Herpetické viry MUDr. Ivan Macek.

Prezentace na téma: "Herpetické viry MUDr. Ivan Macek."— Transkript prezentace:

1 Herpetické viry MUDr. Ivan Macek

2 Herpesviry základní charakteristika
DNA viry s lineární dvojvláknovou NK Kubická symetrie, velikost kapsidy 100nm Obalené, velikost virionu nm Replikují se v jádře, dozrávají v cytoplasmě Jsou antigenně homogenní V hostiteli perzistují celoživotně Lidské Herpesviry nemají zvířecího hostitele Herpesviry základní charakteristika

3 Herpesviridae - taxonomie
Herpesvirus 1 - Virus Herpes simplex typ 1 (HSV 1) Herpesvirus 2 - Virus Herpes simplex typ 2 (HSV 2) Herpesvirus 3 - Virus Varicella - zoster (VZV) Herpesvirus 4 - Virus Epsteina a Barrové (EBV) Herpesvirus 5 - Cytomegalovirus (CMV) Herpesvirus 6 (HHV 6) Herpesvirus 7 (HHV 7) Herpesvirus 8 (HHV 8) Herpesviridae - taxonomie

4 Herpesviry 1-3, alfaherpesviry
Primoinfekce na kůži, sliznici Neuroinfekce s občasnými slizničními projevy Perzistují v gangliích HSV 1 v Gaserském gangliu HSV 2 v sakrálních gangliích VZV ve spinálních gangliích Mohou se aktivovat při oslabení organismu Herpesviry 1-3, alfaherpesviry

5 Virus Herpes simplex 1 a 2 Projevy infekce HSV1 Projevy infekce HSV2
Herpes labialis aftózní stomatitida faryngitida keratokonjunktivitida eczema herpeticatum panaricium infekce CNS generalizovaný herpes Projevy infekce HSV2 progenitální herpes infekce novorozence proctitida panaricium infekce CNS generalizovaný herpes Virus Herpes simplex 1 a 2

6 Herpesvirus 3 - VZV Primoinfekce Reaktivace Komplikace
varicella, vyjímečně jako H. zoster Reaktivace herpes zoster, neuralgie s výsevem nebo bez výsevu na kůži, Bellova paréza (n.VII) Komplikace meningoencefalitida, pneumonie, vzácně teratogenní Herpesvirus 3 - VZV

7 Diagnostické metody Elektronová mikroskopie Kultivace na TK
Průkaz antigenu Průkaz DNA Průkaz protilátek Diagnostické metody

8 Elektronová mikroskopie
Výhody rychlá Nevýhody nízká specificita nižší citlivost drahá, vyžaduje speciální vybavení Elektronová mikroskopie

9 Kultivace Výhody Nevýhody vysoce specifická
ve virol. lab. poměrně jednoduchá kmen k další analýze Nevýhody pomalá z některých vzorků málo výtěžná Kultivace

10 Průkaz antigenu Výhody Nevýhody rychlý jednoduchý málo citlivý!
nižší specificita Průkaz antigenu

11 Průkaz DNA (PCR) Výhody Nevýhody vysoká citlivost vysoká specificita
rychlá metoda volby u těžkých infekcí Nevýhody vyžaduje speciální vybavení a školený personál zatím není běžně dostupná Průkaz DNA (PCR)

12 Serologie Výhody Nevýhody jednoduchá dostupný materiál pro vyšetření
lze vyšetřit i mimo akutní fázi použití pro přehledy promořenosti Nevýhody pozdní výsledek u reaktivací nespolehlivá! většinou nerozliší typ infekce Serologie

13 Virus Epsteina a Barrové (EBV)
Infekce se přenáší slinami Virus perzistuje hlavně v B lymfocytech Má schopnost transformovat hostitelskou buňku Perzistuje celoživotně a může se akivovat Etiologicky se podílí na vzniku nádorů (Burkittův lymfom) Virus Epsteina a Barrové (EBV)

14 Patogeneze EBV infekce
Vstupní branou je sliznice dutiny ústní Primární pomnožení v buňkách nasofaryngu především v lymfatické tkáni Infekce B lymfocytů Patogeneze EBV infekce

15 Klinický obraz EBV infekce
Typický obraz primoinfekce je infekční mononukleóza povlaková angína, lymfadenitis, hepatitis, splenomegalie, změny v krevním obrazu Reaktivace s nespecifickými příznaky Fatální lymfoproliferativní syndrom u imunosuprimovaných pacientů Burkittův lymfom u dětí v rovníkové Africe Klinický obraz EBV infekce

16 Diagnostika EBV Kultivace velmi obtížná a málo citlivá
prakticky se nepoužívá Průkaz DNA (mRNA) v leukocytech, plasmě, biopsiích zatím jen ve specializovaných laboratořích Diagnostika EBV

17 Paul Bunnellova reakce- heterofilní protilátky - zastaralá
IM test hemaglutinační test na podobném principu Krevní obraz a jaterní testy Nespecifické testy

18 Serologická diagnostika EBV
Protilátky proti různým antigenům EA - časný antigen marker probíhající infekce (50-60% akutních) VCA - kapsidový antigen IgM marker akutní infekce případně reaktivace IgG u probíhající infekce, přetrvávají měsíce EBNA IgM marker aktivní infekce IgG objevují se za 2-3 měsíce, perzistují celoživotně Serologická diagnostika EBV

19 Prevence a léčba Specifická prevence není dostupná
Léčba infekční mononukleózy je symptomatická Léčba infekcí u imunosuprimovaných je problematická (acyklovir, interferon) Prevence a léčba

20 Cytomegalovirus (CMV)
Virus perzistuje v buňkách slinné žlázy, ledvinných tubulů a leukocytů perzistence je celoživotní, infikovaný jedinec občas vylučuje virus slinami nebo močí Aktivace infekce při imunosupresi je závažná Primoinfekce je většinou lehká nebo bezpříznaková Může působit závažné kongenitální infekce Cytomegalovirus (CMV)

21 CMV klinický obraz Primoinfekce syndrom infekční mononukleózy
horečnaté onemocnění s lymfadenitidou hepatitida (hlavně u kojenců závažná vrozená infekce (mikrocefalie, slepota, hepatomegalie, purpura) vzácně pneumonie, kolitida, meningitida CMV klinický obraz

22 CMV klinický obraz Reaktivace u imunosuprimovaných
horečnaté onemocnění s lymfadenitidou pneumonie septické onemocnění kolitida, oezofagitida retinitida (hlavně u HIV pozitivních) encefalitida CMV klinický obraz

23 CMV kultivační průkaz Kultivace poměrně snadná
Roste s typickým cytopatickým efektem za 5-25 dní na lidských diploidních buňkách kultivaci lze urychlit průkazem jaderných inkluzí monoklonální protilátkou ( hod) Pro kultivaci lze použít moč, sliny, poševní sekret, mateřské mléko (obtížně), leukocyty (obtížně) CMV kultivační průkaz

24 Průkaz antigenu a mikroskopie jsou málo citlivé (zastaralé)
Průkaz nukleové kyseliny (PCR) rychlý a spolehlivý lze použít většinu typů vzorků lze provádět kvantitativní stanovení citlivější než kultivace CMV rychlé metody

25 CMV průkaz protilátek Stanovují se IgG, IgM případně IgA
IgG jsou anamnestické, pro diagnostiku reaktivace mají malý význam IgM i IgA jsou u akutních infekcí i reaktivací Jsou popisovány nespecifické reakce Serologie je jen orientační metodou Protilátky neznačí imunitu CMV průkaz protilátek

26 CMV léčba Hyperimunní gamaglobulin Antivirová léčba
ganciklovir foscarnet Profylaxe u pacientů s vysokým rizikem aciklovir (není vhodný pro léčbu rozvinuté infekce) CMV léčba

27 CMV prevence Pokusy o vakcínu zatím neúspěšné
Epidemiologická opatření u příjemců orgánů (CMV negativní příjemce by neměl dostat orgány od CMV pozitivního dárce) - vzhledem k vysoké promořenosti populace se obtížně dodržuje CMV prevence

28 Viry příbuzné CMV primoinfekce hlavně u dětí (exanthema subitum) ve vyšším věku onemocnění podobné infekční mononukleóze velká část primoinfekcí bezpříznaková perzistuje celoživotně HHV 6 a 7

29 HHV 6 a 7 U imunosuprimovaných možnost reaktivace infekce
lymfoproliferativní onemocnění dřeňový útlum horečnaté onemocnění HHV 6 a 7

30 HHV 6 - diagnostika Kultivace Průkaz DNA Průkaz protilátek
velmi obtížná, na speciálních lymfocytárních kulturách Průkaz DNA lze z různých materiálů, nejcitlivější průkaz viru Průkaz protilátek IgG a IgM metodami IF nebo ELISA problémy jako u jiných serologických diagnostik perzistujících infekcí HHV 6 - diagnostika

31 HHV 7 diagnostika Kultivace Průkaz DNA Průkaz protilátek neprovádí se
je možný, v současné době jediná validní diagnostická metoda, není běžně dostupná Průkaz protilátek zcela zkřížený s HHV 6 HHV 7 diagnostika

32 HHV 8 Popsán u pacientů s defektem imunity (HIV)
U imunodeficientních způsobuje Kaposhisho sarkom (maligní nádor z lymfatických buněk) Vyskytuje se i u imunokompetentních osob, u nich způsobuje jen latentní infekci HHV 8

33 HHV 8 diagnostika Průkaz DNA Kultivace- neprovádí se
jediná dostupná diagnostická metoda průkaz z biopsií Kultivace- neprovádí se Serologie- neprovádí se HHV 8 diagnostika

34 Možnosti očkování proti HSV
HSV I - Lupidon H HSV II – Lupidon G / nepoužívají se/ Genavax – experimentální DNA vakcina Možnosti očkování proti HSV

35 Možnosti očkování proti VZV
VARILRIX – živý, oslabený kmen - od 9. měsíce - dvoudávkové očkování - druhá dávka za 6 týdnů – až 3 měsíce Druhá dávka se NESMÍ podat dříve než za 4 týdny! Možnosti očkování proti VZV

36 Možnosti očkování proti VZV
PRIORIX TETRA – kombinovaná vakcína / VZV, morbilli, parotitis, rubeola/ dvoudávkové očkovaní odstup II. dávky 6 týdnů až 3 měsíce NE dříve něž v odstupu 4 týdnů !!! Možnosti očkování proti VZV

37 Možnosti očkování proti VZV
ZOSTAVAX Určena k prevenci herpes zoster Nesmí se použít jako prevence primoinfekce u dětí a mladistvých Indikační věk je více než 50 let věku Aplikuje se 1 dávka s.c. Možnosti očkování proti VZV

38 Souhrn Herpetické viry jsou velmi rozšířené
Po primoinfekci perzistují celoživotně Jsou velkým problémem u pacientů s poruchou imunity / CMV, HHV8 / Část z nich se dá preventivně a terapeuticky ovlivnit (ale ne eradikovat) Souhrn

39 Souhrn Herpetické viry jsou velmi rozšířené
Po primoinfekci perzistují celoživotně Jsou velkým problémem u pacientů s poruchou imunity / CMV, HHV8 / Většina z nich se dá terapeuticky ovlivnit (ale ne eradikovat) Souhrn

40 Pro službu - terapie herpes zoster
Ideální je zahájení terapie do 48 hodin od výsevu. Týden po výsevu už neovlivní hojení a většinou ani postherpetické neuralgie. Výjimkou jsou pacienti s imunosupresí Acyclovir 3x 250 mg i.v. po 8 hodinách po dobu 5 dní Acyclovir 5x 400 až 5x800 mg v p.o.formě Vstřebávání acycloviru ve formě tablet nepřekročí hranici 15-20% !!! Pro službu - terapie herpes zoster

41 Terapie akutní EBV a CMV infekce
Terapie je symptomatická ATB slouží jenom k potlačení přidružené většinou streptokokové infekce Prosím při podezření na infekční mono. nepoužívat AMP antibiotika !!! / AMP, AUG, Duomox…./ EXANTEM!!! V-PNC nebo injekční Prokain PNC bohatě stačí a nedělá problémy. Terapie akutní EBV a CMV infekce

42 Herpetické viry a gravidita
/ CMV, HHV6, Varicella zoster, Herpes genitalis/

43 . Vysoká promořenost (50-90 %)
Primoinfekce nebo aktivace latentní infekce: riziko pro plod % a <1% (Mechanizmy vertikální infekce: Infekce placenty: infikovány cytotrofoblast, fibroblasty, syncytiotrofoblast, fetální makrofágy Diseminace do orgánů plodu: fetální makrofágy) Rizikové faktory přenosu CMV v graviditě: virová nálož (>25 000), trvání virémie, genotyp viru (?), naopak není rizikem reaktivace infekce matky .

44 CMV infekce Poškození dítěte
Infekce plodu: 10-15 % symptomatická 85-90 % asymptomatická Projevy infekce in utero: hypotrofie, ascites, hyperechogenní střevo Pozdní následky – opožděné projevy – progrese senzorineurální hypakuse v 1. roce života: 90 % u symptomatické 10 % u asymptomatické CMV infekce Poškození dítěte

45 CMV infekce Diagnóza infekce u gravidní ženy a dítěte
Lab. dg.: matky: anti-CMV IgG s nízkou aviditou (přetrvávají 3 měs.), protilátky proti některým virovým glykopeptidům, naopak IgM nejsou spolehlivé plodu: virová DNA v PV (<8 týd. senz %, pak vyšší), ve fetální krvi má menší citlivost, ale prognostickou hodnotu dítěte: virurie, virová nálož v krvi, CMV v likvoru (kvůli terapii) CMV infekce Diagnóza infekce u gravidní ženy a dítěte

46 CMV infekce Profylaxe poškození dítěte
Screening není ekonomicky efektivní, nepraktický – nedovolují předpovídat výsledek Terapie cytomegalie (novorozence): Možnost: ganciclovir (8-12 mg/kg.d i.v.) Dětem s intrakraniálními kalcifikacemi, retinitidou a hluchotou podávaný GCV po tříletém sledování prokázalo menší neurologické postižení (protože postižení sluchu progreduje během 1. roku života) CMV infekce Profylaxe poškození dítěte

47 Infekce HHV-6 Výskyt v graviditě, poškození dítěte
Promořenost: 100 % Intrauterinní infekce vede k inkorporaci genomu viru do genomu plodu Infekce je prokázána u 1% novorozenců Průběh infekce je asymptomatický Publikován jediný případ primoinfekce HHV-6 v graviditě, který vedl k těžkému poškození a smrti plodu Infekce HHV-6 Výskyt v graviditě, poškození dítěte

48 Varicella Výskyt v graviditě, poškození dítěte
Výskyt – desítky/rok Poškození dítěte: Časná fáze gravidity: 2,3 % kongenitální varicela Infekce ženy 5 dní před porodem a 2 dny po porodu: 50 % neonatální varicela – hemoragická s posti- žením jater a plic, 30% letalita Varicella Výskyt v graviditě, poškození dítěte

49 Varicella Profylaxe poškození dítěte
Před otěhotněním – preexpoziční: očkování (vnímavé ženy): Varilrix (2 dávky) Kontakt s infekcí v graviditě – třeba upřesnit a vyšetřit sérologii VZV – séronegativní: V 1. a 2. trimestru: Varitect (cena, dostupnost), aciclovir (?), [USA: vakcinace – do 3-5 dnů po expozici] Ve 3. trimestru: Přijde včas: Varitect 1 mg/kg i.v. do 72 hod. po expozici Přijde pozdě: Aciclovir 2x 600 mg/d p.o den po expozici Varicella Profylaxe poškození dítěte

50 Varicella Profylaxe poškození dítěte, léčba
Onemocnění v graviditě: Léčba aciclovirem (se souhlasem pacientky) Kolem porodu: Výsev po 36. týdnu gravidity: oddálení porodu Výsev u matky v intervalu 5 dní před až 2 dny po porodu (event. 7 před a 7 po): Novorozenec: Varitect 1mg/kg i.v. Aciclovir mg/kg.d od dne po expozici Separace a odložení kojení – diskutabilní, izolace Časná léčba neonatální varicely aciclovirem 80 mg/kg.d (4x/d) i.v. min. 5 dní Varicella Profylaxe poškození dítěte, léčba

51 Herpes genitalis Výskyt, riziko poškození dítěte
Evropa < USA ČR: seroprevalence žen 8,6 % Primoinfekce nebo rekurující herpes genitalis, existuje i asymptomatické vylučování viru Riziko infekce – perinatálně: 50 % a 3- 5 %

52 Herpes genitalis - v graviditě
Transplacentární přenos v I. a II. trimestru není častý /celkově během gravidity do 5% Kongenitální infekce 5% Perinatálně 85% Postnatálně 10% Herpes genitalis - v graviditě

53 Herpes genitalis v graviditě
Při primoinfekci lze použít ACV - v I.trimestru léčit jenom závažné průběhy, event.generalizovanou infekci Iniciální výsev HG po 28. týdnu léčit vždy Herpes genitalis v graviditě