Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Anémie. Anémie = chudokrevnost Anémie = pokles koncentrace hemoglobinu pod dolní limit normálního rozmezí. Anemický syndrom = klinický syndrom způsobený.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Anémie. Anémie = chudokrevnost Anémie = pokles koncentrace hemoglobinu pod dolní limit normálního rozmezí. Anemický syndrom = klinický syndrom způsobený."— Transkript prezentace:

1 Anémie

2 Anémie = chudokrevnost Anémie = pokles koncentrace hemoglobinu pod dolní limit normálního rozmezí. Anemický syndrom = klinický syndrom způsobený tkáňovou hypoxií

3 NORMÁLNÍ HODNOTY ČERVENÉ KREVNÍ ŘADY muži ženy Hemoglobin (Hb) 136 – g/l Hematokrit (HTK) 0,38 – 0,49 0,35 – 0,46 Počet erytrocytů (RBC) 4,2 – 5,8 3,8 – 5,2 x10 12 /l Objem erytrocytu (MCV) 80 – 95 fl Hmotnost Hb v erytrocytu 26 – 32 pg (MCH) Koncentrace Hb v erytrocytu 0,32 – 0,37 (MCHC)

4 NORMÁLNÍ HODNOTY ČERVENÉ KREVNÍ ŘADY muži ženy Hemoglobin (Hb) 136 – g/l Hematokrit (HTK) 0,38 – 0,49 0,35 – 0,46 Počet erytrocytů (RBC) 4,2 – 5,8 3,8 – 5,2 x10 12 /l Objem erytrocytu (MCV) 80 – 95 fl Hmotnost Hb v erytrocytu 26 – 32 pg (MCH) Koncentrace Hb v erytrocytu 0,32 – 0,37 (MCHC)

5 Anemický syndrom – příznaky rom (AS) Tkáňová hypoxie : bledost, únava, slabost, dušnost Kompenzace a adaptace Hyperkinetická cirkulace, palpitace, tinitus Sekundárně : kardiovaskulární symptomy – dekompenzace ICHS, ICHDK AP, IM, klaudikace, …

6 Anemický syndrom (AS) Rozvoj a závažnost AS závisí na : 1. Hloubce anemie Hgb g/l = většina pacientů symptomatických 2. Rychlost rozvoje anemie 3. Věk a celkový stav pacienta

7

8 ŽELEZO PROTOPORFYRIN HEM + GLOBIN HEMOGLOBIN DNA – B12, kyselina listová, EPO

9 ANÉMIE - KLASIFIKACE morfologická kritéria dle MCV: (80 – 95 fl) mikrocytární, normocytární, makrocytární. dle MCH: (27-32 pg) normochromní, hypochromní. dle počtu retikulocytů: (0,7 – 2,8 %) anémie se sníženým, normálním či zvýšeným počtem retikulocytů.

10 A.ANÉMIE MIKROCYTÁRNÍ anémie z nedostatku Fe anémie při chronickém onemocnění (ACD), thalasémie, sideroblastické anémie B.ANÉMIE MAKROCYTÁRNÍ anémie megaloblastové ( deficit B12 či kys. listové, MDS ) anémie makrocytární nemegaloblastové ( většinou sekundární ) C.ANÉMIE NORMOCYTÁRNÍ primární porucha dřeně: aplastická anémie, MDS,PNH, myelofibróza. sekundární porucha dřeně (infiltrace,infekce, endokrinní a systémové choroby, ACD) D.ANÉMIE s RETIKULOCYTÓZOU hemolytické anémie korpuskulární hemolytické anémie extrakorpuskulární – imunní a neimunní.

11 Klasifikace patofyziologická

12 EPO

13 TSH Fe, Fol, B12 C, E

14

15

16

17 Klasifikace patofyziologická Porucha proliferace, diferenciace Zvýšená destrukce ERY Krevní ztráty Sdružené příčiny

18 ŽELEZO PROTOPORFYRIN Nedostatek Fe sideroblastické anémie ACD HEM + GLOBIN thalasémie HEMOGLOBIN DNA – B12, kyselina listová, EPO

19 Sideropenie

20 Nejčastější příčina anemie ( celosvětově – WHO) 80% všech anemií SA: 10% žen ve fertilním věku Sideropenie: 35-58% žen ve fert. věku

21 Sideropenie CAVE: dopad nejen na KO Porucha syntézy DNA Porucha tkáňové forsforylace Porucha metabolismu porfyrinů Porucha syntézy kolagenu Porucha funkce granulocytů Porucha fce neurotransmiterů

22

23

24

25 Metabolismus Fe Ve stravě: 15-20mg/den Vstřebá se: 1-2mg (duodenum, horní jejunum) Ztráty (deskvamace epitel.) 1-2mg Gravidita: ztráta celková: mg Zásoba v organismu: mg

26 Hepcidin Protein akutní fáze Zdroj: jaterní buňky (srdce, pankreas) Železo stimuluje tvorbu Hepcidinu, Hepcidin inhibuje absorpci železa v tenkém střevě, uvolnění recyklovaného železa z makrofágů a transport železa přes placentu. ACD, hereditární hemochromatóza

27 Sideropenie Nedostatečný přívod - malnutrice Porucha vstřebávání – maldigesce, malabsorbce Zvýšené ztráty Zvýšená potřeba

28 Nedostatečný přívod Podvýživa Nevyvážena strava Vegetariáni - Maso: 25-30% Fe se vstřebá - Zelenina: 5% Fe se vstřebá

29

30

31 Porucha vstřebávání Resekce žaludku – 65% pacientů Achlorhydrie Coeliakie Nespec. střevní záněty (Crohnova choroba) Infekce H. Pylori s gastritidou

32 Ztráty GIT (hiátová hernie, gastritis, VCHGD, Tu, střevní záněty, hemoroidy, paraziti, divertikulitis…) Resp. trakt Urogenital. Trakt Menses = cca 3mg Fe / den NSAID, hemodialýza, krevní odběry… Sebepoškozování

33 Zvýšená potřeba Gravidita Laktace Růst

34 Klinické obtíže Anemický syndrom Cefalea, parestezie, únava Pálení jazyka, angulitis Odyno-, dysfagie Sy Kelly-Patterson Lámavost, třepivost nehtů, vlasů (Pika, pagofagie)

35 Fyzikální nález Bledost kůže, sliznic Modré skléry Ulcerace / fisury koutků Vyhlazený jazyk Ploché/(lžičkovité) nehty Achlorhydrie, atrof. gastritis

36 Laboratorní nálezy RDW: vysoká Trombocytosa (přes 50% pacientů) KD – barvení na Fe - chybí barv. Fe v siderofázích - sideroblasty pod 10%

37 Laboratorní nálezy MCV pod 80fl MCH pod 25ug MCHC – pozdní příznak Transferin - zvýšen S-ferritin <20ug/l (či na dolní hranici normy) Satur. transferinu – pod 15 % (N: 20-40%) VKFe (TIBC): zvýšená S-sTfR > 8g/l

38 Fe TIBC satTRF feritin TRF receptor _______________________________________________ nedostatek železa      anemie při chronickém   N N N onemocnění (ACD) thalasemie N či  N či  N či  N či   DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA NEDOSTATKU Fe (mikrocytární anémie)

39 CAVE Ferritin Protein akutní fáze Nespec. tumor marker Hladina stoupá s věkem (75ug/l ve stáří = ? = sideropenie)

40 Sideropenie Prelatentní Latentní Manifestní - SA

41

42

43 Typický pacient s SA 1.Žena let, únava, spavost, hučení v uších, padání vlasů, třepení nehtů, hyper- polymenorhea nebo norm. menstruace. 2. Muž 50 a více let, nechutenství, hubnutí, užívá kys. acetylsalicylovou pro ICHS, příměs krve ve stolici nebo v moči.

44 Léčba sideropenicklé anémie (SA) Léčba sideropenie = léčba příčiny ztrát železa + doplnění zásob železa

45

46 Feroterapie mg Fe / den Do doplnění zásob (ferritin 50ug/l) Nalačno CAVE: polyfenoly, mléko, bílek Dyspepsie Parenterální formy (CAVE: anafylaxe, ale dnes menší riziko s novými přípravky FE III karboxymaltóza)

47 Ferinject (Vifor, Francie) inj. Fe3+ karboxymaltóza 100mg, 500mg

48 Kontrola efektu léčby Fe (p.o.) -retikulocytární krize D nárůst v hemoglobinu, -Úprava MCV a RDW -Dopnění zásob Fe Neúspěšná léčba: 1.Ověřit správnou diagnózu : vyš. kostní dřeně, podrobné vyš. GIT atd…. odlišit sebepoškozování 2.Nasadit i.v. terapii

49 Talasemie

50 ŽELEZO PROTOPORFYRIN Nedostatek Fe sideroblastické anémie ACD HEM + GLOBIN thalasémie HEMOGLOBIN DNA – B12, kyselina listová

51 Talasemie + talasemie, 0 talasemie Fetus: - Hb F α2 γ2 Adult - Hgb A: α2 β2 - Hgb A2: α2 δ2 - Hgb F: α2 γ2

52 Talasemie α –talasemie = porucha α β – talasemie = porucha β

53 α - Talasemie (Normální genotyp: α α / α α) - α/ α α = tiché nosičství - α/- α, - - / α α = nosičství ( mikrocytosa, erytrocytosa) - - / - α = HbH (β4) (splenomegalie, mikrocytosa, kostní změny) - - / - - = hydrops fetalis, sy Hb Bart´s (γ4)

54 β - Talasemie Těžší průběh než α–talasemie β – talasemia minor ( β+/ β, β0/ β) Mikrocytosa, anemie, erytrocytosa β – talasemia intermedia ( β+/ β+, β0/ β+) β – talasemia major ( β0/ β0, β+/ β+) Těžká anemie, anisopoikilocytosa, terč. ERY, HbF, hepatosplenomegal, kostní deformity, trvalá transfuzní léčba, přetížení Fe, Tx, splenektomie, HU

55 BETA THALASÉMIE Patogeneze:Patogeneze: Porucha tvorby  řetězce  zvýšená syntéza  a  řetězců.Porucha tvorby  řetězce  zvýšená syntéza  a  řetězců. Nadbytek  řetězců – nízká rozpustnost, precipitace s tvorbouNadbytek  řetězců – nízká rozpustnost, precipitace s tvorbou agregátů poškozujících buněčnou membránu. agregátů poškozujících buněčnou membránu. Vytvořený Hb – snadná autooxidace a menší stabilita  uvolnění Vytvořený Hb – snadná autooxidace a menší stabilita  uvolnění Fe  poškození buňky peroxidativním štěpením lipidů. Fe  poškození buňky peroxidativním štěpením lipidů. Erytropoeza je výrazně inefektivní, velká část erytrocytů zanikáErytropoeza je výrazně inefektivní, velká část erytrocytů zaniká ještě v kostní dřeni, současně je přítomna i periferní hemolýza ještě v kostní dřeni, současně je přítomna i periferní hemolýza se zkráceným přežíváním erytrocytů. se zkráceným přežíváním erytrocytů. Dochází k výrazné kompenzatorní hyperplazii erytropoezy Dochází k výrazné kompenzatorní hyperplazii erytropoezy  usurace kortikalis  deformity kostí, fraktury, extramedulární usurace kortikalis  deformity kostí, fraktury, extramedulární hemopoeza. hemopoeza. Vzniká relativní deficit Fe v kostní dřeni pro hyperplastickouVzniká relativní deficit Fe v kostní dřeni pro hyperplastickou erytropoezu při současné zvýšené zásobě Fe z rozpadlých erytropoezu při současné zvýšené zásobě Fe z rozpadlých erytrocytů v monocyto-makrofágovém systému  erytrocytů v monocyto-makrofágovém systému  zvýšená resorpce Fe ze střeva  rozvoj přetížení železem zvýšená resorpce Fe ze střeva  rozvoj přetížení železem ( společně s Fe dodaným transfuzemi ). ( společně s Fe dodaným transfuzemi ).

56

57

58 MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE Nedostatek vitaminu B12 či kyseliny listové Nejčastěji: 1. Perniciosní anémie (porucha vstřebávání vit. B12 z distálního ilea při nepřítomnosti intrinsic faktoru z parietálních buněk žal. sliznice) 2. Inhibitory dihydrofolát reduktázy (MTX, ARA-C)

59 MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE - PŘÍČINY Nedostatečný přívod vitaminu B12 či kyseliny listové Porucha vstřebávání: a) nedostatek vnitřního faktoru, protilátky proti vnitřnímu faktoru b) céliakální sprue, Crohnova choroba, resekce střeva píštěle, divertikly, striktury, parasité c) inhibitory resorpce (fenylhydantoin,PAS,pyrimidin, neomycin) d) selektivní malabsorpce B12 s proteinurií Poruchy transportu a resorpce při nedostatku transkobalaminu I. a II. Zvýšená spotřeba (gravidita,růst,anémie s hyperplasií erytropoesy) Zvýšené ztráty (jaterní choroby,dialýza) Inhibitory dihydrofolát reduktázy (MTX,pyrimethamin) antagonisté pyrimidinů (ARA-C) či purinů (6-MP)

60 MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE - DIAGNOSTIKA krevní obraz – makrocyty (↑MCV, ↑MCH,normální MCHC), ↓RTC, megalocyty, megaloblasty, leukocytóza s posunem doleva,trombocytopenie. kostní dřeň – hyperplasie erytropoezy, megaloblasty, makrocytoza granulocytů, polyploidie mgkc. dif.dg. oproti MDS ( cytogenetika,cytochemie ) biochemie – ↓ B12, ↓ kys.listová, ↑ přímý i nepřímý bilirubin, vyšetření protilátek proti vnitřnímu faktoru a proti parietálním bb.,normální zásoby Fe.

61

62 PROTEINY VÁŽÍCÍ VITAMIN B12 VNITŘNÍ FAKTOR umožňuje vstřebání B12 v ileu vazbou na specifický receptor (cubilin), secernován parietálními buňkami žaludku, jeho nedostatek vede k malabsorpci B12. TRANSCOBALAMIN I váže B12 v plasmě, váže se s B12 v žaludku před jeho vazbou na vnitřní faktor, produkován neutrofily a buňkami s exokrinní sekrecí, jeho nedostatek vede k nízké hladině B12 v séru. TRANSCOBALAMIN II umožňuje vstřebávání B12 buňkou, receptor na všech typech buněk, je produkován řadou buněk (endotelie, fibroblasty, buňky ilea), jeho nedostatek vede k těžkému deficitu B12 v buňce

63

64 Perniciozní anemie

65 MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE Diferenciální dg.: odlišení perciniosní anémie s atrofickou gastritidou od ostatních příčin megaloblastových anémií ( sprue (celiakie), záněty, parasité, léky, jaterní choroby )odlišení perciniosní anémie s atrofickou gastritidou od ostatních příčin megaloblastových anémií ( sprue (celiakie), záněty, parasité, léky, jaterní choroby ) odlišení stavů, kde megaloidie je výrazem poruchy tvorby DNA způsobené abnormálním klonem – MDSodlišení stavů, kde megaloidie je výrazem poruchy tvorby DNA způsobené abnormálním klonem – MDS (vyšetření biopsie dřeně, (vyšetření biopsie dřeně, cytogenetika, cytochemie, hladina B12 ) cytogenetika, cytochemie, hladina B12 )

66 MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE - LÉČBA Substituce - vitamin B – 1000 μg denně postupně přechod na udržovací dávky 1 x za 6 – 8 týdnů. DOŽIVOTNĚ retikulocytární krize : 5.-7.den léčby, vzestup počtu retikulocytů na 10-30%. nutná kontrola parametrů zásob železa, resp. podávání Fe Dispenzarice s gastroskopickými kontrolami.

67 Autoimunitní onemocnění vyhlazený jazyk, vitiligo, šedivé vlasy Nejen anemie, ale i pancytopenie Parenterální substituce B12 Retikulocytární krize Gastroskopie á 1-2 roky

68 ANÉMIE SE ZVÝŠENÝM POČTEM RETIKULOCYTŮ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE - korpuskulární extrakorpuskulární Krvácení - akutní

69 KORPUSKULÁRNÍ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE DEFEKTY MEMBRÁNY ENZYMOPATIE HEMOGLOBINOPATIE.

70 NEIMUNNÍ ZÍSKANÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE MECHANICKÉ A FYZIKÁLNÍ PŘÍČINY vadná srdeční chlopeň pochodová hemoglobinurie mikroangiopatické hemolytické anémie rozsáhlé popáleniny METABOLICKÉ PŘÍČINY jaterní choroby, alkoholismus hypofosfatémie hereditární abetalipoproteinemie podvýživa nadbytek mědi, Wilsonova choroba CHEMICKÉ LÁTKY oxidační činidla, hadí jedy INFEKCE přímá infekce erytrocytů: malárie aj. septikémie ( clostridium perfringens aj. ) leptospiry, borelie.

71 KORPUSKULÁRNÍ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE - MEMBRÁNOVÉ DEFEKTY Patogeneze:Patogeneze: nedostatek membránových proteinů  oslabení kontaktu jednotlivých složek membrány  ztráta membránového materiálunedostatek membránových proteinů  oslabení kontaktu jednotlivých složek membrány  ztráta membránového materiálu  zmenšení povrchu – sférocytzmenšení povrchu – sférocyt zvýšená prostupnost membrány pro ionty ( Na ) zvýšená prostupnost membrány pro ionty ( Na )  zvýšené energetické nároky na buňku -zvýšené energetické nároky na buňku - - (sodíková pumpa) zvýšená rigidita a snížená deformovatelnost buňky - (sodíková pumpa) zvýšená rigidita a snížená deformovatelnost buňky  obtížný a energeticky náročný průchod sinusoidami sleziny  obtížný a energeticky náročný průchod sinusoidami sleziny  ztráta membránového materiálu – mikrosférocyt ztráta membránového materiálu – mikrosférocyt zánik buňky ve slezině  zánik buňky ve slezině  EXTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA EXTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA

72 HEMOLYTICKÉ ANÉMIE PŘI DEFICITU PROTEINU ERYTROCYTÁRNÍ MEMBRÁNY pás protein typ anémie pás protein typ anémie 1 α spektrin dědičná eliptocytóza (HE) 1 α spektrin dědičná eliptocytóza (HE) dědičná sférocytóza (HS) dědičná sférocytóza (HS) dědič.pyropoikilocytóza dědič.pyropoikilocytóza 2 β spektrin HE, HS 2 β spektrin HE, HS 2.1 ankyrin HS 2.1 ankyrin HS 3 anion „exchanger“ HS, ovalocytóza 3 anion „exchanger“ HS, ovalocytóza CDA II.typu CDA II.typu 4.1 protein pásu 4.1 HE 4.1 protein pásu 4.1 HE 4.2 pallidin HS 4.2 pallidin HS 7 stomatin dědičná stomatocytóza 7 stomatin dědičná stomatocytóza PAS-1 glycophorin A CDA II.typu PAS-1 glycophorin A CDA II.typu PAS-2 glycophorin C HE PAS-2 glycophorin C HE

73 DĚDIČNÁ SFÉROCYTÓZA Autosomálně dominantní ( vzácně recesivní ) onemocnění s variabilní expresivitou genu  variabilní klinické příznakyAutosomálně dominantní ( vzácně recesivní ) onemocnění s variabilní expresivitou genu  variabilní klinické příznaky ( anemie s ikterem, splenomegalie, hemolytické krize ). ( anemie s ikterem, splenomegalie, hemolytické krize ). Diagnostika:Diagnostika: Anemie s retikulocytózou a sférocyty, hyperplazie erytropoezy v kostní dřeni, zvýšená hladina nepřímého i přímého bilirubinu,Anemie s retikulocytózou a sférocyty, hyperplazie erytropoezy v kostní dřeni, zvýšená hladina nepřímého i přímého bilirubinu, Fe a feritin v séru nejsou zvýšeny. Fe a feritin v séru nejsou zvýšeny. Osmotická rezistence erytrocytůOsmotická rezistence erytrocytů Autohemolýza ( upravuje se po podání glukózy i ATP )Autohemolýza ( upravuje se po podání glukózy i ATP ) PINK testPINK test Dif dg.: jiné korpuskulární hemolytické anémieDif dg.: jiné korpuskulární hemolytické anémie imunní hemolytické anémie imunní hemolytické anémie neimunní extrakorpuskulární hemolytické anémie neimunní extrakorpuskulární hemolytické anémie paroxysmální noční hemoglobinurie paroxysmální noční hemoglobinurie někdy MDS někdy MDS Léčba: splenektomieLéčba: splenektomie

74 ERYTROCYTÁRNÍ ENZYMOPATIEERYTROCYTÁRNÍ ENZYMOPATIE Defekt enzymů anaerboní glykolýzyDefekt enzymů anaerboní glykolýzy deficit pyruvát kinázy – chronická hemolytická anémie s malým efektem splenektomie. Defekt enzymů pentosového cykluDefekt enzymů pentosového cyklu deficit glukoso-6-fosfát dehydrogenázy zvýšená citlivost k oxidačním činidlům – chronická hemolýza či hemolytické krize – anémie s Heinzovými tělísky

75 ANAEROBNÍ GLYKOLÝZA

76 DEFICIT GLUKÓZO-6-FOSFÁT DEHYDROGENÁZY Enzym aerobní glykolýzy – katalyzuje přeměnu G-6-P na 6-fosfoglukonátEnzym aerobní glykolýzy – katalyzuje přeměnu G-6-P na 6-fosfoglukonát za vzniku 1 mol NADPH. za vzniku 1 mol NADPH. Důsledek deficitu G-6-PD – nedostatečná tvorba NADPH, porušeníDůsledek deficitu G-6-PD – nedostatečná tvorba NADPH, porušení ochranným redoxních systémů, zvýšená citlivost k oxidačním činidlům. ochranným redoxních systémů, zvýšená citlivost k oxidačním činidlům. Vazba na X chromosom, velká fyziologická variabilita enzymu.Vazba na X chromosom, velká fyziologická variabilita enzymu. Mutace : většinou bodové  záměna 1 či 2 bazí. Výsledkem může býtMutace : většinou bodové  záměna 1 či 2 bazí. Výsledkem může být snížená produkce enzymu, produkce enzymu se sníženou aktivitou, či snížená produkce enzymu, produkce enzymu se sníženou aktivitou, či produkce normálního množství enzymu se sníženou afinitou k substrátu, produkce normálního množství enzymu se sníženou afinitou k substrátu, sníženou stabilitou či elfo pohyblivostí. sníženou stabilitou či elfo pohyblivostí. Velká variabilita klinických projevů :Velká variabilita klinických projevů : klinický němé varianty, mírná chronická hemolýza, těžká hemolýza po klinický němé varianty, mírná chronická hemolýza, těžká hemolýza po požití oxidačních činidel, neonatální ikterus. požití oxidačních činidel, neonatální ikterus. Diagnostika:Diagnostika: stanovení aktivity G-6-PDstanovení aktivity G-6-PD stanovení aktivity k substrátu,elfo pohyblivosti, stabilitystanovení aktivity k substrátu,elfo pohyblivosti, stability molekulárně genetické vyšetřenímolekulárně genetické vyšetření pomocné testy- test stability GSH, test tvorby Heinzových tělísekpomocné testy- test stability GSH, test tvorby Heinzových tělísek methemoglobinový redukční test methemoglobinový redukční test Léčba:Léčba: prevence styku s oxidačními činidly, splenektomie, SCTprevence styku s oxidačními činidly, splenektomie, SCT

77

78

79 HEMOGLOBINOPATIE ABNORMÁLNÍ HEMOGLOBINYABNORMÁLNÍ HEMOGLOBINY ( srpkovitá anemie – HbS, HbC, HbD,HbE ) NESTABILNÍ HEMOGLOBINYNESTABILNÍ HEMOGLOBINY ( kongenitální nesferocytární hemolytické anemie s tvorbou Heinzových tělísek ) METHEMOGLOBINEMIEMETHEMOGLOBINEMIE ( stabilizace hemového Fe v trojmocné formě) HEMOGLOBINY SE ZVÝŠENOU AFINITOU K O2HEMOGLOBINY SE ZVÝŠENOU AFINITOU K O2 ( polycytemie – tkáňová hypoxie s cyanozou)

80 HEMOGLOBINOPATIE abnormální Hb vznikající většinou záměnou 1 aminokyselinového zbytku v některémabnormální Hb vznikající většinou záměnou 1 aminokyselinového zbytku v některém globinovém řetezci globinovém řetezci a/ srpkovitá anémie – HbS a/ srpkovitá anémie – HbS b/ Hb C, Hb D, Hb E – chronické hemolytické anémie, často v kombinaci s Hb S či  thal b/ Hb C, Hb D, Hb E – chronické hemolytické anémie, často v kombinaci s Hb S či  thal c/ nestabilní hemoglobiny c/ nestabilní hemoglobiny hydrofobní AMK vážící hem je nahrazena polární AMK  zeslabení vazby hem-globin, hydrofobní AMK vážící hem je nahrazena polární AMK  zeslabení vazby hem-globin, nebo substituce AMK vede k poruše sekundární struktury Hb a kontaktů mezi nebo substituce AMK vede k poruše sekundární struktury Hb a kontaktů mezi subjednotkami subjednotkami chronická hemolytická anémie s Heinzovými tělísky ( denaturace nestabilního Hb ) chronická hemolytická anémie s Heinzovými tělísky ( denaturace nestabilního Hb ) d/ methemglobinemie d/ methemglobinemie stabilizace Fe v trojmocné formě díky záměně histidinu tyrosinem v blízkosti hemové stabilizace Fe v trojmocné formě díky záměně histidinu tyrosinem v blízkosti hemové skupiny, klinicky cyanosa. skupiny, klinicky cyanosa. e/ hemoglobin se zvýšenou afinitou ke kyslíku e/ hemoglobin se zvýšenou afinitou ke kyslíku tkáňová hypoxie s cyanosou při nedostatečném uvolňo vání O2. Obraz polycytémie. tkáňová hypoxie s cyanosou při nedostatečném uvolňo vání O2. Obraz polycytémie. Diagnostika:Diagnostika: elfo Hb elfo Hb identifikace abnormálního Hb tryptickým štěpením identifikace abnormálního Hb tryptickým štěpením testy tepelné stability (isopropanol, Zn), tvorby Heinz. tělísek, testy tepelné stability (isopropanol, Zn), tvorby Heinz. tělísek, testy na methemoglobin, vyšetření afinity k O2 testy na methemoglobin, vyšetření afinity k O2 molekulární genetika – analýza DNA molekulární genetika – analýza DNA

81

82 SRPKOVITÁ ANÉMIE nahrazení kys.glutamové valinem v 6.zbytku nahrazení kys.glutamové valinem v 6.zbytku  řetězce  přítomnost nepolární AMK vede ke snížené rozpustnosti Hb v redukovaném stavu  řetězce  přítomnost nepolární AMK vede ke snížené rozpustnosti Hb v redukovaném stavu  polymerizace Hb, gelifikace s deformací tvaru polymerizace Hb, gelifikace s deformací tvaru krvinky, autooxidace Hb s denaturací a iniciací krvinky, autooxidace Hb s denaturací a iniciací peroxidace lipidů Fe  vznik srpkovité krvinky peroxidace lipidů Fe  vznik srpkovité krvinky hemolýza – extravaskulární charakter – ve sleziněhemolýza – extravaskulární charakter – ve slezině intravaskulární charakter – obstrukce intravaskulární charakter – obstrukce malých cév – zejména při malých cév – zejména při hemolytických krizích hemolytických krizích autosomálně dominantní onemocněníautosomálně dominantní onemocnění homozygotní forma – postižena tvorba obou homozygotní forma – postižena tvorba obou  řetězců řetězců heterozygotní forma – postižena tvorba jednoho heterozygotní forma – postižena tvorba jednoho  řetězce 25-50% HbS – sickle cell trait řetězce 25-50% HbS – sickle cell trait

83 SRPKOVITÁ ANÉMIE Klinický nález:Klinický nález: anémie s hemolytickými či aplastickými krizemi anémie s hemolytickými či aplastickými krizemi ( infekce, zátěž, prochladnutí), splenomegalie, ( infekce, zátěž, prochladnutí), splenomegalie, infarkty sleziny, orgánů, kostí s deformitami, infarkty sleziny, orgánů, kostí s deformitami, kožní ulcerace, paresy. kožní ulcerace, paresy. Diagnostika:Diagnostika: krevní obraz – anemie s retikulocytozou a krevní obraz – anemie s retikulocytozou a srpkovitými ery srpkovitými ery elfo hemoglobinu – přítomnost Hb S elfo hemoglobinu – přítomnost Hb S identifikace Hb S peptickým štěpením globinu identifikace Hb S peptickým štěpením globinu molekul.genetika – analýza DNA - v prenatální péči molekul.genetika – analýza DNA - v prenatální péči Léčba:Léčba: prevence krizí, výměnné transfuze, SCT prevence krizí, výměnné transfuze, SCT perspektivně - oprava genomu insercí vektoru perspektivně - oprava genomu insercí vektoru

84 NEIMUNNÍ ZÍSKANÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE MECHANICKÉ A FYZIKÁLNÍ PŘÍČINY MECHANICKÉ A FYZIKÁLNÍ PŘÍČINY vadná srdeční chlopeň vadná srdeční chlopeň pochodová hemoglobinurie pochodová hemoglobinurie mikroangiopatické hemolytické anémie mikroangiopatické hemolytické anémie rozsáhlé popáleniny rozsáhlé popáleniny METABOLICKÉ PŘÍČINY METABOLICKÉ PŘÍČINY jaterní choroby, alkoholismus jaterní choroby, alkoholismus hypofosfatémie hypofosfatémie hereditární abetalipoproteinemie hereditární abetalipoproteinemie podvýživa podvýživa nadbytek mědi, Wilsonova choroba nadbytek mědi, Wilsonova choroba CHEMICKÉ LÁTKY CHEMICKÉ LÁTKY oxidační činidla, hadí jedy oxidační činidla, hadí jedy INFEKCE INFEKCE přímá infekce erytrocytů: malárie aj. přímá infekce erytrocytů: malárie aj. septikémie ( clostridium perfringens aj. ) septikémie ( clostridium perfringens aj. ) leptospiry, borelie. leptospiry, borelie.

85 MIKROANGIOPATICKÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIE příčina: rozrušení integrity membrány erytrocytu mechanickou příčinou v průsvitu cévy, nejčastěji depozity fibrinu v místě poškození endotelu cévní stěny.příčina: rozrušení integrity membrány erytrocytu mechanickou příčinou v průsvitu cévy, nejčastěji depozity fibrinu v místě poškození endotelu cévní stěny. Vaskulitidy, akutní glomerulonefritis, po SCT, nádory, operace chlopní, AV malformace, léky – ticlopidin, infekce – Shigatoxin. Vaskulitidy, akutní glomerulonefritis, po SCT, nádory, operace chlopní, AV malformace, léky – ticlopidin, infekce – Shigatoxin. fragmentace krvinek – schistocyty – zvýšený zánik ve slezině, při masivní hemolýze – intravaskulární hemolýza při současné aktivaci kaogulačního systému – DIC s tvorbou mikrotrombů v cirkulaci.fragmentace krvinek – schistocyty – zvýšený zánik ve slezině, při masivní hemolýze – intravaskulární hemolýza při současné aktivaci kaogulačního systému – DIC s tvorbou mikrotrombů v cirkulaci. klinický obraz : dán kombinací hemolytické anémie, trombocytopénie a přítomnosti mikrotrombů (CNS, ledviny )klinický obraz : dán kombinací hemolytické anémie, trombocytopénie a přítomnosti mikrotrombů (CNS, ledviny ) HUS, TTP, HELLP v graviditě – hemolýza, poruchy jaterních funkcí, trombocytopenie, DIC. HUS, TTP, HELLP v graviditě – hemolýza, poruchy jaterních funkcí, trombocytopenie, DIC.

86 Patofyziologie HUS a diagnostika aktivace endotelu toxin sekrece cytokinů sekrece vWF exprese adhezivních molekul aktivace monocytů zánik endotelií sekrece cytokinů aktivace trombocytů adheze a invaze neutrofilů aktivace neutrofilů elastázy, proteázy, H 2 O 2 adheze trombocytů deskvamace endotelií poškození endotelií trombocytopenie okluze glomerulů MAHA renální selhání

87 MIKROANGIOPATICKÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIE Laboratorní nález:Laboratorní nález: anémie s retikulocytózou, schistocyty, akantocyty, sférocyty, anémie s retikulocytózou, schistocyty, akantocyty, sférocyty, trombocytopenie se známkami DIC, nález multimerů při elfo vWF při TTP, molekulárně genetické vyšetření. trombocytopenie se známkami DIC, nález multimerů při elfo vWF při TTP, molekulárně genetické vyšetření. Zvýšen přímý i nepřímý bilirubin v séru, zvýšení LDH, Zvýšen přímý i nepřímý bilirubin v séru, zvýšení LDH, proteinurie, Hburie, zvýšen volný Hb, kreatinin, urea. proteinurie, Hburie, zvýšen volný Hb, kreatinin, urea. Léčba:Léčba: léčba vyvolávající příčiny, u TTP/HUS plasmaferéza se substitucí čerstvou zmrazenou plasmou, kortikoidy, antikoagulancia, transfuze erytrocytů. léčba vyvolávající příčiny, u TTP/HUS plasmaferéza se substitucí čerstvou zmrazenou plasmou, kortikoidy, antikoagulancia, transfuze erytrocytů.

88

89 KLASIFIKACE AUTOIMUNITNÍCH HEMOLYTICKÝCH ANÉMIÍ TEPELNÉ PROTILÁTKY - idiopatická - sekundární (lymfoproliferace, jiné nádory, autoimunitní choroby,virové infekce, imunodeficience) - hemolytická anémie indukovaná léky CHLADOVÉ PROTILÁTKY - idiopatická - sekundární (lymfoproliferace, viry, mykoplasmata, autoimunitní choroby) - paroxysmální chladová hemoglobinurie (lues,spalničky aj.) SMÍŠENÉ CHLADOVÉ A TEPELNÉ PROTILÁTKY

90 Základní moment v patogenezi autoimunitní hemolytické anémie: porucha kooperace mezi supresorickými a pomocnými T lymfocyty a B lymfocyty, jež se uplatňují v procesu imunitního dozoru. dysregulace tohoto systému vede k nedostatečné supresi tvorby protilátek proti vlastním antigenům či paradoxně ke stimulaci jejich tvorby.

91 Tvorba protilátek proti erytrocytům: Antigenní podnět nejčastěji daný antigenem jenž nepodléhá v průběhu ontogeneze autotoleranci. Dysregulace rovnováhy mezi produkcí Th1 a Th2 lymfocytů ( autoimunitní reakce v.s. autoimunní protekce ) Antigenní stimulace tvorby a exprese Fcγ receporu pro Fc fragment imunoglobulinu na povrchu makrofágů.

92 IgG – monomér, Fc část – vazebné místo pro C1q složku komplementu a Fcγ receptor makrofágů. IgM – pentamér, Fc část – vazebné místo pro C1q složku komplementu a Fcγ receptor makrofágů.

93 TEPELNÉ PROTILÁTKY IgG charakter – optimální vazba při 37 0 C Vychytávání erytrocytů s navázanou protilátkou makrofágy sleziny vazbou Fc fragmentu s Fcγ receptorem makrofágů EXTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA Při vysokém titru protilátek – možnost aktivace komplementu INTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA INTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA

94 CHLADOVÉ PROTILÁTKY IgM charakter – optimální vazba při 4 0 C Vazba na erytrocyty v chladnějších akrálních partiích s možností aktivace komplementu, aglutinace erytrocytů INTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA INTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA Při méně pevné vazbě dochází k uvolnění protilátek v oblastech s vyšší teplotou aniž došlo k lýze erytrocytu, vychytávání erytrocytů makrofágy sleziny vazbou s C3b složkou komplementu fixovanou na erytrocytech EXTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA EXTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA

95 SEKUNDÁRNÍ AIHA S TEPELNÝMI PROTILÁTKAMI AUTOIMUNITNÍ CHOROBYAUTOIMUNITNÍ CHOROBY systémový lupus erytematodes, revmatoidní artritis, sklerodermie,ulcerosní kolitis, syndrom antifosfolipidových protilátek HEMATOLOGICKÉ NÁDORYHEMATOLOGICKÉ NÁDORY chronická lymfadenóza, maligní lymfomy, vzácně akutní leukémie. JINÉ NÁDORYJINÉ NÁDORY karcinomy, thymom, Kaposiho sarkom, teratomy. INFEKCEINFEKCE EBV, HIV-1,2, HCV, vakcinace (difterie-pertuse-tetanus) IMUNODEFICITNÍ STAVYIMUNODEFICITNÍ STAVY kongenitální a získané hypogamaglobulinemie a dysgamaglobulinemie

96 POLÉKOVÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE hapténový typhapténový typ vazba léku na povrch erytrocytu jako haptén s následnou tvorbou protilátek. imunokomplexový typimunokomplexový typ tvorba imunokomplexů s následnou adsorpcí na povrch erytrocytů a tvorbou protilátek. novotvorba antigenůnovotvorba antigenů vazba léku na membránu erytrocytu vytvářející novou antigenní strukturu vyvolávající tvorbu protilátek.

97 AIHA – laboratorní nález : Krevní obraz:Krevní obraz: makrocytární anémie s retikulocytózou Biochemie:Biochemie:  přímý i nepřímý bilirubin,  urobilinogen v moči Speciální vyšetření:Speciální vyšetření: přímý a nepřímý antiglobulinový (Coombsův test) PRŮKAZ INTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZY:  volný Hb v plasmě,  hladiny haptoglobinu a hemopexinu v séru, hemoglobinurie.

98 PŘÍMÝ COOMBSŮV TEST PŘÍMÝ COOMBSŮV TEST dodáme: anti IgG Erytrocyty nemocného s navázanou protilátkou

99 NEPŘÍMÝ COOMBSŮV TEST sérum nemocného s volnými protilátkami dodáme: skupinové erytrocyty dodáme: anti IgG či anti C3b

100 AIHA – diferenciální diagnóza: KORPUSKULÁRNÍ HEMOLYTICKÉ ANÉMIEKORPUSKULÁRNÍ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE negativní Coombsův test, positivita speciálních testů (autohemolýza, vyšetření erytrocytárních enzymů, elfo Hb, zkrácená doba přežití autologních, nikoli dárcovských erytrocytů) PAROXYSMÁLNÍ NOČNÍ HEMOGLOBINURIEPAROXYSMÁLNÍ NOČNÍ HEMOGLOBINURIE negativní Coombsův test, pancytopenie, deficit CD59 a CD55 antigenů na povrchu erytrocytů a CD14 antigenu na povrchu granulocytů a monocytů GILBERTOVA CHOROBAGILBERTOVA CHOROBA - negativní testy na hemolýzu NEIMUNNÍ HEMOLYTICKÉ ANÉMIENEIMUNNÍ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE mikroangiopatická hemolytická anémie (přítomnost schistocytů, postižení ledvin a CNS), anémie z fyzikálních a chemických příčin. MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROMMYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM - hemolytická forma. morfologické dysplastické změny,chromosomální aberace,cytochemické změny, průkaz klonality.

101 AIHA - LÉČBA : Lehčí forma ( Hb > 80 g/l ): PREDNISON PREDNISON 1 mg/kg/den 2-3 týdny - při dobrém efektu klesat po 2-3 dnech o 10mg až do dávky 20 mg/den. - následně pozvolná redukce dávek (o 5mg za 7-10 dní) do dávky 5-10mg obden. - vysazení kortikoidů až při opakované negativitě přímého Coombsova testu. Při nedostatečném efektu či relapsech – kombinace s : CYKLOPHOSPHAMID CYKLOPHOSPHAMID mg/den či CYKLOSPORIN A CYKLOSPORIN A 3 mg/kg/den.

102 AIHA - léčba : Těžká forma ( Hb < 80 g/l ): PREDNISON PREDNISON 1-2 g i.v. denně 5 dní, pak při dobrém efektu rychlý pokles na dávku 1 mg/kg. - kombinace kortikoidů s : CYKLOPHOSPHAMID CYKLOPHOSPHAMID 200 mg i.v./den i.v. IMUNOGLOBULINY i.v. IMUNOGLOBULINY 0,5g /kg/den PLASMAFERESA RITUXIMAB RITUXIMAB (anti CD20 monoklonální protilátka) Transfuze erytrocytární masy – pod clonou kortikoidů,při monitoraci nemocného na lůžku, ne více než 1 TU denně, pokud nejde o vitální indikaci.

103 Děkuji za pozornost


Stáhnout ppt "Anémie. Anémie = chudokrevnost Anémie = pokles koncentrace hemoglobinu pod dolní limit normálního rozmezí. Anemický syndrom = klinický syndrom způsobený."

Podobné prezentace


Reklamy Google