Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

2012 Marek Vácha. AIDS  V roce 1981 prudce vzrostl počet osob nakažených Kaposiho sarkomem (způsobující rakovinu kůže a cév) a zápalem plic způsobeným.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "2012 Marek Vácha. AIDS  V roce 1981 prudce vzrostl počet osob nakažených Kaposiho sarkomem (způsobující rakovinu kůže a cév) a zápalem plic způsobeným."— Transkript prezentace:

1 2012 Marek Vácha

2 AIDS  V roce 1981 prudce vzrostl počet osob nakažených Kaposiho sarkomem (způsobující rakovinu kůže a cév) a zápalem plic způsobeným prvokem Pnemocystis carinii T buňka infikovaná virem HIV (modře)

3 History  1981: On June 5, the Centers for Disese Control (CDC) Mortality and Morbidity Report listed an unusual outbreak of opportunistic in fections such as pneumocystis carinii pneumonia among gay men  "gay cancer"

4 History  GRID - gay-related immune disorder  july 1981  108 cases reported, 43 individuas had died  1982: Acquired Immunodeficiency Syndrome becomes the teram used by the CDC to describe thr unusual outbreak of opportunistic infection  1984: Virus HIV is identified by a team of French scientists

5  AIDS began as a mutant virus that was iked up from a species of African monkey and transferred to humans by way of bites  It was then transmitted among the African population via direct mucous-to mucous contact, through semesn and perhaps blood exchange  From Africa, the disease spread to Haiti, and was later carried to the United States, probably by homosexual males  (Edge, R.S., Groves, J.R., (2007) Ethics of Health Care. A Guide for Clinical Practice, 3rd ed. Thomson Delmar Learning, NY,USA, p.284)

6  2008  Luc Montagnier dostává Nobelovu cenu

7 Harald zur Hausen Born 1936 German Cancer Research Center, Heidelberg, Germany Françoise Barré- Sinoussi Born 1947 Institut Pasteur, Paris, France Luc Montagnier Born 1932 World Foundation for AIDS Research and Prevention, Paris, France

8 AIDS  Obě tyto choroby jsou obecně velmi vzácné a vyskytují se pouze u chorob se závažným selháním imunitního systému  tato pozorování nakonec vedla k rozpoznání choroby, dnes známé jako  Acquired Immunodeficiency Syndrome  = syndrom získaného selhání imunity  lidé s AIDS jsou náchylní k oportunistickým chorobám, infekcím nebo rakovinám, které jsou umožněny kolapsem imunitního systému

9 AIDS  Virus HIV byl izolován v roce 1983 (Robert Gallo, USA a Luc Montagnier, Francie). Patří mezi retroviry.  Luc Montagnier dostal za tento objev v roce 2008 Nobelovu cenu  AIDS má mortalitu téměř 100%  původní výskyt u šimpanzů, u lidí se objevuje snad mezi , způsobující vzácné případy onemocnění a AIDS, které nebylo rozpoznáno  existují dva hlavní kmeny viru HIV: HIV-1 a HIV-2  oba kmeny napadají buňky, které na svém povrchu nesou protein CD4

10 AIDS

11

12 HIV  = obalené viry, obsahující dvě identické molekuly ssRNA a dvě molekuly reversní transkriptázy  Po vstupu do buňky syntetizuje virová reverzní transkriptáza virovou dsDNA, která vstupuje do chromosomu jakožto tzv. provirus  Tento provirus již nikdy více neopustí svoji pozici na chromosomu a v buňce (…na rozdíl od profága)  Buněčná RNA polymeráza přepisuje provirus do mRNA, které slouží zároveň jako skutečné mRNA a zároveň jako virový genom nových virů

13 HIV

14 AIDS  Do roku 2002 celkem 42 miliónů mrtvých

15

16 Imunitní odpověď - přehled

17 Pomocné T buňky (T H buňky)  Tato aktivovaná T H buňka se začne dělit a dá vznik dvěma buněčným typům:  aktivované T H buňky  paměťové T H buňky  aktivované T H buňky produkují tzv. cytokiny, které stimulují ostatní lymfocyty.

18 Pro nastartování humorální odpovědi je potřeba T Pomocných buněk Helper T Cell Aktivovaná Helper T Cell 1. APC buňka představí antigen na MHC II. a aktivuje T Pomocnou buňku 2. Na B buňku se naváže aktivovaná Pomocná T buňka. 3. Tato interakce za pomocí cytokinů nastartuje proliferaci B buněk do plasmových buněk a paměťových buněk. APC buňka (na obr. makrofág) B buňka na fotografii je jasně vidět mohutné endoplasmatické retikulum plasmové buňky

19 AIDS  CD4 molekuly mají na svém povrchu Pomocné T buňky (T H buňky)  CD4 posilují vazbu mezi T H buňkami a APC buňkami  HIV tedy napadá především tyto T H buňky, jakož i v menší míře další, které mají na svém povrchu rovněž malé množství CD4 (makrofágy, B lymfocyty, některé mozkové buňky)  ke vstupu do buňky potřebuje HIV nejen CD4 molekulu, ale i tzv. koreceptor, což může být u T H buněk protein CXCR 4, nebo u makrofágů protein CCR5

20 AIDS  CXCR4 a CCR5 normálně fungují jako receptory pro chemokiny (chemokiny = skupina asi 50 odlišných proteinů, uvolňovaných z monocytů a z endotelu vlásečnic. Chemokiny se váží na receptory mnoha leukocytů a pomáhají při zánětlivých reakcích)  chemokiny tak mohou zabránit vstupu HIV do buňky  někteří lidé jsou od narození rezistentní vůči AIDS, protože mají defektní chemokinové receptory

21 HIV - životní cyklus  Jak se HIV dostane do buňky, jeho RNA se reverzní transkriptázou přepíše do DNA, která se začlení do DNA buňky jako tzv. provirus  v této provirové formě existuje po celý život buňky a produkuje nové viriony

22 HIV  díky své jednoduchosti podléhá častým mutacím, po každém kole replikace se nové viriony o něco málo liší od původního  po počátečním vzestupu množství virů HIV v krvi prudce klesá v souvislosti s imunitní odpovědí organismu  člověk testovaný jako HIV pozitivní není testován na přítomnost viru, ale na přítomnost protilátek proti tomuto viru

23

24 HIV  I když počet volných virů v krvi poklesl, nové viriony jsou produkovány především v buňkách mízních uzlin  HIV populace v těle pacienta může vyprodukovat 10 miliónů – 100 miliónů virionů každý den  časem počet virů v krvi zvolna narůstá v souvislosti s poklesem T buněk  není zcela jasné, proč T buňky napadené HIV umírají. V každém případě je průměrná doba života napadené T buňky 1,5 dní.  Průměrná doba od napadení HIV po nemoc AIDS je asi 10 let

25 HIV  Během těchto deseti let mají pacienti jen mírné příznaky: mírně zvětšené lymfatické uzliny a občasné horečky  toho času neexistuje léčba, i díky vysoké mutační rychlosti HIV  zkouší se inhibitory virové replikace, reverzní transkriptázy (azidothymidin) atd.

26 Life cycle

27 Δ 32 CCR5

28  9 % Evropanů má CCR5-Δ 32  deleci 32 bp v genu kódujícím koreceptor CCR5  na takovouto buňku nemůže HIV „přistát“ a člověk je tedy imunní  0 % Afričanů má tuto deleci  CCR5-Δ 32 allele is common in northern Europe and declines dramatically in frequency to both south and east

29 Evoluce viru HIV Resistance proti léku 3TC začíná téměř ihned po aplikaci a za několik týdnů dosahuje původní úrovně

30 AIDS a rakovina  In AIDS, the human immunodeficiency virus (HIV) promotes development of an otherwise rare cancer called Kaposi´s sarcoma by destroying the immune system, thereby permitting a secondary infection with a human herpes virus (HHV- 8) that has a direct carcinogenic action.

31 HIV  Přenos:  nechráněným pohlavním stykem  hetrosexuálním stykem  homosexuálním stykem  orálním sexem  transfúzí krve  jehlami narkomanů  z matky na dítě těhotenstvím (cca 25%)  kojením  HIV pozitivním matkám se v rozvinutých zemích nedoporučuje kojení  zatím publikován jediný případ přenosu polibkem (obě osoby měly poraněné dásně)

32 HIV  Nepřenos:  Nikdy nebyla prokázaná HIV infekce u členů domácnosti, kteří s HIV pozitivním bydleli, ale neměli s ním sexuální styk a nesdíleli s ním injekčně drogy.

33 "Imunologické okénko"  Přibližně po 2-3 měsících od nákazy virem HIV lze již laboratorním vyšetřením prokázat HIV protilátky nebo antigen viru HIV. Do té doby nemusí být HIV infekce laboratorním vyšetřením prokazatelná  Negativní výsledek neznamená, že musí být negativní i váš sexuální partner.

34 AIDS 2003  Dnes asi 40 milionů lidí (prosinec 2003) nakaženo HIV  z nich asi 70% žije v subsaharské Africe  každým rokem stoupá počet nakažených AIDS o 20%  přenáší se obecně vždy, když dojde ke kontaktu krve nebo tělních sekretů

35 AIDS 2004  HIV has so far infected more than 60 milion people  20 million have already died  Joint United Nations Programme on HIV/AIDS estimates that by 2020 the AIDS epidemic will have claimed a totaly of nearly 90 million lives  According to WHO, AIDS is now responsible for about 5 % of all deaths worldwide  cancer 12 %, heart attacks 12 %, strokes 9%, lower respiratory tract infections 7 %  tuberculosis 3 %, malaria 2 %, car accidents 2 %, homicides 1 %  roughly 8000 people die of the disease every day

36 AIDS 2004: USA  As of December 2004, an estimated 944,306 persons had received a diagnosis of AIDS, and of these, 529,113 (56%) had died

37 Sub-Saharan Africa 2004  average prevalence among adults there is 9 %  Botswana 39 %  Zimbabwe 34 %  Swaziland 33 %  Lesotho 31 %  the AIDS epidemic has cut the average life expectancy from 62 to 47.

38 Origin of HIV  the last common ancestor of the group M HIV – 1 viruses lived in 1930s  this common ancestor could, in principle, have lived in either a chimpanzee or a human

39 2012

40 Etické problémy 80. léta  červen 1981 – první případ publikován Centerm pro kontrolu nemocí (CDC – Centre for Disease Control)  1985 – možnost testování: ihned kontroverze, zda testovat nesymptomatické:  ANO – znalost je dobrá pro omezení sexuálních aktivit, volby zda otěhotnět či ne, dárcovství krve atd.  NE – nepojištění pojišťovnou, výhazov z práce či bytu, marginalizace

41 Etické problémy 80. léta  nakonec testování dobrovolné, po důkladném informovaném souhlasu a s poradenstvím před a po testu. Později anonymní možnost testování

42 Gay plague 90. léta  V USA většinou nemoc homosexuálů “gay plague”, v Africe přenos většinou heterosexuálním způsobem.  V Evropě a USA tedy AIDS s sebou nese stigma homosexuality i u lidí, kteří se nakazili jinak, např. transfúzí  90.léta: snaha bránit nakaženým v školní docházce, dát výpověď v práci či výpověď z bytu, i v nemocnicích snaha vyhnout se kontaktu s nimi

43 Sociální stigmatizace „double coming out“  nemoc HIV s sebou nese sociální stigmatizaci, která komplikuje mentální zdraví pacienta a ohrožuje jeho léčbu i komunikaci se zdravotnickým personálem  „říct svým přátelům že jsem HIV pozitivní není totéž jako říct jim že jsem homosexuál – jedná se o dvojitý coming out“

44 Snaha o rutinní testování všech 2006  50 % - 70 % nových případů onemocnění je způsobeno tím, že nositelé netuší, že jsou HIV pozitivní  kdyby věděli, možná by změnili chování  snaha, aby se test na HIV stal rutinní součástí lékařského vyšetření (…ovšem dobrovolnou)  doposud testy v USA brání nutný písemný souhlas a dlouhé předtestovací poradenství

45 Snaha o rutinní testování všech 2006  osoby ve věku 13 – 64 let by se podle doporučení Centers for Disease Control and Prevention nechat testovat alespoň jednou za životCenters for Disease Control and Prevention  osoby s rizikovým chováním jednou ročně  … jedná se o značný posun od roku 1981, kdy HIV pozitivním hrozila ostrakizace a odsouzení společností…

46 Snaha o rutinní testování všech 2006  tento posun ze strany úřadů je výsledkem doposud neúčinné kampaně prevence AIDS  každý rok se nakazí Američanů  zatímco v 80. letech se jednalo o nemoc homosexuálů, v roce 2006 jsou nakažení spíše černoši, hispánci a teenageři a nakazí se většinou heterosexuálním stykem  asi milión Američanů je HIV+, čtvrtina z nich ( ) o svém nakažení neví

47 Snaha o rutinní testování všech 2006  42% z těch, kteří se nechali testovat se nechali testovat proto, že jsou vážně nemocní  byli tedy HIV+ přibližně již minulých deset let

48 Konec roku 2006: přelom  CDC changed its recommendation about HIV screening for patients in health care settings  the recommendations moved away from specific, explicit informed consent, usually in written form, to general, implicit consent as part of the acceptance of medical care.  previous policies required specific disclosure of information and a decision to accept or refuse testing.  specific, explicit consent would still be expected in nonclinical settings

49 Konec roku 2006: přelom  For patients in all health-care settings  HIV screening is recommended for patients in all health-care settings after the patient is notified that testing will be performed unless the patient declines (opt-out screening).  Persons at high risk for HIV infection should be screened for HIV at least annually.  Separate written consent for HIV testing should not be required; general consent for medical care should be considered sufficient to encompass consent for HIV testing.  Prevention counseling should not be required with HIV diagnostic testing or as part of HIV screening programs in health-care settings.

50 Konec roku 2006: přelom  For pregnant women  HIV screening should be included in the routine panel of prenatal screening tests for all pregnant women.  HIV screening is recommended after the patient is notified that testing will be performed unless the patient declines (opt-out screening).  Separate written consent for HIV testing should not be required; general consent for medical care should be considered sufficient to encompass consent for HIV testing.  Repeat screening in the third trimester is recommended in certain jurisdictions with elevated rates of HIV infection among pregnant women.

51 2006  došlo tedy ke změně z „opt in“ k „opt out“

52 Etické otázky spojené s HIV/AIDS  odhalení diagnózy („coming out“)  práva postižených  ekonomické zdroje  práva zaměstnance  léčba + péče  sebevražda  povinnost varovat

53 Odhalení diagnózy  To tell or not?  rozhodnutí, zda sdělit diagnózu zaměstnavateli a kolegům na pracovišti.  má HIV pozitivní lékař povinnost sdělit svou diagnózu?

54 Práva postižených  vědomí, že existují práva postižených  „například když se prodavač zeleniny na naší ulici dozví že jsem HIV+ a při mém nákupu si bere latexové rukavice, mám právo si stěžovat a eventuálně jej zažalovat“

55 Ekonomické zdroje  financování léčby či péče  odlišný druh a kvalita péče vůči osobám s různým stupněm pojištění a finančních zdrojů

56 Práva zaměstnance  může se zaměstnavatel rozhodnout mě propustit z práce kvůli mé diagnóze?  propuštění ještě zvětšuje propast mezi HIV+ a zdravými

57 Léčba + péče  nespokojenost s poskytovateli péče  „většinou nemám náladu se bavit s doktory na klinice. Neposlouchají co říkám a chovají se velmi „klinicky““

58 Sebevražda  u nakažených vysoké procento sebevražd  u lidí ve věku 20 – 59 let HIV+ je 36,3x vyšší počet sebevražd než u lidí ve věku 20 – 59 let nenakažených (New York City, 1988)

59 Povinnost varovat  existuje právní povinnost chránit a varovat třetí stranu  otázka, zda má lékař povinnost varovat třetí stranu za podmínky, že pacient HIV+ trvá na nechráněném sexu s neznámými partnery je komplexní etický a právní problém

60 Přenášení  heterosexual sex  homosexual sex  oral sex  needle sharing  transfusion with contaminated boold product  childbirth  breast feeding

61 Succes in preventing programme in Thailand and Ivory coast New infections among men who have sex with men in Amsterdam 1991 – 2000 It appears that the introduction of effective long- term drug therepies, which for some individuals have at least temporalily transformed HIV into a manageable chronic illness, may also have prompted an increase in risky sexual behavior.

62 Přenášení  sexuální kontakt (homo i heterosexuální) (v ČR 84% případů)  blood-to-blood kontakt – např. transfúze krve, či sdílení jehel mezi narkomany  z těhotné ženy na plod (u asi 20 – 30% těhotenství)  z tohoto čísla je mimochodem vidět jak účinným nástrojem je placenta!  mnohem vyšší číslo je u kojení (ženy HIV+ proto nesmí kojit své děti)

63 HIV mladistvých  Většina mladistvých nemá tušení o své séropozitivitě prvních deset let, než propukne infekce  v USA se odhaduje mladistvých je HIV pozitivních (2004)  je ovšem identifikováno jen asi mladistvých, což je cca 16%  dvě třetiny dospělých HIV pozitivních ví o své nákaze

64 Význam časné detekce HIV  Prodloužení a lepší kvalita života díky včasné léčbě a vhodné kombinaci antivirotik  Dívky, které jsou séropozitivní a také gravidní mohou při náležité terapii a porodu císařským řezem snížit riziko přenosu HIV na své dítě až na 2%.  Těsně po nákaze je zvlášť vysoké riziko přenosu HIV. Identifikace nově nakažených může snížit riziko přenosu

65 Význam časné detekce HIV  Znalost své nákazy HIV může podstatně ovlivnit rizikové chování a tak omezit její další šíření.

66 "Breaking the Chain"  clean needle exchange  provision of free condoms fro high school students  screening prospective blood donor  testing of blood supplies  abstinence in high-risk situation

67 Reaganova administrativa: „konzervativní“ přístup  žádný sex před svatbou  věrnost v manželství  nebrat drogy

68 „Pragmatický“ přístup Clintonova administrativa  HIV nepřenáší sexuální kontakt jako takový, nýbrž nechráněný sex  kondom  jehly na jedno použití

69 Bushova administrativa  ABC program  abstinence  be faithful  condoms

70 Situace v ČR  Výskyt infekce HIV u občanů ČR a cizinců s dlouhodobým pobytem v ČR (rezidentů) v posledním desetiletí každoročně výrazně narůstal  z počtu 50 případů v roce 2002 až na 180 případů v roce  V roce 2011 bylo u občanů ČR a residentů zachyceno 153 případů HIV infekce, což zhruba odpovídá úrovni roku 2009 (156 případů). Tento počet představuje třetí nejvyšší roční záchyt ve sledování infekce HIV v ČR od roku 1985

71 HIV  Dnes asi 40 milionů lidí nakaženo HIV  z nich asi 70% žije v subsaharské Africe  každým rokem stoupá počet nakažených AIDS o 20%  přenáší se obecně vždy, když dojde ke kontaktu krve nebo tělních sekretů

72

73

74

75

76

77

78 Over 90 % of HIV infected people live in the poor countries of the Southern Hemisphere. Two-third of these in sub- Saharan Africa alone. AIDS prevalence rate 1986 – 2001 among adults age

79

80 EstimateRange People living with HIV/AIDS in million million Proportion of adults living with HIV/AIDS in 2010 who were women (%) Children living with HIV/AIDS in million million People newly infected with HIV in million million Children newly infected with HIV in ,000340, ,000 AIDS deaths in million million

81 The number of people living with HIV rose from around 8 million in 1990 to 34 million by the end of The overall growth of the epidemic has stabilised in recent years. The annual number of new HIV infections has steadily declined and due to the significant increase in people receiving antiretroviral therapy, the number of AIDS-related deaths has also declined. Since the beginning of the epidemic, nearly 30 million people have died from AIDS-related causes

82  when one considers personal medical costs, direct costs of research, and indirect costs such as education, screening, and otential productivity losses, the disease carries a yearly price tag of over $ 8 billion

83 Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Zákon č. 258/2000 Opatření proti šíření infekčních onemocnění fyzickými osobami, které vylučují choroboplodné zárodky § 53 (1) Fyzické osoby po nákaze vyvolané virem lidského imunodeficitu a fyzické osoby, které po prožití břišního tyfu, paratyfu A, B a C, bacilární úplavice, salmonelózy, záškrtu, virového zánětu jater B, C a D, tuberkulózy, příjice a kapavky dlouhodobě vylučují choroboplodné zárodky a tato skutečnost byla jim nebo jejich zákonným zástupcům lékařem sdělena (dále jen "nosiči"), jsou povinny

84 a) podrobit se lékařskému dohledu, potřebnému laboratornímu vyšetření, léčbě a dalším epidemiologickým opatřením, b) dodržovat poučení lékaře o ochraně jiných fyzických osob před přenosem infekčního onemocnění, jehož jsou nosiči, c) nevykonávat činnosti, při nichž by vzhledem ke svému nosičství ohrožovaly zdraví jiných fyzických osob, Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví

85 d) informovat lékaře před vyšetřovacím nebo léčebným výkonem a při přijetí do ústavní péče o svém nosičství; pokud má nosič poruchu vědomí, učiní tak ihned, jakmile mu to jeho zdravotní stav umožňuje, e) sdělit své nosičství při přijetí do zařízení sociální péče, f) oznamovat praktickému lékaři, který je registruje, osobní údaje (jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého a přechodného pobytu), údaje o zaměstnání a změny v těchto údajích.

86 Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu  § 71  (1) U dárců krve, tkání, orgánů, spermatu a mateřského mléka se provádí povinné vyšetřování na virus lidského imunodeficitu při každém darování. Bez testu na virus lidského imunodeficitu není darování přípustné.

87 Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu  (2) Bez souhlasu fyzické osoby je možné provést test na virus lidského imunodeficitu a) u těhotných žen, b) u fyzické osoby, která má poruchu vědomí a u níž vyšetření na virus lidského imunodeficitu je významné z hlediska diferenciální diagnostiky a léčení bez provedení tohoto vyšetření může vést k poškození jejího zdraví, c) u fyzické osoby, které bylo sděleno obvinění z trestného činu ohrožování pohlavní nemocí včetně nemoci vyvolané virem lidského imunodeficitu nebo z trestného činu, při kterém mohlo dojít k přenosu této nákazy na jiné fyzické osoby, d) u fyzické osoby, která je nuceně léčena pro pohlavní nemoc (§ 70).  (3) V ostatních případech lze vyšetření na virus lidského imunodeficitu provést jen se souhlasem fyzické osoby.

88 Poradenství  poradce musí podrobně znát právní předpisy daného státu  zejména pokud probíhá léčba bez vědomí zaměstnavatele pacienta, poradce musí být schopen kvalifikovaně radit, pokud se pacient někde setká s diskriminací

89 Poradenství  poradce by měl být schopen objasnit pacientovi všechny rizika a výhoda odhalení diagnózy svému okolí  pomoci pacientovi nést starosti spojené se strachem z rozhodnutí odhalit diagnózu okolí…  …nebo ze života aniž by diagnóza byla okolí sdělena

90 Poradenství  Problémy týkající se léčby: poradce by měl  pomoci pacientovi, který se cítí zdrcen léčbou, přístupem lékařského personálu či celým zdravotnickým systémem  pomoci pacientovi se vypořádat s emoční zátěží a s případnou necitlivostí ze strany přátel, rodiny či lékařského personálu

91 Poradenství  pomoci redukovat rizika nakažení dalších osob:  bezpečný sex  nesdílení jehel  vyhnutí se těhotenství

92 Užitečné stránky   

93

94 Dr. Acer Case  Dr. David J. Acer, a Florida dentist, infected six of his patients with the AIDS virus.  Fifty-seven other health-care professionals have told the authorities that they are H.I.V.-positive; 19,000 of their patients have been tested. Not one has caught the virus from medical treatment.

95 Dr. Acer Case  But no one expected the example to be such an anomaly - one dentist with six cases versus 57 professionals with no cases.  Before he died of AIDS in 1990, Dr. Acer wrote an open letter to his patients saying:  "I am a gentle man, and I would never intentionally expose anyone to this disease. I have cared for people all my life, and to infect anyone with this disease would be contrary to everything I have stood for."

96

97 Situace v ČR  ravy/regionalni/sok -ostravsky-zubar- roky-tajil-aids- obesil-se.html

98


Stáhnout ppt "2012 Marek Vácha. AIDS  V roce 1981 prudce vzrostl počet osob nakažených Kaposiho sarkomem (způsobující rakovinu kůže a cév) a zápalem plic způsobeným."

Podobné prezentace


Reklamy Google