Anesteziologické postupy v léčbě bolesti © Jiří Málek

16. říjen 1846  W.T.G. Morton Demonstrace éterové anestezie

1961 John Bonica ( ) otevírá první pracoviště léčby bolesti (Taxona, USA) 1973 založena International Association for the Study of Pain

Patrick Wall [L] and Ronald Melzack [R]. Gate theory 1965

Organizace léčby bolesti v ČR Společnost pro studium a léčbu bolesti (1990) Člen IASP

Zlínský 14,8% Ústecký 15,6% Plzeňský 8,1% Vysočina 17,8% Středočeský 11,7% Praha 14,1% Královéhradecký 20,7% Moravskoslezský 12,2% Jihomoravský 17,8% Jihočeský 10,1% Prevalence chronické bolesti v ČR Karlovarský 12,5% Celková prevalence 13,5%

Hierarchie algeziologických pracovišť 1.Centrum léčby bolesti: lůžková i ambulantní část, výuka a výzkum. Komplexní multidisciplinární přístup, nejméně 3 lékařské odbornosti. 2.Jako 1, ale bez výzkumu a výuky 3.Poradny (ambulance) léčby bolesti, většinou součást nemocnic. Většinou jen 1 lékařská specializace, ostatní konziliárně. 4.Pracoviště specializované na 1 metodu (akupunktura, RHB a podobně)

Indikace léčby Chronický stav, kdy standardní metody nebyly úspěšné Jsou nutné speciální techniky Předpoklad dlouhodobé léčby, bolest zcela ovládla pacientův život Méně obvyklé algické stavy, diagnostika Agresivní včasná léčba zabrání vzniku chronické bolesti (herpes zoster, CRPS)

Strategie léčby Anamnéza, vyšetření Primum non-nocere Detoxikace, racionální léčba Využití psychologických a fyzikálních metod Realistický plán Zahrnutí rodiny Preferovat pokroky, ne stesky Nenechat se manipulovat

Vyšetření Anamnéza Diagnóza Zhodnocení předchozí léčby Léčebný plán Informace pacientovi Kontrola účinku!!!

Měření intenzity bolesti Verbální popis, změny během dne Zakreslení do schématu Intenzita –Slovní škály (Lickert scale) –Číselné –VAS –McGill Pain Questionnaire Spotřeba analgetik Zhodnocení pozorovatelem

Terapie Psychologické metody Fyzikální metody Farmakoterapie (analgetika, adjuvantní léčba) Invasivní metody –Anesteziologické –RTG –Neurochirurgické

Anesteziologické postupy Neuromodulace Nervové blokády (dočasné, trvalé) –Bierova blokáda –Periferní blokyl –Blokády plexů –Neuroaxiální blokády epidurální subarachnoidální Stimulace

Léky používané pro dočasné blokády LA opioidy alfa-2 sympatomimetika Antikonvulsiva

Neurostimulace

Diskuse

Porodnická analgezie

Kontroverze Těhotenství i porod jsou fyziologické procesy, rodící žena není typický pacient Analgetické metody mají své komplikace Účinná analgesie potlačení stresovou odpověď a někdy i zlepší průběh porodu Většina rodiček nějakou formu analgesie vyžaduje

Terminologie Nocicepce Bolestivé chování Analgezie Anestezie Pain-free delivery Stress-free delivery

Fyziologický porod Bez farmakologické nebo instrumentální intervence Bez farmakologicky navozené analgezie

Nové trendy v porodnictví Ani to nejdokonalejší zařízení nebo postup nenahradí empatii zdravotníků Laskavý úsměv nic nestojí a dělá zázraky

Zdroje bolesti Napínání a trhání svalových vláken dolní části dělohy (viscerální bolest) Dilatace porodního kanálu (somatická bolest)

Pain Incidence and Intensity (Melzack) Nullipara –modarate pain 9,2% –middle or severe pain 67,4%, –excruciating pain 23,4%. Multipara –modarate pain 24,1% –middle or severe pain 64,8% –excruciating pain 11,1% Risk factors –Low socio-economic status –Young age, high and heavy shape –Presence of husband during delivery

Požadavky na porodnickou analgezii Minimální vliv na fyziologické funkce matky Minimální vliv na fyziologické funkce uteroplacentární jednotky Minimální vliv na fyziologické funkce plodu a novorozence Vysoká účinnost Minimum vedlejších účinků

Nefarmakologické metody Psychoprofylaxe Hypnóza Audioanalgezie (white noise) Akupunktura Aromaterapie TENS Alternativní polohy pro porod Hydroanalgezie Relaxační masáže

Systémová analgezie Inhalační analgezie (oxid dusný) Intravenózní (i.m.) analgesie (opioidy) PCA

Lokoregionální postupy Infiltrace Pudendální blok Paracervikální blok Kaudální analgezie Epidurální analgezie Subarachnoidální analgezie Kombinované postupy

Epidurální analgezie -kontraindikace Obecné: alergie, infekce v místě vpichu, poruchy hemokoagulace, některé neuropatie, hypovolémie Specifické – překotný porod, akutní hypoxie plodu, abrupce placenty

EA - výhody Dobrý efekt Analgezie omezená na rozsahem (Th10-L1) Příznivý účinek na průběh porodu i psychiku matky Neovlivní dýchání novorozence Omezené trvání (60-90 min) V případě potřeby lze doplnit na anestezii Vasodilatace může zlepšit perfusi placenty Mírně relaxuje porodní kanál

EA - nevýhody Invasivita Riziko punkce dury (totální míšní anestezie, PDPH) Hypotenze z vasodilatace a aortokavální komprese Ovlivnění děložních kontrakcí

CSEA Indikace a KI jako u EA Výhody: rychlý nástup Nevýhody: –Větší hypotenze –PDPH

Látky pro EA Místní anestetika –bupivakain –ropivakain Opioidy –fentanyl –sufentanil –morfin

Místní anestetika Výhody –Anestezie/analgezie –Nepůsobí dechovou depresi –Bez účinků na CNS Nevýhody - Hypotenze –Vysoká blokáda –Motorická blokáda –Poruchy močení

Opioidy Výhody Analgezie Bez motorické blokády Nevýhody –Svědění –Poruchy močení –CNS účinky –Dechová deprese

Diskuse

Doporučené postupy ČSARIM pro léčbu pooperační bolesti

Následky nedostatečné pooperační analgezie –NÚ na různé systémy (oběhový, dýchací, trávicí, imunitní) –Zvýšená morbidita a mortalita –Zvýšené riziko deliria, deprese, poruch spánku –Zvýšená incidence chronické pooperační bolesti, zhoršená kvalita života po operaci postmastektomická bolest 28-50% poststernotomická bolest 24-36% po operaci kýly 10-15%

Přetrvávající problémy v LPB Intenzivní PB lze předcházet, většinou je relativně dobře léčitelná V současnosti je k dispozici: –Dostatek léků, lékových forem a modalit léčby –Dostatek literárních údajů o LPB –Dostatek poznatků o organizaci léčby pooperační bolesti Bariéry v léčbě pooperační bolesti (plátci zdrav. péče, pacienti, zdravotníci) –Finanční zdroje –Nedostatečně poučený pacient –Nedostatek času nebo organizační aspekty daného zdravotnického zařízení –Nedostatek chuti se problematice věnovat –Nedostatek znalostí v LPB –Neexistence jednoduchých a jasných doporučení

Faktory ovlivňující pooperační bolest Neovlivnitelné faktory –Celkový stav pacienta, interindividuální rozdíly ve vnímání bolesti, farmakokinetice a farmakodynamice –Typ operačního výkonu –Pooperační komplikace Ovlivnitelné faktory - předoperačně –Předoperační psychologická a farmakologická příprava Ovlivnitelné faktory - peroperačně –Typ a rozsah incize a dalšího chirurgického traumatu –Trvání operačního výkonu –Volba anestezie Ovlivnitelné faktory - pooperačně –Pooperační tišení bolesti –Celková kvalita pooperační péče

Cíle pooperační analgezie Zmírnit utrpení Umožnit časnější rehabilitaci Zkrátit dobu hospitalizace Snížit pooperační komplikace Zmenšit riziko chronické pooperační bolesti Kvalitní pooperační analgezie zlepšuje celkové výsledky operační léčby

Trendy v pooperační analgezii Poskytnout analgezii co největšímu počtu pacientů Zahájit analgezii s předstihem – preemptivní analgesie Ekonomická přiměřenost Bezpečnost „ Procedure Specific Analgesia“ individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů

Systematická LPB ve světě – Joint Commission on Accreditation of Hospitals Přijetí práva pacienta na adekvátní hodnocení a léčbu bolesti Poučení pacientů a příbuzných ohledně efektivní LPB Určení a zajištění kompetencí zdravotnických pracovníků (zajištění edukace všech nových pracovníků) Realizace plánu kontroly a zlepšování LPB Sledování výskytu a vyhodnocení bolesti u všech pacientů Zaznamenání výsledků měření způsobem vhodným pro opakované sledování a zpětné zhodnocení vývoje Pokrytí předpokládané bolesti i po propuštění pacienta Chapman CR, New JCAHO Standards for Pain Management: Carpe Diem! APS Bulletin (10). [cit ]

Pooperační bolest v ČR anestezií pro operační výkony v ČR ročně, po operaci lze ve většině případů očekávat různě intenzivní pooperační bolesti Strach z PB patří mezi časté obavy pacientů chystajících se k operaci Spokojenost pacienta? –I pacienti s vysokou intenzitou PB udávají spokojenost s pooperační léčbou –PB patří přesto mezi faktory významně zhoršující kvalitu pooperačního průběhu a může mít nežádoucí následky

Nejhorší zážitek po operaci (N=200/224) 1 Nejhorší zážitekŽeny (%)Muži (%)Celkem (%) Žádný Bolest Nauzea a zvracení Invazivní postupy (cévkování, drény ap.) Nehybnost Lačnění po operaci a nemocniční režim Cesta na pokoj Stav po probuzení Ostatní a neuvedeno 36 (37) 22 (23) 15 (16) 4 (4) 4 (4) 1 (1) 1 (1) 3 (3) 11 (11) 46 (45) 14 (13) 8 (8) 9 (9) 7 (7) 6 (6) 4 (4) 1 (1) 8 (8) 82 (41) 35 (18,5) 23 (11,5) 13 (6,5) 11 (5,5) 7 (3,5) 5 (2,5) 4 (2) 16 (8) 1 Málek J et al.: Obavy a prožitky pacientů v perioperačním období, Rozhl v Chir, 2004, Vol. 83, No 8, s Obavy a prožitky pacientů v perioperačním období

Pooperační bolest – intenzita (N=200/224) 1 Intenzita bolestiŽeny (%)Muži (%)Celkem (%) 0–4 5–7 8–10 52 (53,6) 25 (25,8) 20 (20,6) 60 (58,3) 33 (32,0) 10 ( 9,7) 112 (56) 58 (29) 30 (15) 92,3 % pacientů bylo spokojeno s terapií bolesti 1 Málek J et al.: Obavy a prožitky pacientů v perioperačním období, Rozhl v Chir, 2004, Vol. 83, No 8, s Obavy a prožitky pacientů v perioperačním období

Stížnosti pacientů po operaci 136/150 2 Ospalost 51,5% Sucho v krku 50,7% Nausea 49% Únava 47,1% Bolest 36% Zvracení 27,2% Neúčinnost léčby bolesti 3,7% 2 Málek, J. et al.: Intenzita pooperační bolesti a kvalita analgesie ve vztahu k typu operace a anestezie – pilotní studie. Sborník Česko – slovenského kongresu regionální anestezie, 17. –

Výkony s NRS>4 (42/136) 2 LACHE 36% APPE 36% plastika tříselné kýly 38% hysterektomie s adnexektomií 42% poševní plastiky 60% 2 Málek, J. et al.: Intenzita pooperační bolesti a kvalita analgesie ve vztahu k typu operace a anestezie – pilotní studie. Sborník Česko – slovenského kongresu regionální anestezie, 17. –

Maximální intenzita přijatelné PB (136/150) 2 Celý soubor 5,3 ( SD=1,6) Celý soubor bez TUR a TURP 5,3 (SD=1,3) Pacienti s NRS>4 v 0. den 5,3 (SD=1,4) Nespokojenost s léčbou bolesti celkem 5/136 (z toho 4 pacienti s NRS>4 v 0. den) 2 Málek, J. et al.: Intenzita pooperační bolesti a kvalita analgesie ve vztahu k typu operace a anestezie – pilotní studie. Sborník Česko – slovenského kongresu regionální anestezie, 17. –

Závěr Zhruba 30% pacientů potřebuje po operaci zlepšit analgetickou léčbu Pacienti samotní nepřikládají pooperační bolesti vysokou prioritu (jen cca 5% je nespokojeno s léčbou) Má cenu zlepšovat pooperační analgesii?

Problematika LPB v ČR (Pracovní skupina pro vznik standardů pooperační analgesie při ČSARIM) V současnosti je již známo dosti látek i metod pro pooperační analgezii, je dostupná řada pomůcek a přístrojů Základním problémem je organizace - pokrýt co nejvíce osob - co nejbezpečněji - co nejlevněji

Doporučená organizace LPB v ČR – ČSARIM Stanovení cílů a prostředků k měření jejich dosažení Jasné rozdělení zodpovědností Acute Pain Service Průběžné vzdělávání a trénink zdrav. pracovníků Informování a zapojení pacienta Vhodné metody

Cíle a metodika měření Cíle –Nepřekročit stanovenou úroveň bolesti (VAS<5,<střední) –Minimalizace nežádoucích účinků Měření (zápis do dokumentace nebo speciálního protokolu) –Pravidelné měření nejméně 4x denně Intenzita bolesti – (VAS/NRS/Lickertova škála/FLACC) Účinnost léčby – nástup účinku, změna intenzity bolesti –Zaznamenávání nežádoucích účinků Ramsayovo skóre Dechová frekvence Spokojenost pacienta Stav místa vpichu při použití kontinuálních metod

Základní kriteria úspěchu Výběr správného postupu Pravidelná kontrola účinnosti Kontrola vedlejších účinků Prospěch versus riziko –Většina pacientů je schopna tolerovat mírnou pooperační bolest –Vedlejší účinky mohou obtěžovat (znecitlivění, porucha motoriky, nausea) –Vedlejší účinky mohou přinášet riziko (cévka, rozpojení systému, omyl sestry)

Rozdělení zodpovědností při LPB Poučení pacienta Předoperační období Operační období Pooperační období ►Všichni zdravotníci ►Anesteziolog ►Ošetřující lékař (pouze u pacientů s bolestí před operací) ►Sestra oddělení ►Event. APS ►Anesteziolog ►Operatér (volbou přístupu a infiltrace rány) ►Ošetřující lékař (podle zvyklostí pracoviště) ►Anesteziolog (u postupů lokoreg. a spec. technik) ►Sestra poop. oddělení ►Event. APS Multi-disciplinární přístup k LPB vyžaduje: –Nastavení pravidel spolupráce –Používání standardních postupů –Vedení standardní a úplné dokumentace

Rozdělení zodpovědností Ošetřující lékař –Předepisuje běžnou analgetickou terapii –Sleduje její účinnost a reaguje na individuální potřeby pacienta. –Při nedostatečné analgezii může měnit dávkování –V případě bolesti nereagující ani na opakované zvýšení dávek opioidů, nebo v případě vystupňovaných nežádoucích účinků lkonzultuje s anest. Anesteziolog –Titruje léčbu, aby pacient opouštějící zotavovací místnost nebo její ekvivalent netrpěl významnou pooperační bolestí –Podle domluvy s chirurgem může doporučit první dávku analgetika a provádět rozpis speciální analgetické léčby (PCA, lokoregionální metody) a péči o katetry zavedené k nervovým strukturám Sestry pooperačního oddělení –Měří a zaznamenává intenzitu pooperační bolesti, účinnost analgetické léčby, hodnoty základních vitálních funkcí a nežádoucí účinky analg. léčby –V případě nedostatečné analgezie konzultuje ošetřujícího lékaře –V případě ohrožení vitálních funkcí postupuje podle protokolu

Vzdělávání a trénink v LPB Dokumentace LPB by měla být neoddělitelnou součástí zdravotnické dokumentace Protokoly LPB by měly být zavzaty do standardů zdravotnického zařízení, každý nový zaměstnanec by měl být s nimi seznámen Zdravotnické zařízení by mělo alespoň 1x ročně provádět semináře k dalšímu vzdělávání zdravotnických pracovníků v LPB Alespoň 2x ročně by mělo být prováděno zhodnocení fungování systému LPB

Acute Pain Service zastřešuje LPB v dané instituci Vzdělávání zdrav. pracovníků Kontrola provádění analgetické terapie 24hodinová služba –Sestra Řeší běžné komplikace Extrahuje katétry Vede knihu zásahů APS ?Příprava směsí? –Lékař Konsiliární služba na žádost ošetřujícího lékaře v případě selhání standardních postupů nebo komplikací, doporučuje změnu postupu (při odchylce od doporučených standardů nebo konsilia lékaře APS přebírá zodpovědnost ten, kdo změnu učiní)

Informování a zapojení pacienta „ Po operačním výkonu zpravidla následuje bolest, kterou lze efektivně odstranit dostupnou léčbou“ „Vaše bolest bude po výkonu pravidelně měřena“ –O postupu měření bolesti je nutno pacienta informovat před výkonem „Vždy když budete cítit bolest upozorněte zdravotníka“ „Vaše bolest bude léčena“ „Následkem operačního výkonu, anestézie či léčby bolesti se mohou objevit nežádoucí účinky (např. nauzea, ospalost, zácpa, svědění)” Informace o speciálních technikách (PCA, regionální analg.) –Jak techniky fungují –Potenciální benefity/rizika

Metody pooperační analgezie Farmakologické metody –Systémová analgesie - Neopioidní analgetika - Opioidy - NMDA antagonisté –Lokoregionální analgezie Fyzikální metody (chlazení, polohování, TENS, RHB) Psychologické metody

Doporučené základní léky pro systémovou parenterální aplikaci Neopioidní analgetika: –Paracetamol –Metamizol Nestereoidní antiflogistika –Parekoxib –Diklofenak Opioidy –Tramadol –Morfin –Piritramid Kombinace uvedených 3 skupin

Možnosti kombinace Vhodné kombinace –Paracetamol nebo metamizol + NSAID –Paracetamol + slabý opioid (+ NSAID) –Paracetamol + silný opioid (+ NSAID) –NSAID + opioid (slabý nebo silný) –Metamizol + opioid (viscerální bolest) –Ketamin + opioid (indikuje výhradně anesteziolog) –LA + opioid (při RA, indikuje výhradně anesteziolog) Nevhodné kombinace –NSAID mezi sebou bez ohledu na formu (potencují se jen NÚ) –Slabý a silný opioid –Opioidy současně různými formami podání

Multimodální analgezie Tento přístup zahrnuje použití více jak jedné metody či postupu (např. léků ze dvou a více skupin, kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů) k zajištění aditivního účinku, redukci nežádoucích účinků, případně obou těchto možností. Tyto modality mohou působit rozdílnými mechanismy účinku nebo cestami (např. lokální vs. centrální). Výhody multimodální analgezie –Časnější orální příjem –Časnější dimise po operačním výkonu –Větší účast pacienta na aktivitách nezbytných pro zotavení (např. fyzioterapie) –Může také redukovat pooperační morbiditu, mortalitu a náklady Kehlet H et al.: The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993,77, White P al.: The role of the anestehsiologist inn fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg 2007, 104,

Malé operační výkony Peroperačně –Neopioidní analgetika+ event. opioidy během CA –Infiltrace rány LA Pooperačně –Neopioidní analgetika –Co nejdříve léky p.o. –Při nedostatečné analgezii piritramid 15 mg s.c., morfin 5-10 mg s.c., případně petidin 50–100 mg s.c.

Výkony se střední bolestí Peroperačně –Opioidy během CA + neopioidní analgetika –Infiltrace rány LA Pooperačně –Dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů –Podle možností postupně přejít na p.o. formy analgetik –Při nedostatečné analgezii Nahradit tramadol silným opioidem, např. morfin 10mg s.c. 6x denně, piritramid 7,5-15 mg s.c. nebo i.v. 4x denně, nestačí-li, pak jako u rozsáhlých operací.

Velké operační výkony Lokoregionální metody Kombinace lokoregionálních metod a systémové analgesie (většinou periferní analgetika) PCA

Doporučení ČSARIM a SSLB stanoviska-csarim-1?MenuItemId=38