Zaměstnanecká pojišťovna Škoda

Prezentace na téma: "Zaměstnanecká pojišťovna Škoda"— Transkript prezentace:

1 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda
Nakupování zdravotní péče Ing. Zdeněk Vitásek, MBA Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Mladá Boleslav

2 Nakupování zdravotní péče – osnova prezentace
Teoretická hlediska nakupování zdravotní péče Reálný stav nakupování zdravotní péče u zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven Technické aspekty administrace modelů nakupované zdravotní péče Diskuze

3 Definice nakupování zdravotní péče
Specifický mechanismus distribuce, sjednávání, poskytování, vykazování, kontroly a úhrady zdravotní péče. Zavádění tržních principů do prostředí zdravotnictví za účelem efektivního využívání jeho prostředků. Tlak na kvalitu a garanci očekávaných parametrů poskytovaných služeb. Zprůhlednění alokace finančních prostředků. Individualizace smluvních vztahů.

4 Standardní úhradový systém Nakupování zdravotní péče
Distribuce místo poskytování péče určuje pojištěnec resp. odesílající zdravotnické zařízení místo poskytování je určováno nakoupenou kapacitou zdravotní pojišťovnou Sjednávání strnulé smlouvy, které konzervují historické obchodní vztahy soutěž, kterou organizuje ZP za účelem nalezení optimálních poskytovatelů a podmínek Poskytování tolerance nekvality, nedostupnosti, absence záruky popsán očekávaný výstupní produkt, smluveny čekací lhůty a záruky Vykazování není motivace k seskupování zdravotní péče do vyšších celků důraz na jednoznačnou identifikaci a transparentní vymezení péče, která je předmětem nákupu Kontrola sledování na úrovni jednotlivých zdravotních výkonů sledování na úrovni případů,garan- čních dob, čekacích lhůt, atesty Úhrada demotivující paušální systémy úhrad úhrada následuje poskytovanou zdravotní péči

5 Zavádění tržních principů
Standardní systém v současné době je úhrada zdravotnickým zařízením prakticky určována centrálně ministerskými vyhláškami cena je nereálná a deformuje prostředí tlak nákladů na zvyšování ceny „prokazování“ nákladů Nakupování zdravotní péče cena bude vznikat v rámci soutěžení (výběrová řízení, aukce) konkurenčních poskytovatelů cena bude odrážet vztah mezi poptávkou zdravotních pojišťoven a nabídkou zdravotnických zařízení konkurenční prostředí přinese benefity pro pacienta cenu neurčují náklady ale trh úspory z rozsahu

6 Tlak na kvalitu a garanci
Standardní systém nekvalita může paradoxně přinést zdravotnickému zařízení finanční prostředky nenárokovatelná dostupnost služby nejistota výsledku absence garance Nakupování zdravotní péče pevně stanovená úhrada motivuje k bezproblémovému průběhu terapie paušál za případ motivuje k minimalizaci rehospitalizací smluvně dojednány parametry dostupnosti (čekací lhůty) zdravotnické zařízení garantuje maximální dobu vyřešení zdravotního problému profilace a specializace ZZ akreditace

7 Zprůhlednění alokace finančních prostředků
Standardní systém technicky obtížná dekompozice na jednotlivé případy úhrady jsou poskytovány neadresně bez úzké vazby na produkci absence znalosti vlastních nákladů nemožnost plánování příjmů ZZ a výdajů zdravotních pojišťoven nestabilita systému Nakupování zdravotní péče oddělená úhrada nakupované zdravotní péče kalkulace nákladů zdravotnických zařízení cíleně směřovaná poptávka umožní ZZ predikci produkce finanční stabilita daná zaručenými plánovanými objemy produkce nejistota operačního programu pro zdravotnická zařízení

8 Determinanty napomáhající zavedení modelů NP
Na straně zdravotních pojišťoven přirozený vývoj hledání všestranně přijatelného kompromisu agregace úhrady na element zdravotní péče inspirace v úhradové vyhlášce ministerstva zdravotnictví využití pro konkurenci zdravotních pojišťoven selekce poskytovatelů použitelný koncept pro systémy řízené péče Na straně poskytovatelů zdravotní péče standardizace péče odbourání neproduktivních a nadbytečných výkonů efektivnější využití personálu i přístrojů plánování produkce

9 Podmínky pro uplatnění NP
jedná se převážně o nemocnice s velkými objemy péče homogenní skupiny poskytované zdravotní péče, která je málo riziková a je jednoznačně identifikovatelná a měřitelná významné množství produkce na straně zdravotnického zařízení významná poptávka po produkci na straně zdravotní pojišťovny vůle absolvovat relativně zdlouhavé kontraktační vyjednávání, jehož výsledkem je individuální smluvní vztah omezení práva na svobodnou volbu zdravotnického zařízení sazebník zdravotních výkonů přestává plnit úhradovou funkci a začíná působit jako monitor produkce při respektování metodiky vykazování a datového rozhraní vzniká relativně nepřehledné heterogenní prostředí úhradových mechanismů a to jak na straně jedné nemocnice, tak i na straně zdravotní pojišťovny Důsledky uplatnění NP

10 Příklady nakupované péče
TEP kardiostimulátory katarakta vaginální porody lineární urychlovače robotické operace Přehled o nakupované zdravotní péči byl u zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven ověřen anketou, která byla realizována za účelem této prezentace.

11 Anketa k nakupování zdravotní péči
v průběhu srpna osloveni zdravotní ředitelé všech zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven SZP ČR vyhodnocení bylo provedeno na základě odpovědí následujících 6 ZZP 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 207 Oborová zdravotní pojišťovna 209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra 213 Revírní bratrská pokladna 217 Zdravotní pojišťovna METAL – ALIANCE anketa monitorovala nakupování zdravotní péče v 8 oblastech

12 Tématické okruhy ankety
segmenty, ve kterých zdravotní pojišťovna realizuje nakupování zdravotní péče typy nakupované zdravotní péče, způsob její úhrady a regulace dostupnosti zakomponování kvalitativních aspektů k jednotlivým typům nakupované zdravotní péče způsob sjednávání úhrad za nakupovanou zdravotní péči postoj zdravotní pojišťovny k extramurální péči u nakupované péče promítnutí zavedení nakupování zdravotní péče do vykazování zdravotní péče ze strany zdravotnických zařízení způsob realizace úhrady zdravotní pojšťovnou podíl zdravotnických zařízení spolupracujících na aplikování nakupování zdravotní péče

13 Zásady vyhodnocení ankety
anonymita respondenta publikována odděleně majorita, minorita a exkluzivita majorita názor sdílí více než polovina respondentů minorita názor podporuje polovina a méně respondentů, ale více než 1 exkluzivita názor zastává pouze jeden respondent polovina respondentů = 3

14 Vyhodnocení ankety 1 Otázka č. 1:
Segmenty, ve kterých zdravotní pojišťovna realizuje nakupování zdravotní péče majorita ambulantní a hospitalizační zdravotní péče exkluzivita pouze hospitalizační zdravotní péče

15 Vyhodnocení ankety 2 Otázka č. 2: Typy nakupované zdravotní péče
majorita TEP kyčelního kloubu a kolene robotické operace minorita porody – vaginální, císařským řezem oční elektivní operace artroskopie – diagnostická, jednoduchá, složitá, rekonstruktivní kardiochirurgie exkluzivita gynekologické elektivní operace, kýla, žlučník, karpální tunel, bandáž žaludku, chronická intenzivní péče, PET, NMR, onkologie, radiofrekvenční ablace

16 Vyhodnocení ankety 3 Otázka č. 2:
Způsob úhrady nakupované zdravotní péče majorita paušální platba za případ (hospitalizační či ambulantní) platba za výkon minorita paušální platba za hospitalizační případ včetně rehabilitace paušální platba za porod včetně péče o novorozence platba za ZÚM diferenciace úhrady dle věku pojištěnce exkluzivita úhrada za případ DRG, platba za odbornost

17 Vyhodnocení ankety 4 Otázka č. 2:
Způsob regulace dostupnosti nakupované zdravotní péče majorita objemový kontrakt se zdravotnickým zařízením definovaný počtem operací individuální limitní počet stanoven na období roku či pololetí a může být i průběžně korigován zdravotní pojišťovna nelimituje počet provedených výkonů minorita Ø exkluzivita předchozí schválení revizním lékařem

18 Vyhodnocení ankety 5 Otázka č. 3:
Zakomponování kvalitativních aspektů k jednotlivým typům nakupované zdravotní péče majorita standardní garance riziko zakalkulováno v ceně případu kvalita sledována revizním systémem zdravotní pojišťovny minorita sjednané maximální objednací doby exkluzivita sjednané minimální objednací doby, nepřekročitelné procento reoperací, záruka kvality TEP, včasné zahájení rehabilitace u TEP, nadstandardní pokoj, účast otce při porodu

19 Vyhodnocení ankety 6 Otázka č. 4:
Způsob sjednávání úhrad za nakupovanou zdravotní péči majorita sjednaná cena vychází z nabídky zdravotnického zařízení při zohlednění dalších aspektů (dostupnost péče, průměrné čekací doby, akutnost péče, …) minorita cena je dána seznamem zdravotních výkonů exkluzivita cenu určuje nabídka zdravotnického zařízení cena vychází z interních sazeb zdravotní pojišťovny a je korigována na základě nabídky a poptávky

20 Vyhodnocení ankety 7 Otázka č. 5:
Postoj zdravotní pojišťovny k extramurální péči u nakupované péče majorita Ø minorita individuální přístup při sjednávání zohledněno při kalkulaci paušální úhrady, kdy se vychází z referenčního období exkluzivita hradí ji indukující zdravotnické zařízení

21 Vyhodnocení ankety 8 Otázka č. 6:
Promítnutí zavedení nakupování zdravotní péče do vykazování ze strany zdravotnických zařízení majorita Ø minorita vykazovaní probíhá dle standardních kódů zdravotních výkonů a dle platné metodiky vykazování probíhá na základě sjednaných specifických (signálních) kódů zdravotních výkonů specifické kódy + samostatné faktury a dávky dokladů exkluzivita

22 Vyhodnocení ankety 9 Otázka č. 7:
Způsob realizace úhrady zdravotní pojišťovnou majorita úhrada prováděna v rámci měsíčních zálohových plateb s následným závěrečným vyúčtováním, z referenčního období není nakupovaná zdravotní péče extrahována minorita úhrada probíhá průběžně, zálohová platba je kalkulována z referenčního období bez péče, která je předmětem nákupu exkluzivita Ø

23 Vyhodnocení ankety 10 Otázka č. 8:
Podíl zdravotnických zařízení spolupracujících na aplikování nakupování zdravotní péče z množiny objemově významných zdravotnických zařízení byl dle jednotlivých typů nemocnic kalkulován ukazatel uplatnění nakupování zdravotní péče ve smluvních dodatcích. fakultní nemocnice 50 % krajské nemocnice 45 % okresní nemocnice 21 % ostatní nemocnice 14 %

24 Technické a organizační podmínky
Platnost sazebníku výkonů k popisu produkce  Signální kódy určující druh nakupované péče  Smluvní podmínky pro sazebníkové činnosti (výkony, léky, SZM)  Nakupování extramurární péče nemocnicí  Oddělení vykazované péče do samostatných dávek či faktur  Vyhodnocení úhrad na principu svlékání oděvů  Omezení svobodné volby zdravotnického zařízení  Vznik nových profesí na obou stranách (výběrová řízení, marketing, kontraktace, poptávky po péči, burza péče, obchodní cestující, řízená péče, připojištění)

25 Technické aspekty administrace reálných modelů nakupované zdravotní péče
Priorizace třeba precizně vyřešit problém, kam každý zdravotní výkon patří jeden výkon může splňovat kriteria více podmínek úhrady úhrada musí být pouze v jednom případě Identifikce transparentní způsob, jak jednoznačně vymezit nakupovanou zdravotní péči existence různých definic pro referenční a aktuální období různá míra agregace zdravotní péče

26 Atributy identifikace zdravotní péče
Druh identifikace zdravotním výkonem, odborností kódem HVLP, PZT kódem ATC, resp. podskupinou PZT DRG skupinou Způsob nápočtu pouze předmět identifikace výkonový doklad s navazujícím ZÚMem hospitalizační případ pouze ZÚM Věk pacienta = věková hranice od - do Způsob úhrady paušální úhrada výkonová úhrada na základě vykázané péče

27 T e s t o v a c í d a t a T e s t o v a c í d a t a

28 T e s t o v a c í d a t a T e s t o v a c í d a t a

29 T e s t o v a c í d a t a

30 Možná rizika nakupování zdravotní péče
Pro poskytovatele zdravotní péče nezvládnutí nasmlouvaného objemu a dalších smluvních podmínek ochabnutí zájmu o produkci komplikované případy vícenáklady (reoperace, dlouhá rekonvalescence, dodatečná léčiva a zdravotní pomůcky) konkurenční boj s cílem získat poptávku nedostatek odborníků Pro plátce služeb nespokojenost pojištěnců se službami a s omezením výběru tlak na úhradu nad smluvní podmínky přímé spojení péče (dobré jméno ZZ = dobré jméno ZP)

31 Plány dalšího rozvoje Další postup je podmíněn změnou legislativního prostředí Integrace modelů nakupování do plánů řízené péče Soutěže na umístění poptávky - výběrová řízení, aukce, … Konvergence poptávky implikuje změny v distribuci zdravotní péče Nástup akreditací a auditů kvality Optimalizace nákladů povede ke standardizaci poskytování péče Snižování nákladů vlivem soutěživosti poskytovatelů Aplikace standardních ekonomických nástrojů a straně ZZ Účast ZP na rozvoji žádaných oborů Rozvoj metod, vědecký pokrok, zvyšování kvality péče Nakupování péče v zahraničí, sbližování podmínek v EU

32 D i s k u z e

33 Děkuji za pozornost Praha 30. září 2008