Umělá výživa kriticky nemocných František Duška Consultant Intensivist East Midlands Major Trauma Center, Nottingham

Podle čeho se řídit u lůžka? Úvaha patofyziologický vhled individualizace EBM prostá subjektivismů „tvrdá data“

Kazuistika nutričního problému Muž. J.M. 22 let, řidič motocyklu po nárazu do stromu: polytrauma hlava-hrudník-končetiny ▫Anamnéza není, pravděpodobně zdráv, atletické konstituce, 185 cm, váha odhadem 80 kg. ▫Den 0.: na příjmovém místě bilat. hrudní drenáž pro hemopneumothorax, následně fixace pánve C ramenem a ZF otevřené zlomeniny femuru ▫Ze sálu 3 h po příjmu: dostal 6 EM, 6 tj. plasmy, 3 L krystaloidů, 500ml koloidu. Nyní bez katecholaminů, oběhově i ventilačně stabilní, TT 34, 2 °C, TK 120/45, TF 121/min, sat 100%

Otázky Je v tuto chvíli indikovaná nutriční podpora? ▫a) nikoliv ▫b) ano zahájit časnou EN startovací dávkou ▫c) ano, ale na EN je brzy, pacient zatím potřebuje pouze antikatabolickou dávku glukózy

Definice časné EN = enterální výživa zahájená ▫do 48 hod u pacientů bez premorbidní malnutrice ▫do hod u pacientů s malnutricí (PACS modul Nutrition, verze 2009)

Patofyziologie 0-24 hod. = fáze odlivu ▫hypometabolismus, hypoperfuze periferie ▫alterace perfúze splanchniku ▫hyperglykémie díky katecholaminy aktivované glykogenolýze V této fázi není nutriční intervence indikována

Den 0.: 6 hodin po příjmu Na kontrolním CT mozku se dobarvily bilat. frontálně četné kontuze, zavedeno ICP čidlo, zahájen neuroprotektivní režim ▫po zavedení čidla ICP 24 torr přes sedaci morphin+dormicum, zahájena infúze 3% NaCl a noradrenalinu k udržení CPP ▫po 2 hod: osm 310mM, Na 149mM, TT 35,9°C, ICP 14torr, CPP 75 torr při minimál. dávce NA ▫na manipulace bolusy thiopentalu k prevenci vzestupů ICP

Den 1. Na ranní vizitě plánujeme zahájení EN. Potřebuje tentno pacient speciální substráty? ▫arginin? ▫glutamin? ▫omega3 MK?

Arginin: bez efektu

Omega 3 MK (rybí oleje): Efekt u ARDS

Enterální glutamin: bez efektu na mortalitu, snižuje LOS

Re: Nejsou tvrdá data na podporu užití speciálních substrátů (farmakonutrientů) v EN u tohoto pacienta. Rozhodli jsme se pro standardní formuli ▫polymerní vs. oligomerní? ▫potřebujeme přípravek s vyšším obsahem bílkovin (typicky 25 kcal/kg a 1.2 až 1.5 g proteinů na kg)

Den 1.: 24 hod po příjmu Klinický stav stabilní: zahájena EN polymerní standardní formulí s 0,75 kcal/ml v dávce 25ml/h cestou NGS ▫cíl: navýšit na dávku 25x80x0,8=1600kcal/den = např. Diason LE 2200ml/den (odp. cca 100g prot. = 1,3g/kg a den) Večer NGS odvedla 800ml hnědavého obsahu… co nyní?

Pacient netoleruje EN, co nyní? ▫a) dále zkoušet ▫b) sondu na spád a zatím nez nutriční intervence ▫c) konverze na TPN ▫d) snaha o optimalizaci tolerance prokinetika (metoklopramid) polosed změna nutričního přípravku (empiricky) naloxon do NGS (experimentálně)

Den 3. EN je stále zkoušena ▫pac. je ošetřován v polosedu ▫má metoklopramid ▫morphin v sedaci vyměněn za fentanyl Stále žaludeční rezidua přes 300ml, neslyšná peristaltika Navíc, pro vzestupy ICP bylo nutno rozšířit sedaci o THP kontinuálně (3g/den)

Pacient stále netoleruje EN, co nyní? ▫a) dále zkoušet ▫b) sondu na spád a zatím nez nutriční intervence ▫c) konverze na TPN ▫d) konverze na postpylorické postupy Po podání atrakuria (k prevenci vzestupů ICP) byla na lůžku zavedena NJS a zahájena postpylorická výživa

Den 6. Pacient je nyní stabilní, THP ex, ICP v normě, na kontrolním CT mozku regrese edému ▫v plánu OS pánevního kruhu a následně odtlumení Do NJS podávána EN v dávce 50ml/h, pacient stále bez peristaltiky, podfouklé břicho ▫1x zvracel, proto dávla do NJS snížena na 25ml/h, zavedena NGS, která odvedla 950ml/24 hod ▫měl 1x řídkou objemnou stolici (toxin Cl. dif. neg.)

Pacient stále netoleruje EN, a to ani postpyloricky, přes maximální úsilí, co nyní? ▫a) sondu na spád a zatím nez nutriční intervence ▫b) konverze na TPN

Evropský přístup = živit zdroj: PACT modul Nutrition, přístup www.esicm.org

Americký přístup = čekat

F Fink MP et al.: Textbook of Critical Care, 5th ed. Philadelphia 2006, str

Transatlantické dilema Caesar et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill (NEJM 2011, 356: ) n=4640 randomizováno k časné suplementární PN vs. PN od 8. dne vyřadili BMI<17

Časná PNPozdní PNp LOS3 (2-7)4 (2-9) denní mortalita 11.2%11,2%1.00 Infekce22,8%26,2%0,008 Cena1100 Eur1600 Eur-

In conclusion, the early initiation of parenteral nutrition to supplement insufficient enteral nutrition during the first week after ICU admission in severely ill patients at risk for malnutrition appears to be inferior to the strategy of withholding parenteral nutrition until day 8 while pro- viding vitamins, trace elements, and minerals. Late parenteral nutrition was associated with fewer infections, enhanced recovery, and lower health care costs. Caesar et al: NEJM 2011, 356:

Re: Pacient nemá premorbidně malnutrici Lze předpokládat zlepšení tolerance EN po vysazení sedace Pobyt na JIP není zatím delší než 10 dní Zatím nezahajovat parenterální výživu, pokračuje max. snaha o obnovení EN

Den Operační stabilizace pánve, po výkonu pacient odtlumen. Budí se do neklidu, extenční motorika, vzestupy ICP: ▫ opět sedace (kont. propofol) ▫punkční dilatační tracheostomie Den 10 dosaženo dávky EN 1800 ml/24 h (odpovídá 1350 kcal, 100g proteinů)

Den 12. Pacient na plné dávce EN, odtlumen, v jednoduchém kontaktu, odvykán přes Ayrovo T ▫glykémie do 10mM bez inzulínu ▫albumin 25 g/l, TG 0,8 mM, chol 2,1 mM, JT v normě Ve večerních hodinách náhle rozvoj prudkého septického stavu, zdrojem v.s. pneumonie ▫PCR (Septifast) detekuje Kl. pneumoniae, nasazen meropenem

Den 13. Bilance opět ml/24 hod, katecholaminy přechodně ve vysoké dávce, nyní po objemové resuscitaci oběh stabilní s podporou NA 0.1 ug/kg.min. Opět zástava peristaltiky, pro vzestupy IAP až k 25 torr nutná dekomprese GIT, NGS na spád

Pacient je nyní indikován k parenterální nutriční podpoře. Potřebuje speciální substráty? ▫glutamin? ▫speciální lipidy? ▫jiné (Zn, Se, BCAA)?

Re: U pacientů na TPN jsou důkazy pro účinnost suplementace glutaminu. U ostatních farmakonutrientů konkluzivní data chybí.

Kazuistika Byla zahájena TPN ve složení: ▫75g balancované směsi aminokyselin + 20g alanylglutaminu (odp. 1,0 + 0,3 g/kg.den) ▫250 g (1000kcal) glukózy ▫60 g lipidů (LCT, 20% emulze) ▫standardní dávka mikronutrientů

Závěr: Enterální výživa je samozřejmou součástí intenzívní péče od 2. dne, až na zcela výjimečné situace. ▫nejsou důkazy pro účinnost speciálních formulí pro enterální výživu

Závěr Parenterální výživa je zapotřebí velmi vzácně. ▫když už jí ale podáváme, měla by být obohacena o mikronutrienty a (alanyl)glutamin ▫použití ostatních speciálních substrátů zůstává kontroverzní

Díky za pozornost prezentace ke stažení na