Zásady nutriční podpory: současné kontroverze František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a FNKV

Deklarace střetu zájmů: žádný ▫kongr. poplatek organizátory kurzu ▫bez přispění farmaceutických firem

Podle čeho se řídit u lůžka? Úvaha patofyziologický vhled individualizace EBM prostá subjektivismů „tvrdá data“

Kazuistika nutričního problému Muž. J.M. 22 let, řidič motocyklu po nárazu do stromu: polytrauma hlava-hrudník-končetiny ▫Anamnéza není, pravděpodobně zdráv, atletické konstituce, 185 cm, váha odhadem 80 kg. ▫Den 0.: na příjmovém místě bilat. hrudní drenáž pro hemopneumothorax, následně fixace pánve C ramenem a ZF otevřené zlomeniny femuru ▫Ze sálu 3 h po příjmu: dostal 6 EM, 6 tj. plasmy, 4000ml krystaloidů, 500ml koloidu. Nyní bez katecholaminů, oběhově i ventilačně stabilní, TT 34, 2 °C, TK 120/45, TF 121/min, sat 100%

Otázky Je v tuto chvíli indikovaná nutriční podpora? ▫a) nikoliv ▫b) ano zahájit časnou EN startovací dávkou ▫c) ano, ale na EN je brzy, pacient zatím potřebuje pouze antikatabolickou dávku glukózy

Definice časné EN = enterální výživa zahájená ▫do 48 hod u pacientů bez premorbidní malnutrice ▫do hod u pacientů s malnutricí (PACS modul Nutrition, verze 2009)

Patofyziologie 0-24 hod. = fáze odlivu ▫hypometabolismus, hypoperfuze periferie ▫alterace perfúze splanchniku ▫hyperglykémie díky katecholaminy aktivované glykogenolýze V této fázi není nutriční intervence indikována

Den 0.: 6 hodin po příjmu Na kontrolním CT mozku se dobarvily bilat. frontálně četné kontuze, zavedeno ICP čidlo, zahájen neuroprotektivní režim ▫po zavedení čidla ICP 24 torr přes sedaci morphin+dormicum, zahájena infúze 3% NaCl a noradrenalinu k udržení CPP ▫po 2 hod: osm 310mM, Na 149mM, TT 35,9°C, ICP 14torr, CPP 75 torr při minimál. dávce NA ▫na manipulace bolusy thiopentalu k prevenci vzestupů ICP

Den 1. Na ranní vizitě plánujeme zahájení EN. Potřebuje tentno pacient speciální substráty? ▫arginin? ▫glutamin? ▫omega3 MK?

Arginin: bez efektu

Omega 3 MK (rybí oleje): Efekt u ARDS

Enterální glutamin: bez efektu na mortalitu, snižuje LOS

Re: Nejsou tvrdá data na podporu užití speciálních substrátů (farmakonutrientů) v EN u tohoto pacienta. Rozhodli jsme se pro standardní formuli ▫polymerní vs. oligomerní? ▫potřebujeme přípravek s vyšším obsahem bílkovin (typicky 25 kcal/kg a 1.2 až 1.5 g proteinů na kg)

Den 1.: 24 hod po příjmu Klinický stav stabilní: zahájena EN polymerní standardní formulí s 0,75 kcal/ml v dávce 25ml/h cestou NGS ▫cíl: navýšit na dávku 25x80x0,8=1600kcal/den = např. Diason LE 2200ml/den (odp. cca 100g prot. = 1,3g/kg a den) Večer NGS odvedla 800ml hnědavého obsahu… co nyní?

Pacient netoleruje EN, co nyní? ▫a) dále zkoušet ▫b) sondu na spád a zatím nez nutriční intervence ▫c) konverze na TPN ▫d) snaha o optimalizaci tolerance  prokinetika (metoklopramid)  polosed  změna nutričního přípravku (empiricky)  naloxon do NGS (experimentálně)

Den 3. EN je stále zkoušena ▫pac. je ošetřován v polosedu ▫má metoklopramid ▫morphin v sedaci vyměněn za fentanyl Stále žaludeční rezidua přes 300ml, neslyšná peristaltika Navíc, pro vzestupy ICP bylo nutno rozšířit sedaci o THP kontinuálně (3g/den)

Pacient stále netoleruje EN, co nyní? ▫a) dále zkoušet ▫b) sondu na spád a zatím nez nutriční intervence ▫c) konverze na TPN ▫d) konverze na postpylorické postupy Po podání atrakuria (k prevenci vzestupů ICP) byla na lůžku zavedena NJS a zahájena postpylorická výživa

Den 6. Pacient je nyní stabilní, THP ex, ICP v normě, na kontrolním CT mozku regrese edému ▫v plánu OS pánevního kruhu a následně odtlumení Do NJS podávána EN v dávce 50ml/h, pacient stále bez peristaltiky, podfouklé břicho ▫1x zvracel, proto dávla do NJS snížena na 25ml/h, zavedena NGS, která odvedla 950ml/24 hod ▫měl 1x řídkou objemnou stolici (toxin Cl. dif. neg.)

Pacient stále netoleruje EN, a to ani postpyloricky, přes maximální úsilí, co nyní? ▫a) sondu na spád a zatím nez nutriční intervence ▫b) konverze na TPN

Evropský přístup = živit zdroj: PACT modul Nutrition, přístup www.esicm.org

Americký přístup = čekat

F Fink MP et al.: Textbook of Critical Care, 5th ed. Philadelphia 2006, str

Dhaliwal, Int Care Med 2004 Mortalita: Infekce:

Dhaliwal, Int Care Med 2004

PN vs. nic

Re: Pacient nemá premorbidně malnutrici Lze předpokládat zlepšení tolerance EN po vysazení sedace Pobyt na JIP není zatím delší než 10 dní Zatím nezahajovat parenterální výživu, pokračuje max. snaha o obnovení EN

Den Operační stabilizace pánve, po výkonu pacient odtlumen. Budí se do neklidu, extenční motorika, vzestupy ICP: ▫ opět sedace (kont. propofol) ▫punkční dilatační tracheostomie Den 10 dosaženo dávky EN 1800 ml/24 h (odpovídá 1350 kcal, 100g proteinů)

Den 12. Pacient na plné dávce EN, odtlumen, v jednoduchém kontaktu, odvykán přes Ayrovo T ▫glykémie do 10mM bez inzulínu ▫albumin 25 g/l, TG 0,8 mM, chol 2,1 mM, JT v normě Ve večerních hodinách náhle rozvoj prudkého septického stavu, zdrojem v.s. pneumonie ▫PCR (Septifast) detekuje Kl. pneumoniae, nasazen meropenem

Den 13. Bilance opět ml/24 hod, katecholaminy přechodně ve vysoké dávce, nyní po objemové resuscitaci oběh stabilní s podporou NA 0.1 ug/kg.min. Opět zástava peristaltiky, pro vzestupy IAP až k 25 torr nutná dekomprese GIT, NGS na spád

Pacient je nyní indikován k parenterální nutriční podpoře. Potřebuje speciální substráty? ▫glutamin? ▫speciální lipidy? ▫jiné (Zn, Se, BCAA)?

Re: U pacientů na TPN jsou důkazy pro účinnost suplementace glutaminu. U ostatních farmakonutrientů konkluzivní data chybí.

Kazuistika Byla zahájena TPN ve složení: ▫75g balancované směsi aminokyselin + 20g alanylglutaminu (odp. 1,0 + 0,3 g/kg.den) ▫250 g (1000kcal) glukózy ▫60 g lipidů (LCT, 20% emulze) ▫standardní dávka mikronutrientů

Závěr: Enterální výživa je samozřejmou součástí intenzívní péče od 2. dne, až na zcela výjimečné situace. ▫nejsou důkazy pro účinnost speciálních formulí pro enterální výživu

Závěr Parenterální výživa je zapotřebí velmi vzácně. ▫když už jí ale podáváme, měla by být obohacena o mikronutrienty a (alanyl)glutamin ▫použití ostatních speciálních substrátů zůstává kontroverzní

Díky za pozornost prezentace ke stažení na