Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Bolest Výukový materiál LF HK. Definice subjektivní, nepříjemný, senzorický, emocionálně zabarvený zážitek, který může vyjadřovat bezprostřední nebo potenciální.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Bolest Výukový materiál LF HK. Definice subjektivní, nepříjemný, senzorický, emocionálně zabarvený zážitek, který může vyjadřovat bezprostřední nebo potenciální."— Transkript prezentace:

1 Bolest Výukový materiál LF HK

2 Definice subjektivní, nepříjemný, senzorický, emocionálně zabarvený zážitek, který může vyjadřovat bezprostřední nebo potenciální tkáňové poškození bolest není jen nocicepce, ale komplexní biologický a psychologický prožitek, který má navíc sociální souvislosti nejčastější subjektivní stesk v medicíně mechanismus sloužící k zachování jedince → varuje před následky činnosti, které by vedly k nevratnému poškození

3 Bolestivý zážitek 1.vlastní tkáňová léze 2.uvědomění si bolestivého vstupu do mozku 3.zhodnocení situace pomocí analýzy zrakových, sluchových, či jiných smyslových počitků 4.porovnání zážitku s podobným paměťovým záznamem bolesti 5.analýza poškození v kontextu se vzpomínkami a odraz současné nálady → ovlivněno zkušeností, očekáváním, překvapením 6.porovnání sekundární fyzické odpovědi s celým zážitkem → proces učení vede k vyhýbání se vyvolávající škodlivině, nebo schopnost bolest snášet

4 Recepční složka algoreceptory, nociceptory jsou volná nervová zakončení (specializované chemoreceptory) lokalizace: kůže, úpony šlach, vazy, svaly, duté orgány receptory se neadaptují, hustota kolísá: konečky prstů > dentin > kůže zad > nejsou v parenchymu jater, sleziny, plic, mozku, v chrupavce síla podráždění se v periferii překládá do frekvence impulsů nociceptivní vlákna mohou být podrážděna v celém svém průběhu

5 Vedení bolestivých vzruchů 2 typy vláken – tvoří polovinu všech vláken zadních míšních kořenů 1.silná myelinizovaná vlákna typu Aδ – povrchová bolest, reagují na silné mechanické podněty 2.tenká nemyelinizovaná vlákna typu C – hluboká bolest, polymodální: mechanicky, chemicky, horkem, chladem, anoxií bradykinin uvolnění draslíku z poškozených buněk histamin serotonin při poklesu pH ve tkáni calcitonin gene related peptid, vazointestinální peptid, ATP

6 Mechanismus aktivace algoreceptorů poškození tkáně poškození buněčných membrán a aktivace fosfolipázy A 2 uvolní se kyselina arachidonová prostřednictvím cyklooxygenázy vzniká prostaglandin E 2 zesílení účinku mediátorů na algoreceptory v místě poškození vzniká zánětlivá reakce s hyperémií histamin a bradykinin substance P

7 Prostaglandin E2 a leukotrieny PGE2 je sekundární potenciátor, snižuje práh citlivosti mechanoreceptorů a nocisenzorů vůči periferním mediátorům a induktorům bolesti PGE2 vzniká z kyseliny arachidonové prostřednictvím cyklooxygenázy → analgetika typu aspirinu tlumí cyklooxygenázu leukotrieny vznikají z kyseliny arachidonové prostřednictvím 5-lipooxygenázy → senzibilizují aferentní nociceptivní vlákna → na opakované podněty reagují nociceptory zvyšující se frekvencí výbojů

8 Vlákna prvního neuronu přepojují se v zadních míšních rozích v ncl. proprius mediátorem synapse je substance P substance P je druhý periferní nociceptivní senzibilizátor substantia gelatinosa Rolandi – inhibičně působící oblast v zadních míšních rozích → mediátorem je enkefalín oblast zadních rohů je tlumena z CNS → tractus reticulospinalis

9

10 Vedení bolestivých vzruchů vlákna typu Aδ – z kůže, dobře lokalizovaná bolest, tzv. prvotní bolest → tractus spinothalamicus - 3 neuronová fylogeneticky mladší dráha vlákna typu C – špatně lokalizovaná, druhotná bolest z hlubších částí kůže a hlouběji uložených orgánů → tractus spinoretikulothalamicus – starší polysynaptický systém, impulsy jsou předávány k vyšším centrům prostřednictvím krátkých axonových drah vegetativní odezva: změna tlaku, tachypnoe, mydriáza, pocení, zvýšení svalového tonu,…

11

12 Brown – Sequardův syndrom Postižení míšních drah při přetětí jedné poloviny míchy. Poškození pravé poloviny míchy označeno černým obdélníkem. Hvězdičky označují poškození jednotlivých modalit - motorika (modře) ipsilaterálně; propriocepce, povrchové a hluboké čití (zeleně) ipsilaterálně; bolest, teplota (červeně) kontralaterálně. Ve všech případech jde o postižení funkcí v segmentech kaudálně od poškození míchy.

13 Hradlová, vrátková teorie Melzack a Wall 1965 stimulace pouze A vrátka uzavírá stimulace pouze C vrátka otevírá neurony substantia gelatinosa Rolandi s inhibiční funkcí modulují vstup impulsů z A a C vláken do T efektorových neuronů T buňky jsou za klidového stavu aktivně inhibovány neurony substantia gelatinosa výsledný vjem je dán vzájemným poměrem nociceptivních, modulujících a zpětnovazebných mechanismů

14 Hradlová, vrátková teorie hradlové mechanismy: 1. substantia gelatinosa Rolandi 2. descendentní inhibiční systém descendentní inhibiční systém : a/ opioidní systém: vychází z kůry, thalamu, limbicko- hypothalamických struktur, periakveduktální šedi a retikulární formace b/ adrenergní systém: vychází z locus coeruleus c/ serotoninergní systém: vychází z jader mozkového kmene (nucleus raphae magnus, nucleus reticularis gigantocelularis)

15

16

17 Algogenní efektAnalgetický efekt substance P, neurokiny, neurotenzin, neuropeptid Y endorfiny, enkefaliny, dynorfiny noradrenalin serotonin GABA serin, glycin, glutamátsomatostatin N-metyl-D-aspartát, NOkalcitonin prostaglandinya další

18 Mozkové struktury specifické receptory pro morfin a peptidy podobné morfinu → endorfiny a enkefaliny → vyvolávají analgézii → fyziologicky se tvoří např. při tělesném cvičení biogenní amíny glutamátové receptory → aktivovány excitačními aminokyselinami nebo NMDA → syntéza NO → ↑ intracelulárního cGMP → otevírání kanálů pro extracelulární vápník → aktivace adenylátcyklázy → tvorba intracelulárního 2. posla cAMP → zvýšení biosyntézy PGE2 a PGF2a → aktivace proteinkinázy C → facilitace synaptického přenosu

19

20 Historické poznámky k endorfínům opium – šťáva z nezralých makovic usušená na vzduchu, známo už Egypťany a Řeky (Paracelsus) 1803 – první izolace alkaloidu morfinu z opia 1939 – objevena první syntetická látka podobná morfinu pethidin 1975 – objeveny extrakty z mozkové tkáně a střev účinkující stejně jako morfin → endorfíny a enkefalíny

21 Zpracování bolestivé informace neokortex – kognitivní zpracování limbický systém – afektivní zpracování hypothalamus (hypofýza) – uvolnění hormonů, endorfinů mozkový kmen – řízení dýchání a oběhu, retikulární aktivační systém mícha – motorické a sympatické reflexy

22

23 Typy bolesti bolest somatická viscerální povrchová hluboká obranné a únikové reflexy afektivní reakce (nechuť a pocit choroby) vegetativní reakce (nauzea, hypotenze)

24 Typy bolesti akutní – fyziologický smyslový vjem, který nás informuje o podnětech hrozících poškozením tkáně, mobilizuje obranné síly organismu s cílem odstranit vyvolávající příčinu chronická – patologická, ne vždy lze vyvolávající nemoc léčit, nebo vůbec zjistit příčinu bolesti, někdy bolest přetrvává i po odstranění příčiny → je obtížné zjistit zda bolest vznikla v důsledku přetrvávající patologické aktivity v nervových zakončeních v periferii, nebo je zdrojem CNS

25 Lokalizace a typy bolesti přesnost umístění závisí na přítomnosti receptorů, počtu zakončení, jiných smyslových modalitách a zkušenosti pacienta špatná je u dětí, velmi přesná u pacientů s opakovanými bolestmi kožní bolest – na povrchu kůže velmi přesná, hlouběji hůře lokalizovatelná přenesená bolest – je umisťována do povrchových i hlubokých struktur zásobených ze stejného nebo sousedního míšního segmentu

26

27 Bolest viscerálních orgánů je přenášena do typických kožních okrsků → Headovy zóny, jež odpovídají projekci postiženého orgánu → v okrsku pozorujeme zvýšenou citlivost i na jiné modality a zesílení vegetativních příznaků: vazomotorické, sudomotorické, dermografismus + zvýšený tonus svalů až defense musculaire

28

29

30

31

32 Speciální typy bolesti neuralgie ostrá, záchvatovitá, postihuje periferní nebo kraniální nervy (často trigeminus, facialis) → po traumatickém poškození, útlakem, virové onemocnění, hlavně herpetické, metabolické (DM) bolest při chronické kompresi periferních nervů a nervových kořenů hernie meziobratlových disků, stlačení nervu v kostním kanálku → bolest + parestezie, při dlohodobém tlakovém působení jsou vyřazovány z funkce mechanoreceptory (taktilní), bolestivá aferentace zůstává neporušena → bolest získává pálivý charakter

33 Speciální typy bolesti kausalgie (Sudeckova dystrofie) bolestivý syndrom doprovázející poranění nervů bohatých na vegetativní vlákna (medianus, tibialis) → palčivá, neodpovídající stupni poranění (hyperpatie, allodynie), silný vegetativní doprovod (vazomotrický, sudomotorický, trofické změny, jež mohou postihnout i kostní tkáň) teorie vzniku: arteficiální synapse → zkrat, kdy sympatická eferentní vlákna stimulují vlákna typu C trigger points, mirror image fantómová bolest po amputacích končetiny, po ztrátě jiných částí těla, po extrakci zubu → dojem přítomnosti odstraněné části těla, menší procento (asi 30% ) trpí bolestí (pacienti s dlouhodobou bolestivou afekcí před amputací) → deaferentace substantia gelatinosa nebo ložisko podráždění v mozku

34 Teorie tělesného schématu tělesné schéma – podvědomá a vědomá představa o našem vlastním těle a jeho součástech, tvaru, poloze a funkci soubor paměťových vzorců v parietálních lalocích a kůře základem je geneticky naprogramovaná struktura a jejím doplněním je smyslová zkušenost chybějící smyslová signalizace vede k rozporu mezi geneticky naprogramovanou informací a předchozí smyslovou zkušeností zapsanou do paměti fantómová bolest je výslednicí neúčelné kortikální a subkortikální neuronální plasticity → přesun funkcí z nejbližších kortikálních struktur do oblastí, které již nedostávají fyziologickou informaci → změna kortikální mapy v homunkulu

35 Speciální typy bolesti ischemická bolest je důsledkem poruchy prokrvení myokardu, hladkého či kosterního svalstva → uvolnění substance P, histaminu, serotoninu, kália z buněk, ↓ pH migrenózní bolest migréna je charakterizována atakami pulsující, převážně unilaterální bolesti hlavy trvající obvykle 4-72 hodin s nauzeou, případným zvracením, fotofobií a fonofobií, trpí jí 12% dospělé populace

36 Migréna šíření poklesu krevního průtoku po mozkové kůře je sekundární k pokleslé neuronální funkci (metabolická deprese) epifenomén tzv. Leaovy korové deprese spontánní elektrické aktivity deprese začíná na okcipitálním pólu a šíří se dopředu na laterální, mediální a ventrální stranu mozku na předním okraji vlny vzniká tranzitorní porucha iontové a metabolické rovnováhy, která spustí změny krevního průtoku a ložiskové symptomy korový krevní průtok klesne o 20-30% zpravidla na 2–6 hodin

37 Migréna vnímání bolesti zprostředkuje tzv. trigeminovaskulární systém při depolarizaci vláken trigeminovaskulárního systému se uvolňuje substance P z nervových zakončení do stěny cerebrálních cév a také přenáší současně nociceptivní signály do CNS substance P potencuje mechanismy bolesti tím, že zvyšuje cévní permeabilitu, degranuluje mastocyty s následným uvolněním histaminu, serotoninu a dopaminu a stimuluje syntézu prostaglandinů. → Tyto látky obklopují arterie bolestivým sterilním zánětem.

38 ONKOLOGICKÁ BOLEST SOMATICKÉ PROJEVY tupá, ostrá bolest zánětlivé reakce kolikovitá bolest neuralgie EMOCIONÁLNÍ PROJEVY úzkost deprese SOCIÁLNĚ EKONOMICKÝ DOPAD změny osobnosti starost o zabezpečení rodiny rozpad rodiny ztráta přátel EXISTENCIÁLNÍ OBAVY obavy z průběhu nemoci všeobecná nejistota strach ze smrti

39 Porodní bolest patří k nejsilnějším bolestem přesto, že před porodem stoupají prahové hodnoty pro somatickou i viscerální bolest na tkáně je vyvíjen nadměrný tlak, jsou silně napínány a dochází v nich k laceracím poškozené tkáně jsou zaplavovány bradykininem, H+, K+, histaminem a serotoninem vyvolává stres → ↑ kortizolu, adrenalinu, noradrenalinu, dopaminu → somatická a psychická reakce

40

41 Poruchy vnímání bolesti bolest postiženého nevaruje před nebezpečným konáním zlomeniny, řezné rány, popáleniny, omrzliny, nebezpečí NPB většina poruch je hereditární kongenitální indiference vůči bolesti = kongenitální analgézie je percepce na periferii, ale není integrována na úrovni CNS, příčina asi v jádrech thalamu → bolestivý pocit označuje jako ostrý či tupý, rozlišuje teplo a chlad, ale tepelné extrémy bolest nevyvolávají, u žen nejsou porodní bolesti

42 Poruchy vnímání bolesti kongenitální necitlivost na bolest – kongenitální senzorická neuropatie → porucha je na periferii a)s hyperplastickou myelinopatií → komprese a atrofie axonu hyperplastickým obalem (na celém těle) b)Biemondův syndrom → hypoplazie míšních provazců, či chybění zadních míšních provazců a spinothalamického svazku c)familiární dysautonomie → relativní indiference vůči bolesti, korneální anestezie a porucha chuťových pohárků

43 Terapie bolesti nepotlačovat bolest u stavů, kde je potřeba diferenciální diagnostika např. NPB kde je to možné léčíme příčinu symptomatická léčba u stavů, kde bolest nevyvolává žádné smysluplné obranné reakce, ale vede jen k psychickému a fyzickému vyčerpání, bolest jako nemoc

44 Terapie bolesti - farmakologická Periferně působící antipyretika, nesteroidní antirevmatika a spazmolytika → blokují tvorbu a uvolňování prostaglandinů, histaminu, bradykininu → působí přímo na periferních tkáňových receptorech kortikoidy → tlumí fosfolipázu A 2, antiedematózní účinek, zlepšení nálady a chuti k jídlu lokální anestetika → pronikají do nervových vláken (senzitivních i motorických), váží se na sodíkový kanál a přerušují vedení akčních potenciálů

45 Terapie bolesti - farmakologická Centrálně působící Analgetika – anodyna Morfin působí na morfinové receptory a vytváří blokádu bolestivých vzruchů v thalamu, hypothalamu, limbickém systému, kromě toho snižuje citlivost dechového centra na CO2, tlumí kašel, kardiovaskulární reflexy, potlačuje nucení na stolici a močení → všeobecný antiprotektivní účinek nebezpečí návyku nebezpečí závislosti

46 Terapie bolesti - farmakologická narkotika - celková anestetika (inhalační, i.v.) ovlivňují bolest nespecificky obecnou stabilizací buněčných membrán neuronů CNS jde o bezvědomí s analgézií, svalovou relaxací a potlačením reflexních reakcí = narkóza zvýšení prahu dráždivosti CNS je umožněno různým způsobem (hyperpolarizace membrán, znemožnění otevření kationtových kanálů) neuroleptika působí na afektivní složku bolesti → limbický systém antidepresiva a anxiolytika → léčba chronické nádorové i nenádorové bolesti opiáty + antidepresiva → snižuje potřebu opiátů o 60% i u pacientů bez depresivní symptomatologie

47

48 Terapie bolesti – stimulační metody aktivace mechanoreceptorů (Aβ)– pofoukání, pohlazení → interference podnětů na vstupu do hradlového systému míchy teplo a chlad – teplo: klouby, koliky, chlad: popáleniny, akutní záněty → interference podnětů na vstupu do hradlového systému míchy akupunktura (2000 let stará čínská léčebná metoda) zapichování tenkých stříbrných jehel do určitých bodů na kůži, které podle anatomického pojetí postrádají definici a pravděpodobně zvýšují tvorbu mozkových endorfinů

49

50

51

52

53

54 Terapie bolesti - chirurgická u neztišitelných bolestí epidurální anestezie s trvalou aplikací opiátů (snižuje dávku opiátů na 1/10 oproti p.o. podání) u onkologických pacientů, nebo aplikace lokálních anestetik a kortikoidů do epidurálního prostoru u vertebrogenních bolestí ventrolaterální chordotomie – přerušení tractus spinothalamicus a paleospinothalamicus na úrovni krční míchy (účinkuje roky) cingulotomie (přerušení dráhy mezi limbickým systémem a mozkovou kůrou), jen dočasný útlum bolesti (mikroregenerace spojů neuronů) frontální lobotomie – bolest je pociťována, ale neznepokojuje pacienta

55 Terapie bolesti – psychologické metody hypnóza relaxační techniky meditace placebo psychoterapie sociální podpora

56


Stáhnout ppt "Bolest Výukový materiál LF HK. Definice subjektivní, nepříjemný, senzorický, emocionálně zabarvený zážitek, který může vyjadřovat bezprostřední nebo potenciální."

Podobné prezentace


Reklamy Google