léčení a sociální sledování osob s určitou nemocí nebo rizikovým znakem po dobu ohrožení či trvání nemoci nebo až do jejího vyléčení

Vyhláška o dispenzární péči č. 39/2012 Sb. – aktuální znění V SOUČASNOSTI VYHLÁŠKA UVÁDÍ: Poskytovatel v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, popřípadě jiný poskytovatel. Nemoci, u kterých se poskytuje dispenzární péče: (35) Nefrotický syndrom, (46) chronická pyelonefritis a glomerulonefritis a veškeré další stavy spojené s poruchou ledvin nebo vážnou poruchou vývodných močových cest Poskytovatel v oboru všeobecné praktické lékařství, popřípadě jiný poskytovatel Ve vyhlášce nejsou vyjmenované nemoci ledvin a močového ústrojí

Vyhláška o dispenzární péči č. 39/2012 Sb. – aktuální znění UPRAVENÁ VYHLÁŠKA BY TEDY MĚLA OBSAHOVAT : 1. pacienti s chronickým onemocněním ledvin (CKD 4-5) 2. pacienti s perzistující proteinurií nad 1 g/24 hodin a/nebo s mikroskopickou hematurií (pokud její příčina není urologická) 3. pacienti s diagnostikovanou nebo suspektní glomerulonefritidou, autosomálními polycystickými ledvinami (a jiným genetickými onemocněními ledvin), diabetickou nefropatií či jinou primární či sekundární nefropatií s rizikem progrese do chronické renální insuficience Tito pacienti by měli být v dispenzární péči nefrologa

Vyhláška o preventivních prohlídkách č. 70/2012 Sb. - aktuální znění V SOUČASNOSTI VYHLÁŠKA MJ. UVÁDÍ: § 2 Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky …. d) vyšetření moči diagnostickým papírkem, e) kontrola a zhodnocení výsledku dalších předepsaných preventivních vyšetření, a pokud nebyly v předepsaných termínech provedeny, jejich zajištění; preventivními vyšetřeními jsou: 1. laboratorní vyšetření koncentrace celkového cholesterolu, HDL- cholesterolu, LDL cholesterolu a triacylglycerolu, a to při první všeobecné preventivní prohlídce po ukončení péče u poskytovatele v oboru praktický lékař pro děti a dorost a dále ve 30, 40, 50 a 60 letech věku, 2. laboratorní vyšetření glykemie při první všeobecné preventivní prohlídce po ukončení péče u poskytovatele v oboru praktický lékař pro děti a dorost a od 40 let věku ve dvouletých intervalech od posledního vyšetření, UPRAVENÁ VYHLÁŠKA BY MĚLA OBSAHOVAT: 3. laboratorní vyšetření sérového kreatininu u všech osob od 50 let věku jednou za 5 let

Závěry 1. informace o prevalenci CKD v ČR chybí, nebude se však pravděpodobně lišit od jiných evropských zemí 2. bylo by vhodné odhadnout nákladovou efektivitu skríninku CKD v ČR a optimální frekvenci vyšetření 3. skrínink by se měl zaměřit zejména rizikové skupiny: hypertenzi, diabetes, obezitu, kuřáky, pacienty s onemocněním srdce a cév, pacienty s onemocněním ledvin v rodině vyšší věk (nad 50 let)

Seminář na téma: „Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR“ Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí. doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů „z ulice“ s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení