Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Hemodynamika a USG Marty Štěpán. Hemodynamické monitorování Tradiční cíle monitorování •Krevní tlak •Tepová frekvence •Centrální žilní tlak •Tlak v AP.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Hemodynamika a USG Marty Štěpán. Hemodynamické monitorování Tradiční cíle monitorování •Krevní tlak •Tepová frekvence •Centrální žilní tlak •Tlak v AP."— Transkript prezentace:

1 Hemodynamika a USG Marty Štěpán

2 Hemodynamické monitorování Tradiční cíle monitorování •Krevní tlak •Tepová frekvence •Centrální žilní tlak •Tlak v AP •PCWP (PAOP, EDLWP) •SVV, GEDI, ELWI •Srdeční výdej •SVR •VO2/DO2 „Downstream markers“ •Stav vědomí •Hodinová diuréza •ScvO2 •Laktát •BE, BD….

3 Různá prostředí – jiné požadavky na hemodynamické monitorování…. Emergency Intenzivní péče Operační sály Rychlé, invazivní, vysoce specifické (přesnost měření) Invazivní, vysoce specifické, přesná titrace a nulová tolerance chyb…. Rychlé, málo invazivní, vysoce senzitivní (dif. diagnostika)

4 Žádná monitorovací technika a/nebo způsob monitorování nezlepší outcome nemocného…

5 Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného? Objem Inotropika Vazopresory

6 CVP CO SVR Marino ICU Book Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného?

7 Centrální žilní tlak Srdeční výdej Vaskulární rezistence Marino ICU Book Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného?

8 Diferenciální diagnostika šokových stavů a ultrazvuk … 1.

9 Šok  Hypotenze CVP CO SVR Závažná hypotenze je vždy škodlivá ! Jakákoliv hemodynamická porucha, která vede k hypoperfůzi a hypoxii tkání Hypotenze = Šok

10 Šok  Hypotenze CVP CO SVR Závažná hypotenze je vždy škodlivá ! Jakákoliv hemodynamická porucha, která vede k hypoperfůzi a hypoxii tkání Hypotenze = Šok

11 Šok  Hypotenze CVP CO SVR Závažná hypotenze je vždy škodlivá ! Jakákoliv hemodynamická porucha, která vede k hypoperfůzi a hypoxii tkání Hypotenze = Šok

12 Typy šoku jsou jen 4 • Distributivní • Kardiogenní • Hypovolemický • Obstrukční Circulatory shock JLVincent,D.De Backer N Engl. J.of Med. 2013

13 Ultrazvukové vyšetření kriticky nemocných – různé protokoly … •FATE - Focused Assessed Transthoracic Echocardography •FEEL - Focused Echocardography Evaluation in Life support •RACE, BLEEP, FoCUS … etc. ECHO srdce •BLUE Protocol Bedside Lung Ultrasound in Emergency USG plic •FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma •EFAST Extended FAST USG břicha

14 ECHO srdce : První krok … Distributivní Normální velikost srdečních oddílů a kontraktilita (většinou) Malé srdeční oddíly, velká kontraktilita, někdy se stěny LK dotýkají Hypovolemický ztráta I.V. volumu vazodilatace Kardiogenní Velké srdeční komory malá kontraktilita Selhání komor 1.Tamponáda – malé oddíly výpotek v perikardu 2. EAP – dilatace pravostranných oddílů a DDŽ 3. Tenzní PNO- dilatace DDŽ Obstrukční Tamponáda TEN Tenzní PNO Circulatory shock JLVincent,D.De Backer N Engl. J.of Med. 2013

15 ECHO srdce ve čtyřech základních projekcích : 4ACV PSSAVPSLAV SCV One or more useful images are obtainable in 97% of critically ill patients. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care, M. B. Jensen European Journal of Anaesthesiology 2004; 21: 700–707

16 Apikální 4 dutinová projekce A4CV

17 Malé srdeční oddíly, velká kontraktilita, někdy se stěny LK dotýkají Hypovolemický šok 4AC PS PK LS LK

18 Hypovolemický šok Dolní Dutá Žíla (IVC) prakticky zcela kolabuje ! SCV

19 Krev mezi játry a ledvinou FAST-pravý horní kvadrant AAA - symptomatické Hypovolemický šok Provází často nález krvácení do dutiny břišní RUQ

20 4AC Velké srdeční komory malá kontraktilita Kardiogenní šok

21 Kardiogenní šok často provází plicní nález: Intersticiální syndrom (edém) •B linie •Kyvadlový pohyb •Z pleurální linie •Dosahují až k „bazi“ LP

22 Kardiogenní šok Provází dilatace dolní duté žíly (IVC) 2,8cm SCV

23 Odhad CVP u spontánně ventilujících VCI velikost (cm) Kolaps VCI v inspiriu (%) Odhad CVP (mmHg) <1.5 cm> 50% 0-5 mmHg 1,5-2,5 cm> 50% 5-10 mmHg 1,5-2,5 cm< 50% mmHg >2.5 cm< 50% mmHg

24 Obstrukční šok Tamponáda srdeční 4AC

25 Akutní Cor pulmonale Při embolii AP Výrazně dilatovaná pravá síň a komora Obstrukční šok

26 Provází dilatace dolní duté žíly (IVC) SCV Tenzní pneumothorax Tamponáda srdeční Tromboembolie

27 Obstrukční šok Tenzní pneumothorax USG plic: Lung sliding – pohyb pleurálních listů

28 99-100% USG plic >>RTG plic Vyloučení pneumothoraxu

29 Pneumothorax •Lung sliding ( a/nebo B linie) Není pneumothorax •Není lung sliding Může být pneumothorax

30 „ Lung point “ PneumothoraxNormální p. USG diagnostika PTX - lung point Senzitivita 85,7%, Specifita 98%

31 Distributivní Normální velikost srdečních oddílů a kontraktilita (většinou) Malé srdeční oddíly, velká kontraktilita, někdy se stěny LK dotýkají HypovolemickýKardiogenní Velké srdeční komory malá kontraktilita 1.Tamponáda – malé oddíly výpotek v perikardu 2. EAP – dilatace pravostranných oddílů a DDŽ 3. Tenzní PNO- dilatace DDŽ Obstrukční

32 4H • Hypoxémie • Hypovolémie • Hyper a hypokalémie • Hypotermie Potenciálně reverzibilní příčiny 4T • Tenzní PNO • Tamponáda srdeční • Toxické poškození • TEN Příčiny zástavy oběhu - PEA ( Pulseless Electric Activity) jsou často stejné jako příčiny hemodynamické nestability – šoku!

33 Srdeční výdej, preload a ultrazvuk 2.

34 CVP CO SVR Marino ICU Book Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného?

35 Srdeční selhání Pleurální výpotek Plicní hypertenze Mechanická ventilace Tenzní pneumothorax Tamponáda srdeční Tromboembolie …. Provází vzestup CVP (RAP) SCV

36 CVP a hodnocení preloadu • 15% respiračni variance průměru VCI u ventilovaných nemocných (8 ml/kg) predikuje pozitivni reakci na tekutiny (Feissel M, ICM 2004, Barbier C, ICM 2004)

37 CVP a hodnocení preloadu • CVP a PAOP (EDLVP) nekorelují s endiastolickým objemem srdečních komor jako prediktorem preloadu (Kumar et al., Crit Care Med Mar;32(3):691-9, Osman et. al., Crit Care Med Jan, 35(1):64-68)

38 CVP a PCWP CO SVR Marino ICU Book Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného?

39 Srdeční výdej - ECHO • Systolická funkce LK? kardiolog většinou hodnotí Ejekční Frakci – EF% EF = (EDV – ESV)/EDV • „Intenzivista“ si raději změří srdeční výdej (Cardiac Output - CO) ( M mód- LV dimenze, Simpson, dP/dT je li Mi regurgitace, odhadem) Tepová frekvenceSrdeční výdej Tepový objem (Stroke Volume) CO = SV x HR

40

41 EDLVP Stroke Volume SVR Tepový Objem – Stroke Volume (SV) je vlastně jediný skutečně měřený flow parametr !!

42 •Dynamické parametry jsou pro optimalizaci preloadu vhodnější než parametry statické •Průtok cennější než tlak •Stroke Volume (SV) jako cílový parametr •Variace SV Optimalizace preloadu

43 •objemová výzva - dif. dg. hypovolemie Enddiastolický objem (a tlak) levé komory Tepový objem Normální srdeční funkce Srdeční selhání Kardiogenní šok

44 Doplerometrické měření tepového objemu (srdečního výdeje)…. • Nejlépe na LVOT (výtokovém traktu levé komory – tj. na Aortální chlopni.) • SV = x

45 Ve 4AC zobrazíme LVOT – „tzv. pětidutina“

46 PWD proložíme – výtokovým traktem LK a zobrazíme křivku výtokového proudu …

47

48 Výpočet SV z Velocity Time Integralu a průměru LVOT… • LVOT CSA x LVOT VTI = SV Stroke Volume Correlates with measures of cardiac output obtained by thermodilution (r=0.95) with a tendency to underestimate it by about 0.24 l/min.

49 Respirační variace tepového objemu • SV (tepový objem) = CSALVOT x VTILVOT – SV může být pro tento účel nahrazen pouze VTI • Variace VTI LVOT nad 12% predikuje pozitivní odpověd na tekutiny, pod 12% 100% negativní prediktivní hodnota (Feissel M, 2001 Chest)

50

51 Co limituje ultrazvuková vyšetření?

52 Závěr • Ultrazvuk u hemodynamicky nestabilních nemocných používáme cíleně • Je využitelný v dif. diagnostice oběhových selhání (i zástav oběhu) • Najde uplatnění i v optimalizaci intravaskulární náplně

53


Stáhnout ppt "Hemodynamika a USG Marty Štěpán. Hemodynamické monitorování Tradiční cíle monitorování •Krevní tlak •Tepová frekvence •Centrální žilní tlak •Tlak v AP."

Podobné prezentace


Reklamy Google