Kolorektální karcinom v terénu IBD L.Ostřížková, Š.Bohatá, Z.Kala,F.Marek

CRC- komplikace UC a Crohnovy nemoci Prevalence CRC 3.7 (5,4) % -UC (postižení celého střeva) Prevalence u Crohnovy nemoci -3,7% Podíl IBD na výskytu CRC 1-2% CRC –každé 6 úmrtí nemocných s IBD Eaden J 2001 Kolorektální karcinom v terénu IBD

 Typické odlišnosti od sporadické formy Mladí nemocní (30-40 let) Multifokální a infiltrativní růst Mucinosní karcinom Nízká diferenciace Kolorektální karcinom v terénu IBD

 Faktory zvyšující riziko CRC 1.Rozsah zánětu na tlustém střevě ( extenzivní forma kolitidy ) Tíže zánětu –těžké morfologické změny ( endoskopicky, histologicky) stenosa zkrácení tračníku, obraz rourovitého střeva zánětlivé ( pozánětlivé polypy) Normální endoskopický obraz- snížené riziko Kolorektální karcinom v terénu IBD

 Faktory zvyšující riziko CRC 2.Délka trvání zánětu Exponenciální nárůst kumulativního rizika 1.6 % - 10 let 8,3% - 20 let 18, let Eaden J 2001 Kolorektální karcinom v terénu IBD

 Faktory zvyšující riziko CRC 3.Rodinná anamnesa 2-9,2 násobné riziko ( dle věku příbuzného) 4. Koincidence primární sklerozující cholangoitidy - 5 násobné riziko) ( postihuje 3-5% nemocných s IBD) Kornfeld D 1997 Kolorektální karcinom v terénu IBD

 Morfologie preneoplastických lezí  Sporadický KRK –adenomy-dobře odlišitelé a ohraničené oproti normální sliznici KRK v IBD-dysplastické změny ploché leze makroskopicky neodlišitelné od normální sliznice –flat dysplasia DALM (dysplasia associated lession or mass)-makroskopicky patrná leze- extremně vysoký výskyt CRC -indikace ke kolektomii ALM ( adenoma like mass) leze podobná adenomu-ohraničenost- možná endoskopická resekce Kolorektální karcinom v terénu IBD

Rozvoj endoskopie-( chromoendoskopie, autofluorescenční zobrazení,konfokální endomikroskopie)-odhalení až 90%nemocných s dysplazií Endoskopická resekce Chirurgická léčba -přítomnost residuální dysplasie v okolí resekované leze Výskyt dysplasie ve skutečně ploché sliznici DALM Kolorektální karcinom v terénu IBD

 Kancerogenese - porucha supresorových genů Sporadický CRC i IBD-CRC  Mutace APC  Mutace p53  Mutace mismash repair genů-vznik mikrosatelitní instability  Rozdíl- časová následnost Kolorektální karcinom v terénu IBD

CRC u IBD Mutace APC genu-závěr maligní transformace Mutace p53,MSI-počátek nádorové transformace Mutace genu K RAS –podmínka polypoidního růstu -makroskopický vzhled polypu- DALM Kolorektální karcinom v terénu IBD

 Snížení rizika vzniku KRC 1.Kolektomie (vysoká morbidita, mortalita, mutilující výkon. Ileostomie, ileorektální či ileo-pouch –anální anastomosa) 2.Dispenzární program-pravidelné koloskopické kontroly mnohočetné biopsie s cílem časné detekce dysplázie DALM, dysplazie vysokého stupně-chirurgická intervence 3. chemoprevence Kolorektální karcinom v terénu IBD

 Chemoprevence  Speciální dietní režimy  Nesteroidní antirevmatika, inhibitory COX 2  Aminosalicyláty- sulfasalazin  Suplementace folátů  Ursodeoxycholová kyselina Pardi DS 2003 Kolorektální karcinom v terénu IBD

 Zkušenosti s FN Brno  Od roku celkem 6 nemocných 2 muži 4 ženy Crohnova nemoc 2x Ulcerosní kolitida 4x Kolorektální karcinom v terénu IBD

 Žena ročník 1980  Od 13 let UC  Ataka 2010 nereagující na terapii  6/2012 subtotální kolectomie, ilestomie  Histologie –mucinosní adeno ca v terénu UC  pT3 pN1 (1/15) M0 G2 KRAS mutace  Lokálně nebyl zákrok pro tumor  Uzliny z celého tračníku i mimospádové Kolorektální karcinom v terénu IBD kasuistika

 Adjuvantní CHT –XELOX-6 cyklů do 11/2012  Elevace TM-CEA 8,11 CA  PET/CT 11/2012 nejasný nález v oblasti dělohy  Gynekologie + UZV negativní  Rektoskopie –lehká kolitida Kolorektální karcinom v terénu IBD kasuistika

 3/2013  Klinicky bez obtíží  TM CEA 445 Ca 19-9…7500  PET/CT 3/2013 velikostní i metabolická progrese nejasného nálezu v děloze-v.s zánět Souvislost se základním onemocněním méně pravděpodobná  MR pánve infiltrát v oblasti levostranných parametrií a dělohy,blízký vztah k pahýlu sigmatu Kolorektální karcinom v terénu IBD kasuistika

STIR Stav po subtotální kolektomii pro m. Crohn, vyvedena ileostomie, slepý pahýl sigmatu. Tumorosní infiltrace v oblasti levostranných parametrií, s infiltrací dělohy, infiltrace je v blízkém vztahu k pahýlu sigmatu. Pahýl sigmatu v těsném kontaktu s tu infiltrátem T1

Multidisciplinární tým  Systémová terapie FOLFIRI+ bevacizumab  Regrese nálezu dle zobrazovacích metod  Pokles TM Kolorektální karcinom v terénu IBD kasuistika

T2 T1 TSE k.l Parciální regrese špatně definovatelného infiltrátu

 Operační revize Resekce rekta,omenta,hysterectomie,adnexetomie bilat JJ stent levého močovodu, parciální resekce močového měchýře Histolologie: metastatický,dobře diferencovaný adenokarcinom omenta,istmu i těla dělohy,metastasy v seróze vejcovodu i obou ovariích-imunohistochemie – intestinální origo Kolorektální karcinom v terénu IBD kasuistika

Pooperační terapie  Folfiri+ bevacizumab  Efekt progrese  2/2014 ileosní stav –explorativní laparotomie  Stav chirurgicky neřešitelný –karcinosa peritonea, maligní stenosa obou močovodů  Nefrostomie bilat  4/2014 exitus letalis Kolorektální karcinom v terénu IBD kasuistika

 Muž ročník 1982  M Crohn A1-L2+ perianálně –B ASA- penthasa- stabilizace do roku 2013  Pankolonické postižení, těžké perianální postižení,komplikující se píštěl,extraintestinální manifestace kloubní  Drenáž a evakuace abscesu  10/2014- antiTNF –efekt non respons Kolorektální karcinom v terénu IBD kasiustika 2

 2/2015 evakuace perianálního abscesu  2/2015 devastace perianální, rektum, sigma+ aborální descendens s těžkým postižením Blackstone D do 30 cm  2/2015 levostranná hemicolectomie a terminální kolostomií  Histologie mucinosní adeno ca pT3 pN1c pM1- tříselné LU  RAS wild type Kolorektální karcinom v terénu IBD

STIR Výrazné zesílení stěny rekta a rektosigmoidea v délce min. 13 cm, stěna desintegrována drobnými tekutinovými kolekcemi, pokročilé prosáknutí perirektálního tuku.

 4/2015- systémové CHt Folfox + panitumumab  Komplikace cholangoitida- terapie přerušena  5/2015 pokračování systémové terapie  8/2015- regrese meta LU v tříslech, lokální nález v pánvi SD  RT konkomitantně s CHT  Progrese onemocnění  2/2016 ileosní stav- operační revize- peritoneální diseminace  Systémová terapie Folfox + panitumumab-progrese  5/2016 exitus letalis Kolorektální karcinom v terénu IBD

T2 TSE Stp.levostranné kolektomii s kolostomií, pahýl rekta nadále masivně infiltrován, hmoty se šíří do okolních struktur- svěračů, semenných váčků, v.s. i do spodiny močového měchýře, mesorektální fascie a levátorů. V mezidobí došlo k poklesu T2 signálu, v aborální části rekta ubylo patol hmot, Infiltrát se však šíří kraniálněji a nelze vyloučit infiltraci přilehlých kliček.

 Nízký věk v době diagnosy  Agresivní onemocnění  Mucinosní ca  Nízká diferenciace  RAS mutace, MSI-H  Nedostatečná odpověď na systémovou léčbu  Budoucnost – imunoterapie ? Kolorektální karcinom v terénu IBD

 Literatura 1. Bernstein CN, Shanahan F, Einstein WM. Are we telling patients the truth about surveillance colonoscopy in ulcerative colitis? Lancet 1994; 343: 71– Blackstone MO, Riddell RH, Rogers BHG, et al. Dysplasia associated lesion or mass (DALM) detected by colonoscopy in long-standing ulcerative colitis: an indication for colectomy. Gastroenterology 1981; 80: 366– Eaden J, Abrams KR, Maybery JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001; 48: 526– Ekbom A, Helmick C, Zach M, Adam HO. Ulcerative colitis and colorectal cancer. N Engl J Med, 1990; 323: 1227– Gagot D, Anen D. Primary prevention of colorectal cancer: diet and drug. In: Clinical Management of Premalignant Disorders of the Gastrointestinal Tract. Edited by:Julian Katz and James C.Reynolds: Gastroentrerol Clin N Am 2002; 31: 587– Itzkowitz SH, Harpaz N. Diagnosis and management of dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2004; 126: 1634– Kieslisch R, Fritsch J, Holmann M, et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy for the detection of intraepitelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 2003; 124: 880– Kornfeld D, Ekbom A, Ihre T. Is there excess risk for colorectal cancer in patients with ulcerative colitis and concomitant primary sclerosing cholangitis? A population based study. Gut 1997; 41: 522– Pardi DS, Lotus EV, Kremers WK, at al. Ursodeoxycholic acid as a chemopreventive agent in patients with ulcerative colitis and primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2003; 124: 889– Rutter M, Saunders B, Wilkinson K, et al. Severity of inflammation is a risk factor for colorectal neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 2004; 126: 451–459. Děkuji za pozornost