Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

DIAGNOSTIKA PORUCH HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHY Jan Živný Department of Pathophysiology

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "DIAGNOSTIKA PORUCH HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHY Jan Živný Department of Pathophysiology"— Transkript prezentace:

1 DIAGNOSTIKA PORUCH HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHY Jan Živný Department of Pathophysiology

2 HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHA KREVNÍ DESTIČKY PLAZMATICKÝ KOAGULAČNÍ SYSTÉM KOAGULAČNÍ, FIBRINOLYTICKÝ, KALIKREIN-KININOVÝ CÉVNÍ STĚNA ENDOTEL HEMOSTÁZA JE INTEGRÁLNÍ SOUČÁSTÍ ZÁNĚTOVÉ ODPOVĚDI

3 PORUCHY HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHY - TROMBÓZA A EMBOLIE TROMBÓZA V MIKROCIRKULACI ARTERIÁLNÍ ŽILNÍ EMBOLIE PLICNÍSYSTÉMOVÁ OBECNÉ PŘÍZNAKY - ISCHEMIE TKÁNÍ - OBĚHOVÉ SELHÁNÍ

4 Pathogenesis of Thrombosis Virchow's Triad Abnormality /Injury of the vessel (endothelium) Alterations in blood flow Abnormality of the blood (hypercoagulability)

5 Abnormal Blood Vessel a.Trauma b.Vasculitis c.Atherosclerosis d.Others

6 Abnormal Blood Flow a.Decreased mobility b.Vessel Obstruction c.Eccomomy class syndrome d.Pregnancy

7 Abnormal Blood

8

9 Arterial Thrombi formed in higher flow made up of primarily platelets and fibrin - white thrombus generally occlusive

10 Fate of the Thrombus Resolution - complete healing Embolization Organization - with recanalization or incorporation into the vessel wall

11 ŽILNÍ TROMBOEMBOLICKÁ NEMOC DVT distální (infra)popliteální oblast DVT proximální iliofemorální oblast Posttrombotický syndrom Plicní embolie INZULT min.- hod. roky hod. - dny

12 Prevalence of Congenital Thrombophilia FactorGeneral Population APCR: factor V Leiden mutation3-8% of Caucasians Prothrombin G20210A2-3% of Caucasians Antithrombin deficiency1 in Protein C deficiency1 in 300 Protein S deficiencyUnknown Hyperhomocysteinemia11%

13 KLINICKÉ PŘÍZNAKY DVT/PE Časná hluboká žilní trombóza (DVT) A) asymptomatická : způsobuje > 50% PE. B) symptomatická: otok pasivní bolest nebo palpační bolestivost, změny zbarvení a teploty kůže, Homansův příznak

14 Příznaky chronické DVT - s latencí let po inzultu Následkem rozvoje DVT Náplň povrchových kolaterálních žil Lipodermatoskleróza, varixy, Ulcerace kůže DK - 50% v důsledku DVT. KLINICKÉ PŘÍZNAKY DVT/PE Posttrombotický syndrom

15 Dle závažnosti: dyspnoe, tachypnoe, tachykardie pleuritická bolest na hrudi zvýšená náplň krčních žil hemoptýza oběhová nestabilita oběhové selhání až náhlá smrt KLINICKÉ PŘÍZNAKY DVT/PE Plicní embolie (PE)

16 Klinická diagnostika DVT Ultrazvuk s barevným Dopplerovým měřením Impedanční pletysmografie Magnetická rezonance (MRI) Kontrastní venografie Vychytávání I 125 Fibrinogenu ?

17 Klinická diagnostika PE Ventilačně perfúzní plicní scan Plicní angiografie CT Pravostranná srdeční katetrizace Echokardiografie Arteriální krevní plyny ? EKG ? RTG hrudníku ?

18 Laboratorní vyšetření hyperkoagulačních stavů Anti-fosfolipidové prtilátky: Immunoassay (ELISA, RIA) APCR (Activated Protein C Resistence) Factor V Leiden a Prothrombin pomocí „Polymerase Chain Reaction“ (PCR) Měření specifických antikoagulačních proteinů Vyšetření fibrinolytického systému - aktivátorů plazminogenu tPA, uPA a jeho inhibitoru PAI-1, stanovení plazminogenu, jeho inhibitoru alfa 2 AP, stanovení lipoproteinu Lp (a)

19 Laboratorní vyšetření hyperkoagulačních stavů FDP - imunologické stanovení celkových degradačních produktů fibri(noge)nu (normál: < 1000 ug/L), ELISA nebo aglutinační semikvant. metody. Diagnostika hemokoagulačního rozvratu. Vysoké FDP při hyperfibrino(geno)lýze. D-dimer - imunologické stanovení FDP specifických pro stabilizovaný fibrin (normál < 500 ug/L). Zvýšení D-dimeru je vysoce senzitivní pro diagnostiku DVT/PE AT - funkční test stanovení aktivity antitrombinu v plazmě (normál % aktivity kontrolní plazmy) Při dysregulaci trombinu se AT spotřebovává v inhibičním komplexu TAT, kofaktorem je heparin. Primární nebo sekundární deficience AT (< 75%) představuje riziko trombofilie až rozvoje DIC.

20 PORUCHY HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHY - KRVÁCENÍ KRVÁCENÍ CHIRURGICKÉ Z MALÝCH TRAUMAT - sc., im.vpichy - eroze na sliznicích DIFUZNÍ MIKROVASKULÁRNÍ - purpury - petechie, ekchymozy (>3 mm) - orgánové apoplexie A) trombocytopenie B) desintegrace mikrovaskulární intimy selhání posttraumatické hemostázy - dysfunkce D, PKS, E nadhraniční trauma i při funkční hemostáze

21 PORUCHY PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZY KOMPLEXNÍ OBRANNÁ REAKCE ZAHRNUJÍCÍ KREVNÍ DESTIČKY A CÉVNÍ STĚNU VAZOKONSTRIKCE + AGGREGACE  Prodloužení krvácivosti (Duke)  Typické příznaky: petechie, ekchymozy, epistaxe, podlitiny, krvácení z dásní, silné menstruační krvácení, silné krvácení z povrchových oděrek  Častější u žen, zřídka pozitivní anamneza

22 Trombocytopenie x Trombocytopatie KREVNÍ DESTIČKY Počet destiček (PLT) 150 tis. – 400 tis. /  L pro chirurgický zákrok optimální > 100 tis. /  L těžká trombocytopenie / spontánní krvácení < 20 tis. /  L Mean platelet volume (MPV) fL

23 Stanovení času krvácení (Duke 1910; Ivy 1941) Čas potřebný ke spontálnímu zastavení krvácení ze standardního poranění Funkční test primární hemostázy Duke : Měří se čas potřebný pro spontánní zastavení krvácení ze standardního vpichu do ušního lalůčku (2 - 5 min) Ivy: Měří se čas potřebný pro spontánní zastavení krvácení ze standardního řezu na předloktí

24 Prodloužený čas: poruchu funkce destiček těžkou trombocytopenii (< /uL) vonWillebrandovu chorobu (kvant. nebo kval. změny vWf) aspirin (>5 days) Stanovení času krvácení (Ivy 1941) Manžeta tonometru nafouknutá na 40 mm Hg Řez 6x1 mm Normální hodnota min.

25 Bleeding time is inversely related to circulating platelet count < ~100,000 /  L Harker LA. Slichter SJ. NEJM. 287(4):155-9, 1972.

26 Agregometrie Klasifikace kongenitálních trombocytopatií Agregace je indukovaná v PRP nebo v PB odebrané do citrátu sodného (ACD) přidáním aktivátoru (ADP, trombin, collagen) Ristocetinem indukovaná agregace destiček:  funkční test: u vWD se agregace snižuje PLT LABORATORY Specializovaná vyšetření funkce destiček a von Willebrandova factoru

27 Průtoková cytometrie měření destičkových receptorů a aktivace destiček Protilátky proti destičkám diagnoza autoimunitních trombocytopenií Specializovaná vyšetření funkce destiček a von Willebrandova factoru

28 Stanovení rezistence kapilár (Rumpel, Leede) Zjisťuje se počet petechií, které se vytvoří na určité ploše předloktí (4x4 cm) po stlačení známou silou (manžeta 10,5 kPa/10 min) nebo po aplikaci podtlaku (Brown, 1949). V klasickém uspořádání počet petechií > 5 signalizuje zvýšení fragility kapilár. Diagnotika hereditárních purpur (Weber- Rendu-Osler).

29 PORUCHY SEKUNDÁRNÍ HEMOSTÁZY PROTEOLYTICKÉ ŠTĚPENÍ KOAGULAČNÍCH FAKTORŮ = KOAGULACE  Prodloužené koagulační časy (aPPT, PT, TT)  typické příznaky: vnitřní hematomy, hemartroza, zpožděné krvácení  častější u mužů  častá pozitivní rodinná anamneza

30 Vyšetření PKS Krev odebraná do citrátu sodného se odstředí Získá se tak citrátová plazma chudá na destičky (PPP), která se použije k testu.

31 Protrombinový čas PT (Quickův test) test simuluje hlavní cestu aktivace PKS cestu tkáňového faktoru (extrinsic pathway) Do citrátové plazmy se přidá přebytek tkáňového tromboplastinu (tkáňový faktor v negativně nabitých fosfolipidech) a CaCl 2. V koagulometru se měří čas vzniku fibrinového vlákna. Normální hodnoty: PT N = s Prodloužení PT:  deficit FV nebo vit. K dep. FII, VII, X  těžký deficit FBG, vysoké FDP, porucha konverze FBG, v určitém uspořádání není ovlivněn heparinem (do 1 U/mL)

32 Využití testu: screeningový test řízení orální antikoagulační terapie antagonisty vit. K test jaterní proteosyntézy (FVII) Vyjadřování výsledků: Mezinárodní normalizovaný poměr (INR) INR= (PT Pacient / PT Normal ) ISI ISI = mezinárodní index senzitivity užitého tromboplastinu (většinou > 1). INR je oficiálně určen pouze pro řízení orální antikoagulační terapie (max. terapeut. INR = 4,5), používá se však často všeobecně Protrombinový čas PT (Quickův test) test simuluje hlavní cestu aktivace PKS

33 Aktivovaný parciální tromboplastinový čas APTT test simuluje kontaktní cestu aktivace PKS (vnitřní cestu) Do citrátové plazmy se aplikuje kontaktní aktivátor (např.kaolin) pro aktivaci kontaktního systému a negativně nabité fosfolipidy pro umožnění tvorby FX- a FII- aktivačních komplexů. Plazma se rekalcifikuje CaCl 2 a v koagulometru se měří čas do vzniku fibrinového vlákna. Normální hodnoty: APTT N = s Využití testu: screeningový test, diagnostika deficitu faktorů “vnitřního“ systému, lupus antikoagulans, řízení heparinové terapie.

34 Prodloužení APTT: –deficit FII,V, X, – deficit kontaktních faktorů - F XII, PK, HMWK, –deficit FXI, FIX, FVIII (hemofilie C, B,A) – lupus antikoagulans –těžkýdeficit FBG –vysoké FDP –porucha konverze FBG Zkrácení APTT: protrombotický stav Vyjadřování výsledků: APTT pacienta, APTT kontroly (normálu), Při heparinové terapii řízené APTT požadováno 1,5x - 2,5 x prodloužení. Aktivovaný parciální tromboplastinový čas APTT test simuluje kontaktní cestu aktivace PKS (vnitřní cestu)

35 Ostatní vyšetření PKS FBG - stanovení concentrace fibrinogenu v plazmě (normál : g/L). Funkční (klotabilní FBG) nebo imunologická metoda Hypofibrinogenemie (např. při akutní DIC) Hyperfibrinogenemie ( při zánětu, protein akutní fáze) TT - trombinový čas plazmy (normál s). Přímé vyšetření konverze FBG na fibrin Prodloužen: dysfibrinogenemii, těžké hypo- afibrinogenemii vysoké hladině FDP (působí antipolymeračně) při heparinové terapii

36 Speciální vyšetření PKS Vyšetření aktivity jednotlivých faktorů PKS pomocí APTT testu s použitím selektivně deficitní plazmy - diagnostika hemofilie A (FVIII), B(FIX), C (FXI) a dalších deficiencí.

37 Metody vyšetření srážlivosti plné krve u lůžka Lee-Whiteův test - koagulační čas plné krve odebrané bez antikoagulancí v polystyrenové nebo skleněné zkumavce při 37 o C. Normální hodnoty min., dle uspořádání. Hrubý orientační test funkce PKS v akutních stavech. Trombinový čas plné krve - koagulační čas plné krve odebrané bez antikoagulancií ve zkumavce se standardním množstvím trombinu. Slouží pro rychlou orientační kontrolu přítomnosti fibrinogenu (+/-) v krvi při dekompenzaci akutní DIC. Aktivovaný koagulační čas (ACT) - krev odebraná bez antikoagulancia se aplikuje do zkumavky s kontaktním aktivátorem (silika, kaolin) a v přístroji je při 37 o C míchána do odečtení času koagulace. Rutinní použití pro kontrolu heparinizace při mimotělním oběhu a hemodialýze. ACT normální krve je cca 150 s, při heparinizaci pro dlouhodobý MO nebo hemodialýzu s, při MO v kardiochirurgii > 600 s.

38 Pravděpodobné výsledky laboratorních testů při různých poruchách hemostázy (I) Porucha PLT BT APTT PT TT FBG Trombocytopenie L P N N N N Hemofilie A N N P N N N Hemofilie B N N P N N N Hemofilie C N N P N N N vWchoroba N P N/P N N N LA N N P N/P N N

39 PoruchaPLTBTAPT TPTTTFBG Pravděpodobné výsledky laboratorních testů při různých poruchách hemostázy (II) FV-def. FII-def. FVII-def. Vit.Kdef./OA FBG-def. Heparin N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N P P P P P P P P P P P P P N/PN/P N/PN/P L

40 VÝUKOVÁ KAZUISTIKA- KOA 1 Žena, 55 let ve 26 letech, 10 dnů po III. porodu - DVT ldk, SVT pdk terapie - heparin, následně OA (warfarin) 6 měsíců v 41, 43 letech - 2 nekomplikované gyn. chirurgie (ov. cysta) v 45 letech - opak. epizody tachykardie - ECHO -mitr. stenóza v 46, 53, 54 letech - SVT dk Otázka: Jaké znáte doposud známé příčiny hereditárních a získaných trombofílií. Jaká laboratorní vyšetření navrhujete?

41 KOA 1/II Otázka: Vysvětlete princip APC-rezistence ? Otázka: Jaká je úloha aktivovaného proteinu C (APC) v PKS Popište funkci systému proteinu C. Jakou poruchu u pacientky předpokládáte ? DNA analýza F V: PCR fragmentu s nukleotidem 1691, restrikční enzym Mn1 zjištěna homozygotní mutace FV:Q506 Leiden. protein S aktivita 52%, stanoven APC poměr - APTT test s a bez standardního přídavku APC. APC poměr = (APTT s APC/ APTT bez APC) = normál = 1,15 pacientka

42 PS Regulace trombinové aktivity KOA 1/III Regulace trombinové aktivity PKS ENDOTEL FVIIIa FVa TM T T T PC APC TFPI TF HPS AT HPS AT T

43 KOA 1/IV U pacientky náhlé epizody atriální fibrilace, ECHO - LA trombus, mitrální stenoza Kardiochir. výkon : trombektomie a náhrada mitrální chlopně. Zahájena dlouhodobá léčba orálními antikoagulancii s udržovanou hodnotou INR = 3,5 - 4,5. Otázka: jaký je princip terapie orálními antikoagulancii? Co je to INR? Jaké budou hodnoty základních koagulačních vyšetření u pacientky ?


Stáhnout ppt "DIAGNOSTIKA PORUCH HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHY Jan Živný Department of Pathophysiology"

Podobné prezentace


Reklamy Google