Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Šokové stavy ( monitorace hemodynamiky a metabolizmu ) 5. ročník všeobecný PRAKTIKA.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Šokové stavy ( monitorace hemodynamiky a metabolizmu ) 5. ročník všeobecný PRAKTIKA."— Transkript prezentace:

1 Šokové stavy ( monitorace hemodynamiky a metabolizmu ) 5. ročník všeobecný PRAKTIKA

2 shunt N Na+K+ATPáza M venula kapilární leak

3 Hemodynamika měření tlaků a krevního průtoku v jednotlivých částech krevního oběhu (velký a malý krevní oběh) měření cirkulace v periferii arteriální tlak: manžeta na a. brachialis Korotkovy fenomény (systola - začátek proudu v systole) (diastola - změna turbulentního proudění na laminární ) Měření tlaků neinvazně

4 Klinický odhad klasické neinvazivní (klinický odhad, ABP, event. CVP) Mimoz M (CCM,1994) klinika, laboratoř, rtg, NIBP,CVP…) - > 50% chyb Jonas M (Southampton, UK - Brusel 2003) odhad CO - 60% chyb předběžná data z evropské databáze (Intensium, FIN) - úmrtnost na ICU

5 Celková hemodynamika základní veličiny CO pravé srdce kontraktilita levé srdce kontraktilita PRELOAD (objem) afterload (tlak) afterload (tlak) preload interdepence

6 Měření tlaků a objemů ve 4 oddílech krevního oběhu + srdeční výdej arterie (radialis, femoralis) MAP centrální žíla (subclavia,jugularis) CVP plicnice MPAP tlak v levé síní (komoře) (nepřímo- PAOP, wedge) CO ! PRELOAD = OBJEM !

7 KV selhání měření hemodynamiky - parametry preload, afterload a srdeční kontraktilita Data spolehlivá, kontinuální, neinvazivně získaná FLOW (srdeční výdej/index) (CVP) 0-20 mmHg (ECHO) EF tepový objem (SI) >35 % > ml/m 2 (MAP) mmHg CI = SI x HR l/min/m 2

8 Měření tlaků - principy invazivně jugulum flush transducer troj. kohout proplach 300cm H2O pravá síň 1/3 hrudníku arterie monitor

9 Měření arteriální tlaku SAP MAP DAP MAP = DAP + 1/3 (SAP-DAP) MAP – perfuzní tlak pro tkáně (50) (100) mmHg dle anamnézy,věku a aktuálního stavu DAP – plnění koronárních arterií AIM - > (40) 50 mmHg Místa měření a. femoralis a. radialis a. brachialis (i neinvazivně), a. axilaris

10 inspirium Ppmin Ppmax

11 Swan-Ganzův katetr- měření tlaků i srdečního výdeje balonek (1.5 ml) termistor 10 ml CVP PK PA wedge = PAOP ( ) meření srdečního výdeje - termodiluce SvO2, RVEDV, RVEF PCWP v waveoverwedge

12 TbTb injection t Stewart-Hamilton metoda T b = teplota krve T i = teplota injektátu V i = objem injektátu ƒ .T b. dt = plocha pod termodiluční křivkou K = korekční konstatnta

13 Měření srdečního výdeje -flow Neinvazivně: bioimpedance Semiinvazivně: echokardiografie (transesofageální) - tepový objem x frekvence doppler v descendentní aortě Invazivně: termodiluce (dyediluce) Swan-Ganz katetr (transpulmonální ) PiCCO (transthorakální termodiluce + kontinuální analýza arteriální křivky) oCoC čas

14 shunt N Na+K+ATPáza M venula kapilární leak

15

16 Příznaky šoku - obecně Vědomí (kvalitativní  kvantitativní) Respirační selhání (polytachybradypnoe, dyspnoe) Kardiovaskulární selhání (  MAP  CO)

17 Porucha vědomí: bez poruchy, zmatenost, delirium koma Příznaky šoku Oběh - tep na velkých cévách (přítomnost, frekvence) náplň krčních žil Oběh - tep na periferii (nitkovitý?) Laboratorní analýza: krevní plyny (pO2,pCO2), BE (MAC), laktát Akra: chladná, zavřená periferie x dilatace, rychlost plnění Diuresa  (Ledviny - parenchymové orgány) Výkonnost  srdeční výdej Tlak Dyspnoe, poly-tachy-brady-pnoe

18 Terapeutické schema resuscitace hemodynamiky koriguj enormně vysoký afterload levé (hypertenzní krize) či pravé komory (EP) optimalizuj preload (pravého srdce) tak, abys dosáhl maximálního CO (bolusy koloidu) - Starlingův zákon přetrvávající hypotenzi koriguj vasopresory (noradrenalin) pokud jsi optimalizací preloadu nedosáhl dostatečného CO, přidej inotropika (dobutamin) Zdravé srdce Snížená kontraktilita

19 Resuscitace (septický šok) do 1 hodiny: MAP > mmHg odebrání biologického materiálu ATB do 6 hodin: oběh bez katecholaminů Tekutinová bilance: CRYCO study: + tekutinová bilance je riziko mortality (SOAP) NA: 1.0 (60% mortalita) Katecholaminy u SS: CATS: adrenalin/noradrenalin+ dobu (400 nemocných, stejné výsůedky

20 noradrenalin nitráty dobutamin koloidy/krystaloidy

21

22

23 Porucha vědomí: celá škála Kardiogenní šok: elektrické selhání (bradyarytmie – tachyarytmie) mechanické selhání [sval (AIM, chronické), chlopně] Oběh - tep na velkých cévách (dle příčiny) náplň krčních žil – většinou  Oběh - tep na periferii (nitkovitý?) Laboratorní analýza: krevní plyny (pO2,pCO2), BE (MAC), laktát Akra: chladná, zavřená periferie Diuresa ↓ srdeční výdej  Tlak  selhání

24 Kardiogenní šok: léčba srdeční výdej  Tlak  El. výboj? (50 – 360 J) Antiarytmika? Nebo jiné vyřešení příčiny? (DCI..PTCA) Podpora kontraktility? beta1+ (dobutamin), inhibitory fopsfodiesterázy III, Ca 2+ sensitisers (levosimendan), digoxin Léčba volémie? tekutiny x diuretika Udržení MAP alfa1 stimulancia (noradrenalin) Snížení MAP? donátory NO – nitroprussid, nitroglycerin Mechanická podpora oběhu IABC

25 Porucha vědomí: celá škála Obstrukční šok: Embolie plicnice (TEN)… Perikardiální tamponáda Oběh - tep na velkých cévách (většinou tachykardie) náplň krčních žil –  Oběh - tep na periferii (nitkovitý) Laboratorní analýza: krevní plyny (pO2,pCO2), BE (MAC), laktát Akra: chladná, zavřená periferie Diuresa ↓ srdeční výdej  Tlak 

26 Obstrukční šok: léčba srdeční výdej  Tlak  Trombolýza (jiné odstranění trombu?) Punkce perikardu Podpora kontraktility – pravé srdce beta1+ (dobutamin), Léčba volémie? tekutiny na horní hranici volémie Udržení MAP alfa1 stimulancia (noradrenalin) Snížení MPAP inhalace NO (donátory NO – nitroprussid, nitroglycerin) Sekundární selhávání levého srdce

27 Porucha vědomí: celá škála Hemoragický (hypovolemický) šok: Akutní krvácení (vnější x vnitřní) Průjmy u dětí… Oběh - tep na velkých cévách (většinou tachykardie) náplň krčních žil –  Oběh - tep na periferii (nitkovitý) Laboratorní analýza: krevní plyny (pO2,pCO2), BE (MAC), laktát, KO! Akra: chladná, zavřená periferie Diuresa ↓ srdeční výdej  Tlak 

28 HH šok: léčba srdeční výdej  Tlak  Zástava krvácení chirurgie NOVO 7 Náhrada objemu (permisivní hypotenze do zástavy krvácení) koloidní roztoky/ krystaloidy Vasopresory během náhrady objemu Krevní deriváty

29 Porucha vědomí: celá škála Septický šok Oběh - tep na velkých cévách (většinou tachykardie) náplň krčních žil –  Oběh - tep na periferii (nitkovitý) Laboratorní analýza: krevní plyny (pO2,pCO2), BE (MAC), laktát Akra: chladná, zavřená periferie  vasodilatační fáze Diuresa ↓ srdeční výdej  Tlak  

30 Septický šok: léčba srdeční výdej  Tlak  Sanace septického ložiska ATB (náběr mikrobiologického materiálu) Náhrada objemu často masivní u rozvinutého SS koloidní roztoky/krystaloidy Udržení MAP alfa1 stimulancia (noradrenalin) (+ kortikoidy – HCT 4x50mg i.v.) přímé vasokonstriktory (vasopresin) vasodilatátory pro mikrocirkulaci (NO) antikoagulancia miniheparin, aktivovanýPC, antitrombin III

31 Ostatní typy šoku Anafylaktický šok: „septický“ – těžké: adrenalin mg i.v./10min (1:10000) 0,1-0.5 mg s.c. (1:1000) Traumatický šok: „hemoragický  septický“ – analgesie Neurogenní šok: „hypovolemický“


Stáhnout ppt "Šokové stavy ( monitorace hemodynamiky a metabolizmu ) 5. ročník všeobecný PRAKTIKA."

Podobné prezentace


Reklamy Google