Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Moderní přístupy v léčbě roztroušené sklerózy Pavel Hradílek MS centrum Nerurologická klinika FN Ostrava.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Moderní přístupy v léčbě roztroušené sklerózy Pavel Hradílek MS centrum Nerurologická klinika FN Ostrava."— Transkript prezentace:

1 Moderní přístupy v léčbě roztroušené sklerózy Pavel Hradílek MS centrum Nerurologická klinika FN Ostrava

2 Strategie a taktika léčby Existují určité principy, pravidla a postupy v léčbě RS dané zejména výsledky velkých mezinárodních multicentrických studií Existují určité principy, pravidla a postupy v léčbě RS dané zejména výsledky velkých mezinárodních multicentrických studií Individualizace léčby podle osobnosti pacienta, jeho obecné snášenlivosti léků, jejich nežádoucích účinků, podle fáze choroby, jiných přidružených chorob… Individualizace léčby podle osobnosti pacienta, jeho obecné snášenlivosti léků, jejich nežádoucích účinků, podle fáze choroby, jiných přidružených chorob…

3 Co máme k dispozici standardně ? Léčba ataky: Léčba ataky: - methylprednisolon (SoluMedrol), většinou v dávce 2,5-5 g na ataku – nejlépe i.v., výjimečně p.o. není-li dostatečné žilní řečiště - IVIg – výjimečně jako lék druhé volby u pacientů, kteří netolerují SoluMedrol - plazmaferézy – výjimečně při těžké atace nereagující na kortikoidy

4 Co máme k dispozici standardně ? Léky ovlivňující přirozený průběh choroby (DMD – disease modifying drugs): Léky ovlivňující přirozený průběh choroby (DMD – disease modifying drugs): - Orální – tabletková forma: - kortikoidy (Prednison, Medrol) - imunosupresiva (azathioprine – Imuran, Azaprine, cyclophosphamid, metothrexate, cyclosporin, mycophenolate-mofetil)

5 Co máme k dispozici standardně ? Léky ovlivňující přirozený průběh choroby (DMD – disease modifying drugs): Léky ovlivňující přirozený průběh choroby (DMD – disease modifying drugs): - Parenterální – injekční, infuzní forma – léky první volby: - interferony beta (Avonex, Rebif, Betaferon, Extavia) - glatirameracetát (Copaxone)

6 Kriteria k léčbě IFN-beta a GA Diagnóza atakovité formy RS podle platných revidovaných McDonaldových kriterií (2005) Diagnóza atakovité formy RS podle platných revidovaných McDonaldových kriterií (2005) Nutnost vyšetření mozkomíšního moku Nutnost vyšetření mozkomíšního moku Aktivita nemoci (2 ataky/rok nebo 3 ataky/2 roky) Aktivita nemoci (2 ataky/rok nebo 3 ataky/2 roky) EDSS 0-4,5 EDSS 0-4,5 Nově – možno léčit Betaferonem, Extavií nebo Avonexem i nemocné po CIS s vysokým rizikem progrese nemoci (nález OP v likvoru a výrazné změny na MR mozku při prvotních potížích) Nově – možno léčit Betaferonem, Extavií nebo Avonexem i nemocné po CIS s vysokým rizikem progrese nemoci (nález OP v likvoru a výrazné změny na MR mozku při prvotních potížích) Schopnost pacienta spolupracovat při léčbě Schopnost pacienta spolupracovat při léčbě

7 Co máme k dispozici standardně ? Léky ovlivňující přirozený průběh choroby (DMD – disease modifying drugs): Léky ovlivňující přirozený průběh choroby (DMD – disease modifying drugs): - Parenterální – injekční, infuzní forma – léky druhé volby: - monoklonální protilátky (natalizumab - Tysabri) - IVIg - kortikoidy (v chronickém schematu) - cytostatika (mitoxantron – Refador, cyclophosphamid)

8 Kombinace léků Důvody pro kombinaci: Důvody pro kombinaci: - zvýšení účinku - snížení nežádoucích účinků V rámci kombinace nutno respektovat: V rámci kombinace nutno respektovat: - indikační kritéria - mechanismus účinku jednotlivých léků - žádoucí i nežádoucí účinky jednotlivých léků - tolerabilitu nemocného k jednotlivým lékům - přidružené nemoci

9 Co očekáváme od nového léku ? především bezpečnost – tj. nízký výskyt nežádoucích účinků a jejich nízká závažnost především bezpečnost – tj. nízký výskyt nežádoucích účinků a jejich nízká závažnost vysokou účinnost – příznivé a zejména dlouhodobé ovlivnění sledovaných parametrů nemoci vysokou účinnost – příznivé a zejména dlouhodobé ovlivnění sledovaných parametrů nemoci jednoduchost aplikace (způsob podání (tablety x injekce x infuze), frekvence podávání, manipulace s lékem, jeho uskladnění…) jednoduchost aplikace (způsob podání (tablety x injekce x infuze), frekvence podávání, manipulace s lékem, jeho uskladnění…)

10 Jak se nové léky vyvíjejí ? Cesta je složitá a dlouhá… Cesta je složitá a dlouhá… Identifikace vhodné molekuly Identifikace vhodné molekuly Vyzkoušení toxicity na zvířatech Vyzkoušení toxicity na zvířatech Stanovení tolerability na zdravých jedincích – fáze I klinických studií Stanovení tolerability na zdravých jedincích – fáze I klinických studií Stanovení nejúčinnější dávky u nemocné populace – fáze II klinických studií Stanovení nejúčinnější dávky u nemocné populace – fáze II klinických studií Průkaz skutečné účinnosti a bezpečnosti na velkém souboru nemocných (stovky až tisíce) - fáze III klinických studií Průkaz skutečné účinnosti a bezpečnosti na velkém souboru nemocných (stovky až tisíce) - fáze III klinických studií Na základě statistického zpracování dat uvedení léčiva na trh, otázka ceny, úhrady pojišťoven… Na základě statistického zpracování dat uvedení léčiva na trh, otázka ceny, úhrady pojišťoven…

11 Které nové léky se v současné době vyvíjejí ? Monoklonální protilátky Monoklonální protilátky Nová orální léčiva (tablety) Nová orální léčiva (tablety)

12 Monoklonální protilátky - MABs Kvalitativně zcela nový druh léčby: Kvalitativně zcela nový druh léčby: - Patofyziologickým mechanismem účinku - Způsobem podání - Účinností - Nežádoucími účinky Poprvé identifikovány Kohlerem a Milsteinem v r Poprvé identifikovány Kohlerem a Milsteinem v r Dosavadní použití zejména v transplantologii, onkologii, revmatologii, gastroenterologii Dosavadní použití zejména v transplantologii, onkologii, revmatologii, gastroenterologii

13 Natalizumab (TYSABRI) První a zatím jediná MAB oficiálně schválená v ČR k léčbě vysoce aktivní relaps-remitentní formy RS První a zatím jediná MAB oficiálně schválená v ČR k léčbě vysoce aktivní relaps-remitentní formy RS Podává se v iv. infuzi na 60 minut v dávce 300 mg každé 4 týdny Podává se v iv. infuzi na 60 minut v dávce 300 mg každé 4 týdny V současné době plná úhrada pojišťovny u indikovaných pacientů (tedy těch, kteří splnili kriteria pro léčbu) V současné době plná úhrada pojišťovny u indikovaných pacientů (tedy těch, kteří splnili kriteria pro léčbu)

14 Indikační kriteria Jako lék druhé volby – u pacientů s vysoce aktivní RR formou RS, u kterých selhala terapie léky první volby (IFN-beta, GA) – tedy nedošlo během alespoň půlroční terapie k poklesu relaps rate Jako lék druhé volby – u pacientů s vysoce aktivní RR formou RS, u kterých selhala terapie léky první volby (IFN-beta, GA) – tedy nedošlo během alespoň půlroční terapie k poklesu relaps rate Zcela výjimečně jako lék první volby - u pacientů s vysoce aktivní RR formou RS (alespoň 2 relapsy/rok) + vysoká aktivita na MR (přítomnost Gd+ lézí nebo výrazný nárůst počtu a objemu T2 lézí ve srovnání s předchozí MR mozku) Zcela výjimečně jako lék první volby - u pacientů s vysoce aktivní RR formou RS (alespoň 2 relapsy/rok) + vysoká aktivita na MR (přítomnost Gd+ lézí nebo výrazný nárůst počtu a objemu T2 lézí ve srovnání s předchozí MR mozku)

15 PML Vzácné rychle progredující onemocnění bílé hmoty s fatálním koncem Vzácné rychle progredující onemocnění bílé hmoty s fatálním koncem Souvislost s JC virem Souvislost s JC virem Klinicky – obraz deteriorace intelektové, motorické, senzitivní a vizuální Klinicky – obraz deteriorace intelektové, motorické, senzitivní a vizuální MR diagnostika je velmi obtížná MR diagnostika je velmi obtížná Likvor nemá zánětlivou buněčnou formuli, vzácně jsou přítomny oligoklonální pásy Likvor nemá zánětlivou buněčnou formuli, vzácně jsou přítomny oligoklonální pásy Možnost vyšetření likvoru na JCV DNA sekvenci pomocí metody PCR (90% senzitivita) Možnost vyšetření likvoru na JCV DNA sekvenci pomocí metody PCR (90% senzitivita)

16 PML – MRI obraz

17 Alemtuzumab (Campath) Nyní ve fázi III klinického vývoje pro nemocné s RS Nyní ve fázi III klinického vývoje pro nemocné s RS Mechanismem účinku je lymfocytární deplece (T i B), která je dlouhodobá Mechanismem účinku je lymfocytární deplece (T i B), která je dlouhodobá Příznivý způsob podávání - intravenozně 12 mg/den na 3-5 dní 1x ročně Příznivý způsob podávání - intravenozně 12 mg/den na 3-5 dní 1x ročně Účinnost – velmi vysoká, ve srovnání s Rebifem 44 ug 3x týdně redukce relaps rate o 75% a progrese nemoci v EDSS o 60% za 2 roky Účinnost – velmi vysoká, ve srovnání s Rebifem 44 ug 3x týdně redukce relaps rate o 75% a progrese nemoci v EDSS o 60% za 2 roky Nežádoucí účinky – riziko rozvoje autoimunitních nemocí (zřejmě cestou B-buněk) Nežádoucí účinky – riziko rozvoje autoimunitních nemocí (zřejmě cestou B-buněk)

18 Rituximab (Rituxan), ocrelizumab, ofatumumab Anti CD20 transmembránová protilátka (na povrchu B-lymfocytů) Anti CD20 transmembránová protilátka (na povrchu B-lymfocytů) Mechanismem účinku je deplece B-lymfocytů Mechanismem účinku je deplece B-lymfocytů Velmi pozitivní efekt na snížení relaps rate i na MRI parametry Velmi pozitivní efekt na snížení relaps rate i na MRI parametry Dosud používán u některých typů lymfomů, RA a příznivé účinky ukazuje i u NMO Dosud používán u některých typů lymfomů, RA a příznivé účinky ukazuje i u NMO Hlavní nežádoucí účinky: Hlavní nežádoucí účinky: - v souvislosti s aplikací infuze - infekční komplikace

19 Daclizumab (Zenapax) Humanizovaná monoklonální anti-CD25 protilátka Humanizovaná monoklonální anti-CD25 protilátka Používána v transplantologii, původně vyvíjena pro léčbu leukemie Používána v transplantologii, původně vyvíjena pro léčbu leukemie Zkušenosti u RS dosud krátké Zkušenosti u RS dosud krátké Proběhlo několik studií fáze I a II – většinou se jednalo o populaci nemocných, u nichž selhala léčba IFN-beta a jejich nemoc byla stále velmi aktivní – u těchto pac. nejprve add-on therapy daclizumabem a dále pak monoterapie Proběhlo několik studií fáze I a II – většinou se jednalo o populaci nemocných, u nichž selhala léčba IFN-beta a jejich nemoc byla stále velmi aktivní – u těchto pac. nejprve add-on therapy daclizumabem a dále pak monoterapie Nežádoucí účinky – uroinfekty, přechodná elevace JT, cefalea, obstipace, transientní rash Nežádoucí účinky – uroinfekty, přechodná elevace JT, cefalea, obstipace, transientní rash

20 Nová orální léčiva - tablety Co si od nich slibujeme: Co si od nich slibujeme: - především komfort podání léčiva pro pacienta - samozřejmě vysokou účinnost - nízkou frekvenci nežádoucích účinků - měly by zvýšit adherenci (přilnavost) pacienta k léčbě

21 Fingolimod modulátor sfingosin-1-fosfátového receptoru modulátor sfingosin-1-fosfátového receptoru uzavírá lymfocyty cirkulující v periferní krvi do lymfatických tkání a snižuje tak i jejich průnik do CNS uzavírá lymfocyty cirkulující v periferní krvi do lymfatických tkání a snižuje tak i jejich průnik do CNS nepostihuje paměťové buňky ani systémovou odpověď na virovou infekci nepostihuje paměťové buňky ani systémovou odpověď na virovou infekci významně snižuje počet atak i nález na MR mozku významně snižuje počet atak i nález na MR mozku možné nežádoucí účinky: snížení pulsu, infekce, mírné snížení plicní kapacity, vzácně oční (makulární edém) a kožní (některé kožní nádory) komplikace možné nežádoucí účinky: snížení pulsu, infekce, mírné snížení plicní kapacity, vzácně oční (makulární edém) a kožní (některé kožní nádory) komplikace

22 Laquinimod modulace klíčových procesů imunitního systému modulace klíčových procesů imunitního systému imunomodulační efekt v CNS imunomodulační efekt v CNS ukazuje se být účinný i u jiných autoimunitních chorob: lupus, inzulin-dependentní DM, Crohnova choroba, revmatoidní artritis, Guillain- Barré syndrom ukazuje se být účinný i u jiných autoimunitních chorob: lupus, inzulin-dependentní DM, Crohnova choroba, revmatoidní artritis, Guillain- Barré syndrom významně snižuje počet atak i nález na MR mozku významně snižuje počet atak i nález na MR mozku možné nežádoucí účinky: přechodné zvýšení JT v závislosti na dávce možné nežádoucí účinky: přechodné zvýšení JT v závislosti na dávce

23 Teriflunomid imunomodulační látka, inhibitor syntézy pyrimidinu imunomodulační látka, inhibitor syntézy pyrimidinu aktivní metabolit leflunomidu, který je již od r registrován pro terapii revmatoidní artritidy aktivní metabolit leflunomidu, který je již od r registrován pro terapii revmatoidní artritidy významně snižuje počet atak i nález na MR mozku významně snižuje počet atak i nález na MR mozku možné nežádoucí účinky: přechodné zvýšení JT bez závislosti na dávce možné nežádoucí účinky: přechodné zvýšení JT bez závislosti na dávce

24 Cladribin imunosupresivní látka podporující selektivní programovanou smrt aktivovaných lymfocytů imunosupresivní látka podporující selektivní programovanou smrt aktivovaných lymfocytů ukazuje se být účinný i u některých zhoubných onemocnění: lymfoproliferativní lymfom, leukémie z chlupatých buněk ukazuje se být účinný i u některých zhoubných onemocnění: lymfoproliferativní lymfom, leukémie z chlupatých buněk významně snižuje počet atak i nález na MR mozku významně snižuje počet atak i nález na MR mozku možné nežádoucí účinky: potlačení funkce kostní dřeně a zvýšená vnímavost k virovým infekcím možné nežádoucí účinky: potlačení funkce kostní dřeně a zvýšená vnímavost k virovým infekcím

25 Fumarát duální účinek protizánětlivý a neuroprotektivní duální účinek protizánětlivý a neuroprotektivní ochrana neuronů před oxidativním stresem, ochrana hematoencefalické bariery, podpora integrity myelinu v CNS ochrana neuronů před oxidativním stresem, ochrana hematoencefalické bariery, podpora integrity myelinu v CNS významně snižuje počet atak i nález na MR mozku významně snižuje počet atak i nález na MR mozku možné nežádoucí účinky: bolest hlavy se zčervenáním, bolest břicha možné nežádoucí účinky: bolest hlavy se zčervenáním, bolest břicha

26 Vitamin D

27 vitamin D má ochranný efekt proti rozvoji RS vitamin D má ochranný efekt proti rozvoji RS u pacientů s těžším postižením v rámci RS (vyšší EDSS) byla prokázána nižší hladina vitaminu D u pacientů s těžším postižením v rámci RS (vyšší EDSS) byla prokázána nižší hladina vitaminu D větší ochranné imunomodulační účinky byly zjištěny u žen větší ochranné imunomodulační účinky byly zjištěny u žen možný pozitivní léčebný vliv těchto účinků na RS možný pozitivní léčebný vliv těchto účinků na RS významné zdroje – Slunce, strava významné zdroje – Slunce, strava

28 Shrnutí Zatím máme k dispozici léky relativně účinné, které známe dlouho a známe dostatečně i jejich bezpečnostní profil Zatím máme k dispozici léky relativně účinné, které známe dlouho a známe dostatečně i jejich bezpečnostní profil díky novým lékům se nám dostává do rukou velmi mocný nástroj pro léčbu RRMS díky novým lékům se nám dostává do rukou velmi mocný nástroj pro léčbu RRMS je až impozantně účinný a většinou s velmi malou frekvencí nežádoucích účinků je až impozantně účinný a většinou s velmi malou frekvencí nežádoucích účinků ALE ALE pokud se takové objeví, mohou být velmi závažné až fatální pokud se takové objeví, mohou být velmi závažné až fatální o co větší je účinek nových léčiv, o to větší je také jejich cena… o co větší je účinek nových léčiv, o to větší je také jejich cena…


Stáhnout ppt "Moderní přístupy v léčbě roztroušené sklerózy Pavel Hradílek MS centrum Nerurologická klinika FN Ostrava."

Podobné prezentace


Reklamy Google