Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Ing. Jaromír Gajdáček, Ph. D. 21.05.2009. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 1991  Zákon 550/1991 Sb. o všeobecném zdravotním.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Ing. Jaromír Gajdáček, Ph. D. 21.05.2009. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 1991  Zákon 550/1991 Sb. o všeobecném zdravotním."— Transkript prezentace:

1 Ing. Jaromír Gajdáček, Ph. D

2 Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 1991  Zákon 550/1991 Sb. o všeobecném zdravotním pojištění – záruka plurality pojišťovacích institucí, předpoklad pro vznik dalších zdrav. pojišťoven  Zákon 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně (VZP)  Zákon 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdrav. pojišťovnách – doplnění organizační stránky ZP  Zákon 592/1992 Sb. o pojistném na zdravotní pojištění – na jeho základě začala fungovat VZP (1991) a další ZP (1992) 2 ze 14

3 Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Zdroj příjmů na úhradu zdravotní péče  1919 – 1948 povinné zdravotní pojištění  1948 – 1951 jednotné nemocenské pojištění  1951 – 1991 státní rozpočet  pro VZP v r státní rozpočet,  žádný prostor pro úhradu privátních ZZ - vznikem zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven (dále jen “ZZP”) byl vytvořen systém výběru zdravotního pojištění a jeho přerozdělování (princip solidarity) 3 ze 14

4 Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Úhrada zdravotní péče  výkonový systém - za spolupráce VZP, odborných společností a MZ ČR stanoveny bodové hodnoty (HB) výkonů a čas výkonu  jednotná výše HB (HB=0,46 Kč),  absence regulačních opatření,  “ostrá tužka” poskytovatelů,  NADPRODUKCE BODŮ 4 ze 14 4

5 Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 1993 – 1996  Nižší stupeň kontroly poskytované péče s ohledem na její kvalitu v důsledku absence kontrolních mechanizmů  Vyšší provozní náklady 27 vzniklých ZP  Zákon 59/1995 Sb. – novela zákona o všeobecném zdravotním pojištění (v.z.p.) právo MF ČR vyhlašovat max. cenu bodu nevýrazná diferenciace ZP  Novely zákonů 60/1995 Sb., 149/1996 Sb. – zpřísnění vzniku a kontroly ZP (nenárokový vznik, posílení kontroly státu, vzájemné povinné poskytování dat mezi ZP, povinné části zdrav. pojistných plánů) 5 ze 14

6 Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 1997 – 2002 (I)  Zákon 48/1997 Sb. – možnost paušálních úhrad: - t. j. preventivní opatření proti „honbě za body“ (zvláště při nereálně nastavených časech výkonů) - t. j. nasmlouvání objemu poskytnuté péče v určité částce, - t. j. v každém následujícím období zvyšování úhrady oproti referenčnímu období určitým koeficientem - t. j. plánovatelnost, kontrolovatelnost, rozdělení rizika mezi poskytovatele a plátce 6 ze 14

7 Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 1997 – 2002 (II)  vznik KKPV (kombinovaná kapitačně výkonová platba) u praktických lékařů,  výkonová úhrada pouze u segmentu stomatologie, rehabilitace, zdravotnická doprava  regulační mechanizmy k omezení úhrad  právní nejednoznačnost uplatňování regulací – vznik institutu dohodovacího řízení  vzhledem k častým nedohodám o výši HB novela zákona 2/1998 Sb. dána možnost vládě ČR rozhodnout o výši HB a výši úhrad na základě doporučení MZ 7 ze 14

8 Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 2003 – 2009  nové formy úhrady – metoda DRG (diagnosis related groups) - jednotná úhrada za diagnózu  2008 – pilotní projekt nákupu péče (balíčky TEP)  2009 – standardní forma úhrady – nákup péče – „balíčky“ „oční - katarakty“, „kardiologický“, „TEP“ 8 ze 14

9 Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Formy vykazování poskytnuté péče (ZP MV ČR)  vykazování na papírových dokladech neumožňovalo optimální zpracování  rozšíření formy vykazování na e-médiu (diskety), papírově přijímané doklady se vkládají do informačního systému ručně  2. pol pilotní zavádění předávání dávek internetem  rutinní předávání dávek internetem nejprve malými, poté velkými zpracovateli a lékárnami 9 ze 14

10 Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Vývoj revizních technik  předávání a tvorba dokladů ve zdravotnictví se řídí platnou verzí Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR  revize nejprve výhradně ruční prováděná RL  nástup jednoduchých revizních programů  nyní prerevize (využití nastavených filtrů, vyřazení dokladů nebo jejich nabídka RL), vlastní počítačová revize (RL povinně procházejí a posuzují doklady předložené systémem prerevize, namátkově si vybírají ZZ, jevy nebo jejich kombinaci dle zkušenosti), postrevize (zamítání výkonů po provedených fyzických revizích)  stále roste význam fyzických revizí 10 ze 14

11 Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Nejčastěji kontrolované jevy (I)  nejčetnější chybou - souběžné vykazování výkonů, z nichž jeden je obsahem druhého  překračování povolených omezení frekvencí (OF) výkonů  frekvence vykazovaných preventivní prohlídek v rámci primární péče  nekorektní vícenásobné vykazování výkonů u zobrazovacích metod - CT, angiografií a koronarografií (násobkem výkonu je vykazován jen kontrolní nástřik příslušného řečiště po provedení terapeutického zásahu, které tento výkon obsahuje) 11 ze 14

12 Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Nejčastěji kontrolované jevy (II)  u akutní lůžkové péče - fyzické revize:  vykázání vyššího typu OD intenzivní péče - souběžné započtení některých výkonů jako TISS a jejich současné vykázání kódem výkonu (u některých nelze ošetřit SW v rámci prerevize)  vykazování číselníkových cen ZÚM namísto nákupních 12 ze 14

13 Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Výsledky PC revizní činnosti u ZP MV ČR 13 ze 14

14 14 Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Závěr:  od r – změny ve způsobu vykazování ZP  postupné zavádění nových způsobů úhrad  nové způsoby revizní činnosti 14 ze 14


Stáhnout ppt "Ing. Jaromír Gajdáček, Ph. D. 21.05.2009. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 1991  Zákon 550/1991 Sb. o všeobecném zdravotním."

Podobné prezentace


Reklamy Google