Skupinová psychoterapie s chronicky duševně nemocnými pacientkami Mgr. David Unger PL Havlíčkův Brod

Časový a místní rámec terapie primariát 13, odd. 13A, PL HB – ženské doléčovací odd. pro onemocnění s chronickým průběhem primariát 13, odd. 13A, PL HB – ženské doléčovací odd. pro onemocnění s chronickým průběhem duben 2007 – březen 2008 duben 2007 – březen x týdně skupinové sezení 1x týdně skupinové sezení celkem 40 skupinových sezení za 11 měsíců celkem 40 skupinových sezení za 11 měsíců otevřená skupina otevřená skupina celkem se zúčastnilo 30 pacientek celkem se zúčastnilo 30 pacientek průměrný počet účastnic na sezení: 6 průměrný počet účastnic na sezení: 6Koterapeutky: Bc. Petra Pavlíková, DiS., 26 let, dipl. zdravotní sestra pro psychiatrii a studentka psychologie UPOL (období září - listopad 2007)‏ Bc. Petra Pavlíková, DiS., 26 let, dipl. zdravotní sestra pro psychiatrii a studentka psychologie UPOL (období září - listopad 2007)‏ MUDr. Dita Kalnická, lékařka, psychoterapeutka (období leden - březen 2008)‏ MUDr. Dita Kalnická, lékařka, psychoterapeutka (období leden - březen 2008)‏

Složení pacientek na odd. 13A Psychotická onemocnění s chronickým průběhem vyžadující dlouhodobou hospitalizaci Psychotická onemocnění s chronickým průběhem vyžadující dlouhodobou hospitalizaci Psychotická onemocnění s chronickým průběhem vyžadující opakovanou hospitalizaci Psychotická onemocnění s chronickým průběhem vyžadující opakovanou hospitalizaci Organické poruchy Organické poruchy Poruchy osobnosti těžšího stupně Poruchy osobnosti těžšího stupně Demence (neindikováno)‏ Demence (neindikováno)‏

Zdroje z humanistických přístupů práce s kontaktem, terapeut jako jeho facilitátor a moderátor T: „Můžete to říct přímo paní Janě?“ T: „Slyšela jste, co vám říkala? Slyšela jste, že si nemyslí, že to nezvládáte?“ práce s kontaktem, terapeut jako jeho facilitátor a moderátor T: „Můžete to říct přímo paní Janě?“ T: „Slyšela jste, co vám říkala? Slyšela jste, že si nemyslí, že to nezvládáte?“ využití skupinového procesu – spíše po obsahové stránce, vynoření tématu z úvodního „kolečka“ využití skupinového procesu – spíše po obsahové stránce, vynoření tématu z úvodního „kolečka“ zaměření na tady-a-teď: „Co cítíte právě teď?“ „Jak se na to díváte právě v tomto okamžiku?“ zaměření na tady-a-teď: „Co cítíte právě teď?“ „Jak se na to díváte právě v tomto okamžiku?“ práce s prožitky v rámci možností – mnohdy podstatně lepší schopnosti verbalizovat emoce než u neurotické populace: práce s prožitky v rámci možností – mnohdy podstatně lepší schopnosti verbalizovat emoce než u neurotické populace: T: „Jak se cítíte právě teď, paní Evo?“ E: „Cítím radost, jsem nadšená.“ T: „Jak se cítíte právě teď, paní Evo?“ E: „Cítím radost, jsem nadšená.“

Další prvky edukace – např. „četli jsme o inflaci, pane psycholog, co je to inflace?“ edukace – např. „četli jsme o inflaci, pane psycholog, co je to inflace?“ kognitivní trénink kognitivní trénink arteterapie – kreslení, malování nebo lepení arteterapie – kreslení, malování nebo lepení muzikoterapie 1. „Písničky na přání“ - ostatní zpívají, terapeut doprovází na hudební nástroj muzikoterapie 1. „Písničky na přání“ - ostatní zpívají, terapeut doprovází na hudební nástroj 2. Společný hudební výtvor (muzikoterapeutická sada) 2. Společný hudební výtvor (muzikoterapeutická sada) skupinové techniky, činnosti a hry – např. puzzle, „město, řeka, zvíře, věc“, technika psaní dopisu aj. skupinové techniky, činnosti a hry – např. puzzle, „město, řeka, zvíře, věc“, technika psaní dopisu aj. relaxační techniky relaxační techniky neverbální techniky neverbální techniky

Obvyklá struktura skupinového sezení 1.Uvítání, představení nových členů 2.„Kolečko“ aktuálních pocitů „Jak se dnes cítíte/máte?“ 3.Co se stalo u vás uplynulý týden? 4.Variace na zmíněná témata, co ostatní na to, podnícení kontaktu, zpětné vazby, diskuse 5.Skupinová hra nebo technika / diskuse na určité téma 6.Zhodnocení dnešní techniky (jak dopadla hra; co jsme vytvořili, vzájemná pochvala)‏ 7.Jak se cítíte právě teď? Jak se během setkání vaše pocity změnily? 8.Písnička, potlesk a rozloučení

Přínos psychoterapie Zájem ze strany personálu Zájem ze strany personálu Již pouhá komunikace s pacienty je na takovém oddělení pro ně nesmírným přínosem Již pouhá komunikace s pacienty je na takovém oddělení pro ně nesmírným přínosem Zážitek setkání a kontaktu Zážitek setkání a kontaktu Radost z úspěchu Radost z úspěchu Přijetí v kolektivu Přijetí v kolektivu Vzájemná podpora Vzájemná podpora Bezpečné a strukturované prostředí Bezpečné a strukturované prostředí „Tahounky“ (zaléčené, propustitelné) podporují „stažené“ (dlouhodobě hospitalizované) „Tahounky“ (zaléčené, propustitelné) podporují „stažené“ (dlouhodobě hospitalizované) Integrace a zakotvení symptomů Integrace a zakotvení symptomů

Práce se symptomy 1.Princip koherence – symptom je součástí skupinové komunikace, patří do skupiny, je to relevantní téma, o kterém se může mluvit 2.Princip korespondence – symptom je akceptován jako reálná součást vnímání a myšlení pacienta to vše dává pacientovi pocit většího bezpečí a přijetí to vše dává pacientovi pocit většího bezpečí a přijetí nejedná se přitom o posilování nebo vyvracení bludu nejedná se přitom o posilování nebo vyvracení bludu „Ano, slyším, že si to myslíte / že to tak vnímáte.“ „Musí to být nepříjemné s tímto pocitem žít.“ „Ano, slyším, že si to myslíte / že to tak vnímáte.“ „Musí to být nepříjemné s tímto pocitem žít.“ „Nemusíme mít všichni stejný názor. Co si o tom myslíte ostatní?“ – diskuse na skupině zároveň může odvést pozornost „Nemusíme mít všichni stejný názor. Co si o tom myslíte ostatní?“ – diskuse na skupině zároveň může odvést pozornost Snaha o ověřování bludu ve skupině: „Myslí si to také ostatní?“ Snaha o ověřování bludu ve skupině: „Myslí si to také ostatní?“ V případě neúspěchu odvedení pozornosti V případě neúspěchu odvedení pozornosti

Zpětná vazba od členek skupiny „Ta skupina mě nakopává.“ (40-letá pac., 2. pobyt trvající 13 let, dg. F20.0)‏ „Ta skupina mě nakopává.“ (40-letá pac., 2. pobyt trvající 13 let, dg. F20.0)‏ „Já se na ni vždycky těším.“ (51-letá pac., 6. pobyt trvající 3 roky, dg. F20.0)‏ „Já se na ni vždycky těším.“ (51-letá pac., 6. pobyt trvající 3 roky, dg. F20.0)‏ „Pane psycholog, kdy k nám zase přijdete na schůzi?“ (45-letá pac., 8. pobyt trvající 16 let, dg. F20.0) „Pane psycholog, kdy k nám zase přijdete na schůzi?“ (45-letá pac., 8. pobyt trvající 16 let, dg. F20.0) „Cítím radost, jsem spokojená a nadšená.“ (56-letá pac., 7. pobyt trvající 8 měsíců, dg. F25.0, manický typ)‏ „Cítím radost, jsem spokojená a nadšená.“ (56-letá pac., 7. pobyt trvající 8 měsíců, dg. F25.0, manický typ)‏ „Přijdete zase? Přeji vám, abyste se měl moc dobře.“ (20-letá pac., 5. pobyt trvající 11 měsíců, dg. F20.0) „Přijdete zase? Přeji vám, abyste se měl moc dobře.“ (20-letá pac., 5. pobyt trvající 11 měsíců, dg. F20.0) „Nudím se, je tu nuda. Už sem nebudu chodit.“ (51-letá pac., 3. pobyt trvající 3 roky, dg. F20.5)‏ „Nudím se, je tu nuda. Už sem nebudu chodit.“ (51-letá pac., 3. pobyt trvající 3 roky, dg. F20.5)‏ „Nejsem na ty řeči s babkama.“ (35-letá pac., 34. pobyt, dg. psychotická porucha u smíšené poruchy osobnosti)‏ „Nejsem na ty řeči s babkama.“ (35-letá pac., 34. pobyt, dg. psychotická porucha u smíšené poruchy osobnosti)‏

Kazuistika Paní Irena, 40 let, 2. pobyt v PL trvající 13 let, 1. pobyt v 21 letech, dg. paranoidní schizofrenie Paní Irena, 40 let, 2. pobyt v PL trvající 13 let, 1. pobyt v 21 letech, dg. paranoidní schizofrenie Po dobu trvání skupiny téměř stejná medikace: haloperidol (22,5mg), metotrimeprazin (9tbl.), klonazepam (1,5mg), biperiden (2mg, po měsíci skupiny přidán 1mg)‏ Po dobu trvání skupiny téměř stejná medikace: haloperidol (22,5mg), metotrimeprazin (9tbl.), klonazepam (1,5mg), biperiden (2mg, po měsíci skupiny přidán 1mg)‏ Na počátku stažená, stranou kolektivu, stereotypní opakování bludné symptomatiky nebo vět typu „to nezvládnu/nedokážu“ Na počátku stažená, stranou kolektivu, stereotypní opakování bludné symptomatiky nebo vět typu „to nezvládnu/nedokážu“ Žádný úsměv, žádný kontakt, žádná komunikace vyjma bludné symptomatiky Žádný úsměv, žádný kontakt, žádná komunikace vyjma bludné symptomatiky Terapeutická strategie: odklon od psychotické produkce, její zakotvení v realitě, pomalá práce na kontaktu a na vytvoření bezpečného prostředí Terapeutická strategie: odklon od psychotické produkce, její zakotvení v realitě, pomalá práce na kontaktu a na vytvoření bezpečného prostředí

Popis komunikace ve skupině (1)‏ Irena: „Pane doktore, mám se moc špatně, všem tu jen ubližuju.“ Irena: „Pane doktore, mám se moc špatně, všem tu jen ubližuju.“ T: „Slyším, že si myslíte, že tu jen ubližujete, Ireno. Myslíte, že si to myslí i někdo ze skupiny?“ T: „Slyším, že si myslíte, že tu jen ubližujete, Ireno. Myslíte, že si to myslí i někdo ze skupiny?“ Irena: „Ano, všichni.“ Irena: „Ano, všichni.“ T: „Myslíte, že vás tu nikdo za nic nemá rád?“ T: „Myslíte, že vás tu nikdo za nic nemá rád?“ Irena: „Určitě ne, všem tu jen škodím. Já za to ale nemůžu, můj stav se pořád zhoršuje. Nejde mi myslet ani cítit. Nevím proč.“ Irena: „Určitě ne, všem tu jen škodím. Já za to ale nemůžu, můj stav se pořád zhoršuje. Nejde mi myslet ani cítit. Nevím proč.“ T: „Zkuste se zeptat, třeba paní Anny, co si o vás myslí.“ T: „Zkuste se zeptat, třeba paní Anny, co si o vás myslí.“ Irena: (chvíli mlčí) „Já to nedokážu.“ Irena: (chvíli mlčí) „Já to nedokážu.“ T: „Zkuste to, Ireno.“ T: „Zkuste to, Ireno.“

Popis komunikace ve skupině (2)‏ Irena (ke všem): „Mně moc mrzí, že jsem taková.“ Irena (ke všem): „Mně moc mrzí, že jsem taková.“ Anna (ke mně): „Ale to přece není pravda. Já jsem jednou šla do koupelny, pane doktore, a ona mě pustila dřív, protože mě bolí nohy.“ Anna (ke mně): „Ale to přece není pravda. Já jsem jednou šla do koupelny, pane doktore, a ona mě pustila dřív, protože mě bolí nohy.“ T: „Můžete to říct přímo paní Ireně?“ T: „Můžete to říct přímo paní Ireně?“ Anna: „Já ti moc děkuju, Ireno, žes mě pustila do koupelny, pamatuješ? Seš hodná, není to pravda, že ubližuješ.“ Anna: „Já ti moc děkuju, Ireno, žes mě pustila do koupelny, pamatuješ? Seš hodná, není to pravda, že ubližuješ.“ T (k Ireně): „Slyšela jste to, co vám říkala paní Anna?“ T (k Ireně): „Slyšela jste to, co vám říkala paní Anna?“ Irena: „Ano, děkuju vám moc.“ Irena: „Ano, děkuju vám moc.“ Kontakt proběhl, Irena dál mlčí. Během tohoto sezení už nemá potřebu si stěžovat. Příští sezení opakuje znovu podobnou stížnost. Kontakt proběhl, Irena dál mlčí. Během tohoto sezení už nemá potřebu si stěžovat. Příští sezení opakuje znovu podobnou stížnost.

Výsledek (1)‏ Po téměř roce skupinového programu paní Irena mluví o svých bludech cca „jen“ každé druhé sezení, je schopna se od nich odklonit Po téměř roce skupinového programu paní Irena mluví o svých bludech cca „jen“ každé druhé sezení, je schopna se od nich odklonit Rozdíl je v tom, že je již nepersonifikuje na mě nebo členy skupiny (dříve se to stávalo)‏ Rozdíl je v tom, že je již nepersonifikuje na mě nebo členy skupiny (dříve se to stávalo)‏ Dokáže více než v polovině případů přijmout pochvalu nebo jinou pozitivní zpětnou vazbu od spoluúčastnic (de facto od nejbližších lidí v životě) Dokáže více než v polovině případů přijmout pochvalu nebo jinou pozitivní zpětnou vazbu od spoluúčastnic (de facto od nejbližších lidí v životě) Stále častěji usměje se a poděkuje – v tuto chvíli se jedná o zcela jiný výraz, před tím tento výraz zcela scházel Stále častěji usměje se a poděkuje – v tuto chvíli se jedná o zcela jiný výraz, před tím tento výraz zcela scházel Sama říká, že „skupina ji vždycky nakopává“. Sama říká, že „skupina ji vždycky nakopává“.

Výsledek (2)‏ Na začátku si sice téměř vždy stěžuje, „že se má pořád moc špatně“. Na začátku si sice téměř vždy stěžuje, „že se má pořád moc špatně“. Na konci skupiny říká, že „je to lepší“. Na konci skupiny říká, že „je to lepší“. Potřebuje bezpečné hranice, cítí se ohrožená, pokud se nakloním blíže, ustupuje. Potřebuje bezpečné hranice, cítí se ohrožená, pokud se nakloním blíže, ustupuje. Více se sbližuje se spolupacientkou Annou, rovněž dlouhodobě hospitalizovanou, chce s ní být vždy při práci ve dvojicích. Více se sbližuje se spolupacientkou Annou, rovněž dlouhodobě hospitalizovanou, chce s ní být vždy při práci ve dvojicích. V parku mě při setkání pozdraví, krátce se usměje, ale hned se zase stáhne. Usměje se jen tehdy, pokud ji potkám sám. V parku mě při setkání pozdraví, krátce se usměje, ale hned se zase stáhne. Usměje se jen tehdy, pokud ji potkám sám.

Pokračování projektu Restrukturalizace doléčovacích oddělení pro chronické pacientky v PL HB v květnu 2008 Restrukturalizace doléčovacích oddělení pro chronické pacientky v PL HB v květnu 2008 Od října 2008 pokračuje stejný projekt na novém odd. 3A (primariát 7A), kde jsou sdruženy pacientky s psychotickými poruchami s chronickým průběhem Od října 2008 pokračuje stejný projekt na novém odd. 3A (primariát 7A), kde jsou sdruženy pacientky s psychotickými poruchami s chronickým průběhem Dříve byly hospitalizovány na více odděleních Dříve byly hospitalizovány na více odděleních Skupin se účastní ošetřující lékař a zdravotní sestra Skupin se účastní ošetřující lékař a zdravotní sestra Paní Irena se po překladu na toto oddělení odmítla skupiny zúčastnit s tím, že se na to necítí a že na minulém oddělení to bylo lepší a líbilo se jí to více Paní Irena se po překladu na toto oddělení odmítla skupiny zúčastnit s tím, že se na to necítí a že na minulém oddělení to bylo lepší a líbilo se jí to více Ujišťuji ji, že je na skupině kdykoli vítána Ujišťuji ji, že je na skupině kdykoli vítána

Otázky pro nás Má skupinová psychoterapie s těmito pacientkami vůbec smysl? Má skupinová psychoterapie s těmito pacientkami vůbec smysl? Má být součástí terapeutické práce na doléčovacích odděleních léčeben? Má být součástí terapeutické práce na doléčovacích odděleních léčeben? Do jaké míry lze do ní zapojit i zdravotní sestry a ošetřovatele? Do jaké míry lze do ní zapojit i zdravotní sestry a ošetřovatele?

Literatura Prouty, Garry, Van Werde, Dion, & Pörtner, Marlis (2005): Preterapie. Navázání a udržení kontaktu s obtížně komunikujícími klienty. Praha: Portál Prouty, Garry, Van Werde, Dion, & Pörtner, Marlis (2005): Preterapie. Navázání a udržení kontaktu s obtížně komunikujícími klienty. Praha: Portál Zinker, Joseph (2004): Tvůrčí proces v gestalt terapii. Brno: ERA. Zinker, Joseph (2004): Tvůrčí proces v gestalt terapii. Brno: ERA. Mentzos, Stavros (2005): Dynamika duševní nemoci. Praha: Portál. Mentzos, Stavros (2005): Dynamika duševní nemoci. Praha: Portál. Walsh, Danny (2005): Skupinové hry a činnosti pro seniory. Praha: Portál Walsh, Danny (2005): Skupinové hry a činnosti pro seniory. Praha: Portál Bakalář, Eduard (2004): Dospělí si mohou stále hrát. Praha: Alfa. Bakalář, Eduard (2004): Dospělí si mohou stále hrát. Praha: Alfa.

Děkuji: PhDr. Barbaře Koláčkové (PL KM) za vzor terapeutické práce a vztahu k pacientům PhDr. Barbaře Koláčkové (PL KM) za vzor terapeutické práce a vztahu k pacientům PhDr. Jaroslavu Veselému za nápad PhDr. Jaroslavu Veselému za nápad MUDr. Ditě Kalnické a Bc. Petře Pavlíkové za aktivitu, zájem a spolupráci při vedení skupin MUDr. Ditě Kalnické a Bc. Petře Pavlíkové za aktivitu, zájem a spolupráci při vedení skupin prim. MUDr. Josefu Lukášovi za podporu prim. MUDr. Josefu Lukášovi za podporu a Vám všem za pozornost a Vám všem za pozornost