Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

LÉČENÍ ZLOMENIN MUDr. Martin Vlček. LÉČEBNÉ POSTUPY KONZERVATIVNÍOPERAČNÍ.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "LÉČENÍ ZLOMENIN MUDr. Martin Vlček. LÉČEBNÉ POSTUPY KONZERVATIVNÍOPERAČNÍ."— Transkript prezentace:

1 LÉČENÍ ZLOMENIN MUDr. Martin Vlček

2 LÉČEBNÉ POSTUPY KONZERVATIVNÍOPERAČNÍ

3 r – zavedl sádrový obvaz holandský vojenský lékař Matthijsen KONZERVATIVNÍ LÉČBA

4  převládala do konce 60. let  nevýhoda: dlouhodobá sádr. fixace kloubů sousedících se zlomeninou → artrózy  Zlomeninová nemoc: - oběhové změny ve venozním a lymfatickém řečišti, - následně chronické otoky, svalová atrofie - osteoporóza až Sudeckova kostní atrofie - lze jí předcházet rehabilitací, avšak nelze zcela vyloučit

5 Principy konzervativní terapie dle Böhlera: 1. repozice 2. retence 3. rehabilitace KONZERVATIVNÍ LÉČBA

6  reponovaná zlomenina potřebuje klid + svalek se tvoří při dobrém cévním zásobení  dále postupně narůstající zátěž k remineralizaci a remodelaci KONZERVATIVNÍ LÉČBA

7 Obecné zásady:  sádrový obvaz přikládá lékař (sádrovník pouze pomáhá)  riziková místa vypodložit, okraje sádry nesmí být ostré  první cirkulární sádrový obvaz se před úplným vyschnutím po celé délce a celé tloušťce rozstřihne a převáže suchým obinadlem  nezbytné časné kontroly periferie  při RTG kontrolách se event. doreponují sekundární dislokace  pokud primárně 2 sádr. dlahy: nutné následně přesádrovat, ne pouze dosádrovat dlahy  neadekvátní bolest → obvaz sejmout (dekubitus nebo kompartment syndrom!) KONZERVATIVNÍ LÉČBA

8  sádrové fixace levné, pro pacienta těžké  moderní materiály: - lehké, větší komfort pro pacienta, zatím drahé - tkaniny ze skelných vláken, napuštěné polyuretanovou pryskyřicí, která se aktivuje vodou KONZERVATIVNÍ LÉČBA

9  ortézy: na doléčení KONZERVATIVNÍ LÉČBA

10 FUNKČNĚ KONZERVATIVNÍ LÉČBA  aktivní postupná mobilizace bez pevného imobilizačního fixačního obvazu  pro stabilní zaklíněné zlomeniny, jako zejména: - mediální zlomeniny krčku femuru Pauwels I - subkapitátní zaklíněné zlomeniny prox. humeru (zejména u starých lidí) - nedislokované zlomeniny baze 5. MTT - izolované nedislokovaná zlomeniny diafýzy fibuly vzniklé přímým násilím - nedislokované zlom. distálního radia - neúplné nebo nedislokované zlom. bérce

11  funkční léčbu navrhl Agostino Sarmiento (USA) jeho slogan „Zlomenina se může hojit i navzdory tomu, že je rigidně fixována.“  obvazy umožňují sousedním kloubům limitovaný pohyb  úlomky nejsou plně fixovány  při pohybech vyvíjí v obvazu svalová manžeta hydrodynamický tlak na zlomeninu → urychluje se tvorba svalku  metoda se obecně nevžila (časté kontroly sádry s korekcí postavení úlomků)  Sarmientův obvaz: - k doléčení zlomenin bérce - obvaz kolem kondylů hlavice tibie a obkružuje patelu - nezasahuje do fossa polpitea - umožňuje pohyb kolene  Sarmientova objímka (či brace): na doléčení zlomenin humeru FUNKČNĚ KONZERVATIVNÍ LÉČBA

12 SKELETÁRNÍ TRAKCE  indikována u zlomenin s tendencí ke kontrakci úlomků  jedná se o dynamickou kontinuální repozici, nikoli o imobilizaci v užším slova smyslu  K dráty se zavádějí do: kondylů femuru, tuberositas tibiae, kalkaneu (dnes výjimečně do olekranu)  tah musí být osově korektní, vyvážený  je-li tah veden přes kloub – ligamentotaxe – může ztěžovat hojení kloubních vazů  věnovat péči místům vstupu K dr. (! infekt až osteomyelitis!)  maxim. 3 týdny  dnes pouze jako východisko z nouze, lépe nahradit ZF

13 OPERAČNÍ LÉČBA  minimalizuje dobu znehybnění kloubů (tedy snižuje riziko artrózy a zlomeninové nemoci)  osteosyntéza má fixovat kostní úlomky ve správném postavení až do úplné konsolidace svalkem  podmínkou dobře vybavený asetptický kostní sál (C rameno, transparentní oper. stůl s extenčním zařízením)  nejzávažnější selhání: infekt, technická chyba

14 OPERAČNÍ LÉČBA OSTEOSYNTÉZA = spojení kostních úlomků kovovým implantátem - dělení:  dle docílené stability: - stabilní - adaptační  dle operační techniky: - vnitřní (intramedulární a extramedulární) - zevní - kombinované

15 STABILNÍ OSTEOSYNTÉZY  umožňují časnou mobilizaci  nitrodřeňový hřeb, dlaha, zevní fixatér  rozlišujeme: stabilitu pro zátěž a pro stabilitu pro cvičení  limitem časné zátěže je pouze hojení operační rány

16 ADAPTAČNÍ OSTEOSYNTÉZY  šrouby, cerkláže, K dráty (dále: nitrodřeňové Enderovy pruty OS dle Hacketala)  pooperačně zpočátku nutná přídatná fixace: zpočátku + sádra n. orteza  výhoda: menší invazivita  užití: zejména u dětí a gerontrotraumatologii

17 APTAČNÍ OSTEOSYNTÉZY Enderovy pruty Osteosyntéza dle Hacketala

18 NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ  zavedl: r Gerhard Küntscher – dutý hřeb, po celé délce otevřený, průřez: trojlístek  určen pro příčné a krátce šikmé zlomeniny střed. třetiny femuru a tibie (tj. v obl. zúžení dřeňového kanálu)  zpočátku antegrádně, později pro nedokonalé RTG otevřeně a retrográdně,  masivní předvrtání

19 NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ  r Kempf a Grosse – na obou koncích hřeb zajistili příčně zavedenými šrouby (umožněno moderním RTG)  užití hřebu též pro víceúlomkové, tříštivé a etážové zlomeniny  zajištění peroperačně statické  v průběhu hojení dynamizace odstraněním prox. šroubů (teleskopický efekt → komprese úlomků → urychluje hojení)  indikace rozšířena na vnitřní 3/5 diafýzy femuru a tibie

20 !!! při masivním předvrtání : → porušení endostální výživy → zvyšování nitrodřeňového tlaku → riziko termického poškození → možnost uvolnění tukových kapének do krevního oběhu NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ

21 Komplikace:  ARDS  tuková embolie: ne pouze mechanicky, ale zejm. vlivem uvolnění interleukinů, volných kyslíkových radikálů → nedoporučuje se předvrtávat u polytraumat s kontuzí plíce NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ

22 MODERNÍ HŘEBOVÁNÍ  nové hřeby: - bez předvrtání - méně masivní - z titanu  nutno předoperačně odhadnou šířku dřeňové dutiny  nutno vždy zajistit  hlavní přednost zajištěného hřebování: neotvírá se místo zlomeniny →sníženo riziko infektu  repozice musí být korektní co do délky a osy  nemusí ale být anatomické postavení interfragmentů

23  r společnost AO (Arbeitsgemanschaft fűr Osteosynthese, Švýcarsko) zakladatelé: Allgőwer, Miller a Willenegger  Princip AO: anatomická repozice + komprese úlomků, což je podmínka pro primární kostní hojení  principy AO se dále vyvíjí v experimentálním středisku v Davosu  dle AO zle ošetřit zlomeniny prakticky ve všech lokalizacích DLAHOVÁ OSTEOSYNTÉZA

24 ZÁKLADNÍ PRVEK OSTEOSYNTÉZY DLE AO zavedení tahového (kompresivního) kortikálního šroubu

25 DĚLENÍ DLAH DLE FUNKCE  Neutralizační: - zlomenina reponována a dočasně fixována repozičními kleštěmi, - interfragment přichycen k hlavnímu tažným šroubem - celá zlomenina je pro stabilitu neutralizována dlahou proti působení sil svalů  Kompresní dlaha: - pro příčné nebo krátce šikmé zlomeniny - po repozici dlaha přichycena šroubem nejprve na jednom úlomku - potom docílen meziúlomkový tlak kompresáriem a následně dokončena montáž dlahy místo kompresaria: autokopresní dlaha: oválné otvory s excentrickým náběhem pro hlavici šroubu  Podpůrná dlaha - pro zlomeniny kloubních konců tibie a humeru - rovné modelovatelné n. speciálně tvarované  Tahová dlaha - každá dlaha, která je přiložena dle Powelsových biomechanických studií na tahovou stranu excentricky zatěžované diafýzy (např. dorzolater. strana střed. třetiny femuru) - nutný dobrý kontakt a pevnost protilehlé kortiky

26 ZAMYKATELNÉ DLAHY Locking Compression Plate (LCP)  poskytuje osteosyntéze úhlovou stabilitu  princip. vnitřního fixatéru

27 ZAMYKATELNÉ DLAHY

28 Zamyketelné dlahy s úhlově volitelným směrem šroubů, tzv. „multidirekcionální zamykatelné dlahy“, umožňují tzv. fragment specifickou fixaci (tj. cílená stabilizace kostních úlomků)

29 NEVÝHODY AO POSTUPU  široký operační přístup  deperiostalizace a riziko devitalizace fragmentů  tlaková nekroza povrchní vrstvy kortiky pod dlahou  častější refraktury v místě primárního kostního hojení  náročnější operační výkon při extrakci implantátu

30 NEVÝHODY AO POSTUPU řešení nevýhod:  Low Contact dlahy (LC)  „MIPO“ technika - tzn. „minimálně invazivní dlahová osteosyntéza“

31 ZEVNÍ FIXATÉR  zavedení 4 a více Schanzových šroubů (Steinmanových hřebů) do neporušených úseků diafýzy nad a pod místem zlomeniny a jejich spojení tyčí  čím blíže spojovací tyč ke skeletu, tím montáž pevnější  ZF umožňuje distrakci nebo kompresi úlomků

32 DĚLENÍ ZEVNÍCH FIXATÉRŮ  ZF jednorovinný (unilaterální svorkový) – šrouby v jedné rovině  ZF rámový - šrouby ve dvou rovinách  ZF kruhový - zavedl Ilizarev (Kurgan) a Kalnbers (Riga) - do skeletu silné K dráty, které propojeny kruhy na vodící tyče - umožňuje vícerovinnou stabilizaci zlomenin  ZF trubkový s nastavitelným kulovým mezičlánkem, který umožňuje dokonalou vícerovinnou sekundární repozici  ZF svorkový (tzv. Pinless fixatér) – pro rychlou dočasnou stabilizaci zlomenin bérce u polytraumat, hroty svorek nepronikají kortikou v celé šíři

33 ILIZAREV ( )  ruský ortoped

34 ZEVNÍ FIXATÉRY  Přednosti: - šetrnost vůči měkkým tkáním i skeletu - prvotní repozice nemusí být zcela korektní  Indikace: - otevřené zlomeniny - defektní zlomeniny - pohmoždění měkkých tkání u zavřených zlomenin - velké tříštivé kostní zóny - infikované zlomeniny - pseudoartrózy - polytraumata  Nevýhody: - riziko kanálového infektu (lze předejít každodenní toaletou vstupu šroubů) - menší komfort pro pacienta

35 možnosti léčby:  doléčit zlomeniny na ZF  přejít (konvertovat) na jiný typ OS: - po zhojení kožních defektů a po zklidnění měkkých tkání - po vyléčení infektu - po stabilizaci celkového stavu pacienta ZEVNÍ FIXATÉRY

36 KOMBINOVANÉ OSTEOSYNTÉZY  pro složité zlomeniny  mají zajistit správnou polohu úlomků a zvýšit stabilitu osteosyntézy  !! nutno zvážit riziko kompartment sy a infektu  Vhodné kombinace: - ZF a miniOS kompresním šroubem nebo cerkláží - hřeb a kompresní šroub (př. prox. femur)  !!! Nevhodné kombinace: - hřeb a drátěná klička - hřeb a dlaha (ohrožují současně endost a periost)


Stáhnout ppt "LÉČENÍ ZLOMENIN MUDr. Martin Vlček. LÉČEBNÉ POSTUPY KONZERVATIVNÍOPERAČNÍ."

Podobné prezentace


Reklamy Google