Postižení plic u systémových onemocnění R. Svobodová Revmatologický ústav Praha II. Česko-slovenský kongres intenzivní medicíny, Plzeň 2008

Systémová onemocnění pojiva autoimunitní chronická onemocnění postihující nejen muskuloskeletální aparát, ale i ostatní orgány tvorba orgánově nespecifických autoprotilátek 15 % populace zhoršení funkční schopnosti příčinou chronické bolesti zhoršení kvality života

Plicní postižení častá, klinicky závažná komplikace revmatického onemocnění hlavní prognostický faktor,  morbidity, mortality mnohdy první manifestace etiologie projev revmatického onemocnění komplikace léčby koincidence plicního onemocnění a revmatického onemocnění lokalizace dýchací cesty plicní parenchym plicní cévy pleura dýchací svaly

Diagnostika intersticiálního plicního onemocnění Klinické příznaky dušnost, kašel, inspirační krepitus na plicních bazích paličkovité prsty (až u 70 % pacientů s fibrotizující alveolitidou) Funkční plicní vyšetření (typ a rozsah postižení) spirometrie (FEV1 - normální, FVC - pokles, FEV1/FVC > 80 %) DLCO – redukce RTG (až 10 % normálních nálezů) HRCT fibrotizující alveolitida („ground-glass opacity“) ireverzibilní fibróza („honeycombing“) BFS + BAL (diagnóza, aktivita, prognóza) makrofágo-lymfocytární, neutrofilní alveolitida Plicní biopsie (diagnóza, stádium alveolitidy, otevřená - dg. IPF 94%)

Systémová sklerodermie (SSc) plicní onemocnění nejčastější příčina smrti medián přežití 78 měsíců (Morgan C. Ann Rheum Dis 2003) intersticiální plicní onemocnění fibrotizující alveolitida plicní fibróza plicní hypertenze ostatní plicní projevy aspirační pneumonie při hypomotilitě jícnu karcinomy – ve 3 – 21 % - alveolární, adenokarcinom, epitelový, malobuněčný IPO u SSc  riziko malignity (SSc + IPO  62 % plicní malignita, SSc bez plicní fibrózy  malignita ve 28 %)

SSc - fibrotizující alveolitida / plicní fibróza u limitované i difúzní formy (častější) korelace s anti-Scl-70 (antitopoizomeráza I) (Silver RM. Rheum Dis Clin of North Am 1990) 70 - 80 % pacientů se SSc může předcházet vznik SSc suchý kašel, námahová dušnost, krepitace při basích časně pokles DLCO, později FVC i TLC rapidní pokles DLCO v prvních 2 - 4 letech onemocnění (Steen VD. Arthritis Rheum 1994) rtg změny ve 25 – 65 %, HRCT 80 - 90 % (Ooi G. Acta Radiol 2003)

SSc intersticiální plicní onemocnění žena 63 l 1. příznaky v 50ti letech Raynaud, recid. perikarditida dg SSc v 59ti letech - jícen, srdce, plíce - IPF bilat. se zn. aktivity th CFA, GK středně pokročilá plicní fibróza zhrubění intersticia v dolních plicních polích, více vpravo

SSc intersticiální plicní onemocnění žena 65 let 1. příznaky - tuhnutí kůže, dušnost, Raynaud dg 2001 s plicním postižením IPF s mírnou alveolitidou Th - CFA 10 pulzů, GK, Metalcaptase RTG – zhrubění plicní struktury, nad bránicemi splývavý charakter HRCT – středně pokročilá IPF s peribronchitidou a trakčními bronchiektaziemi, alveolitida

Systémový lupus erytematodes (SLE) postižení respiračního traktu v 60 – 80 %  70 % po 60. roce věku intersticiální plicní onemocnění akutní lupusová pneumonitida chronické difúzní IPO difúzní alveolární krvácení plicní hypertenze postižení dýchacích cest bronchiolitida pleuritida postižení dýchacích svalů syndrom svráštělé plíce „shrinking syndrome“

SLE - akutní lupusová pneumonitida výskyt 0,9 % pacienti mladšího věku krátká anamnéza SLE až v 50 % první manifestace SLE projev relapsu SLE v graviditě s fulminantním průběhem náhlé febrilie, kašel, dušnost, hemoptýza, pleurální bolest, hypoxie rtg – skvrnité alveolární infiltráty bez známek infekce (Cheema GS at all. Curr Opin Pulm Med 2000)

SLE - akutní lupusová pneumonitida konsolidace vzdušných prostor v pravém horním laloku

SLE – chronické difúzní intersticiální plicní onemocnění následek akutní pneumonitidy x nezávislý příznak SLE progredující dušnost, suchý kašel, krepitace při bazích restrikční porucha se snížením plicních objemů a DLCO RTG – difúzní intersticiální infiltráty prevalence cca 3 %, zvyšuje se s délkou trvání SLE 1 % na počátku, 4 % do 1 roku, 8 % po 12 letech častěji u mužů nad 50 let (18 %) (Jacobson S at all. Clin Rheumatol 1998)

SLE – intersticiální plicní onemocnění žena 63 let 1. příznaky 1998 dg. SLE 2003 – artritida, leukopenie, anti-dsDNA, ANA 3/06 panikulitida   GK, AM 6/06 febrilie, dyspnoe, lymfopenie, dis. proces na plicích – pneumocystová pneumonie  JIP, Biseptol posit. mykob. TBC  TRN, Nidrazid, Streptomycin, Etambutol

SLE – difúzní alveolární krvácení až v 80 % první klinická manifestace 50% mortalita (Lee CK at all. Scand J rheumatol 2000) vzácné (0,52 % - 1,83) (Chang MY at all. Ren Fail 2002; Kovacs L. Orv Hetil 2000) často provází akutní pneumonitidu febrilie, kašel, dušnost, hemoptýza, pleurální bolest, hypoxie akutní pokles hemoglobinu

Poly/dermatomyositida (PM/DM) IPO přímo nebo komplikace svalové slabosti horší prognóza DM + IPO než PM + IPO incidence 20 – 65 %, prevalence cca 50 % korelace s ANA a anti-Jo-1 (prevalence 74 %, většinou symptomaticky probíhající plicní onemocnění) (Marie I at all. Arthritis and Rheum 2002) intersticiální plicní onemocnění fibrotizující alveolitida  plicní fibróza pneumonie aspirační při oslabení faryngeálního svalstva infekce při sek. imunodeficitu NÚ léčby metotrexátem difúzní alveolární krvácení plicní hypertenze pleuritida respirační insuficience při adynamii dýchacího svalstva

PM/DM - fibrotizující alveolitida / plicní fibróza 10 – 30 % pacientů až ve 40 % předchází vzniku myozitidy nebo kožních projevů není korelace mezi tíží svalového a kožního postižení a vývojem IPO rychle progredující pneumonitida horečka, akutní dušnost, plicní infiltráty  respirační insuficience, fatální průběh pomalu progredující dušnost abnormality na rtg hrudníku asymptomaticky abnormální rtg a funkční vyšetření – redukce DLCO, FVC, TLC (Lamblin C at all. Eur Respir J 2001)

intersticiální plicní onemocnění PM + anti-Jo + intersticiální plicní onemocnění muž 43 let, NO: 14 dní febrilie, CK 200, myoglobin 7303, ANA, anti-Jo bazální fibróza difúzní bilaterální intersticiální a alveolární infiltráty pleuritis l.dx. difúzní zhrubění intersticia převážně retikulárního charakteru

Sjögrenův syndrom plicní onemocnění > 60 % pacientů častěji u sekundárního SjS lymfoplasmocytární infiltráty v dýchacím traktu i plicní tkáni intersticiální plicní onemocnění lymfocytární intersticiální pneumonitida intersticiální plicní fibróza dýchací cesty recidivující bronchitidy (suchost bronchiální sliznice) nádory (lymfomy, pseudolymfomy) hilová lymfadenopatie pleuritida 0 – 15 %

Revmatoidní artritida (RA) plicní onemocnění - 2. nejčastější příčina smrti po infekci (18 resp. 28 %) obecně častější u mužů Intersticiální plicní onemocnění fibrotizující alveolitida /intersticiální plicní fibróza bronchiolitis obliterans /organizující pneumonie (BOOP) metotrexátová pneumonitida Plicní hypertenze Postižení dýchacích cest obliterující bronchiolitida (OB) bronchiektázie Pleuritida Revmatoidní uzly Vaskulitida

RA – fibrotizující alveolitida / plicní fibróza Výskyt běžný RTG snímek: 2 – 6 % HRCT: 10 – 47 % Častěji muži 50 – 60 let, kuřáci séropozitivní, nodulární forma RA dlouhé trvání onemocnění Patogeneze prozánětlivé cytokiny (TNFα) HLA DRB1 0405; HLA B40(?) kouření určité fenotypy α1-antitrypsinu  citrulinace proteinů v plicích u pacientů s časnou RA

RA- bronchiolitis obliterans / organizující pneumonie - BOOP převažují ženy kolem 50. roku, někdy současný vznik RA a BOOP klinický obraz dušnost, suchý kašel, horečka, chrůpky, RAF ↑↑, restrikce, DLCO ↓↓ BAL lymfocytární alveolitis histologie alveoly: zánětlivý infiltrát, buněčná hyperplazie, fokální organizující se pneumonie bronchioly: proliferativní bronchiolitida (intraluminální exsudát s fibroblasty) dobrá prognóza léčba - dobrá odpověď na KS, ale vždy nutno vyloučit infekci (ATB)

RA - akutní hypersenzitivní pneumonitida - „metotrexátová“ plíce 0,3 – 11,6 %, obvykle během prvních 6 měsíců léčby nezávisí na kumulativní či týdenní dávce MTX rizikový faktor – preexistující plicní onemocnění mortalita 15 % diagnóza dg kritéria, vyloučit jinou příčinu – oportunní infekce, exacerbace IP klinika suchý kašel, dyspnoe, horečka, chrůpky HRCT obraz mléčného skla s centrilobulárními noduly a lymfadenopatií BAL  lymfocyty a CD4+/CD8+ v BALTe léčba přerušení MTX, podání kortikosteroidů, ATB, bronchodilatancií

Dg. kritéria MTX pneumonitidy Velká kritéria Histopatologicky: hypersenzitivní pneumonitida, bez průkazu infekce Radiologicky: plicní intersticiální nebo alveolární infiltráty 3. Laboratorně: hemokultury (při febrilitách) + sputum (při expektoraci) bez patogenních mikroorganizmů Malá kritéria: dušnost trvající < 8 týdnů neproduktivní kašel saturace O2  90 % při iniciálním vyšetření DLCO  70 % n.h. leukocyty v KO  15000 mm3 Definitivní dg.: velké kritérium 1. nebo 2. + 3. a 3 z 5 malých kritérií (Alarcon GS, et al. Ann Intern Med 1997)

„Metotrexátová“ plíce žena 53 let 12/04 RA s IPF, HRCT - alveolitida  MTX 20mg/t 3/05 dušnost, febrilie, suchý kašel TLCO 22 %, KCO 34 % RTG – retikulonodulace HRCT – pokročilá IPF bilat. s okrsky zvýšené opacity

RA - revmatoidní uzly častěji muži, obvykle asymptomatické (1 %) mohou předcházet manifestaci RA asociace s aktivitou (synovialitida, RF) častěji v horních a v pravém středním laloku, v periferní lokalizaci, cca 1 cm Ø (max. 8 cm) zpravidla přítomny i v podkoží Dif. dg: ► Neoplazie ► TBC ► Fungální infekce ►Wegenerova granulomatóza regrese - spontánní po zvládnutí aktivity RA

Revmatoidní uzly fibrotické změny při bazích

Anatomický vzorek revmatoidního uzlu 

Wegenerova granulomatóza infiltráty a noduly 50 % v iniciálním stádiu, 85 % v průběhu choroby v 90 % změny i v HCD (sinusitis, hemorhagická rhinitis, granulomy) histologie vaskulitida granulomy s obrovskými buňkami alveolární hemorhagie klinický obraz kašel, hemoptýza 33 % asymptomatický

Wegenerova granulomatóza heterogenní opacity predominantně v dolních lalocích lokalizované opacity v pravém horním laloku téměř kompletní ústup v dolních lalocích po 4 m th částečná resoluce nálezu v pravém horním laloku

Wegenerova granulomatóza dobře ohraničený uzel v pravém dolním laloku biopticky prokázána nekrotizující granulomatózní vaskulitida mnohočetné periferní granulomy se světelným lemem

Ankylozující spondylitida pleuropulmonální postižení 1,3 % pacientů Ø po 20 letech trvání choroby plicní fibróza v horních plicních lalocích rtg lineární nebo skvrnité stíny, buly zhrubění apikální pleury histologie intraalveolární fibróza kulatobuněčné infiltráty komplikace kolonizace bul mykobaktérii, aspergilózou (50 – 60 %) rigidita hrudní stěny   VC, FVC

Závěr prognóza všech typů plicního onemocnění je vždy závažná a většinou nepříznivá, významně ovlivňuje mortalitu a morbiditu nutnost cíleného vyšetření IPO u pacientů s revmatickým onemocněním  časná dg = časná fáze IPO = časná terapie = „lepší“ prognóza terapie kombinovaná = základní revmatické onemocnění + IPO + symptomatická imunosupresivní terapie má vliv v časné fázi IPO - (alveolitida) – glukokortikoidy, cyklofosfamid celoživotní terapie, pravidelná monitorace mezioborová spolupráce