Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

INTRATHECAL MIDAZOLAM IN THERAPY OF CHRONIC BACK PAIN Jan Procházka Central Intensive Care Unit Neurosurgical Pain Relief Service KZ a.s., Masaryk Hospital.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "INTRATHECAL MIDAZOLAM IN THERAPY OF CHRONIC BACK PAIN Jan Procházka Central Intensive Care Unit Neurosurgical Pain Relief Service KZ a.s., Masaryk Hospital."— Transkript prezentace:

1 INTRATHECAL MIDAZOLAM IN THERAPY OF CHRONIC BACK PAIN Jan Procházka Central Intensive Care Unit Neurosurgical Pain Relief Service KZ a.s., Masaryk Hospital Ústí n.L.

2 PROČ SPINÁLNÍ ANALGEZIE? Doplnění terapie pacientů s: – nedostatečným účinkem PO, IV, IM aplikovanými analgetiky – neuropatickou bolestí Poprvé Yaksh (1976) - morfin u krys dle FDA schválený morfin a ziconotide – M. ne vždy dostatečný, četné adverse effects – Z. ekonomicky značně náročný

3 ÚČINKY INTRATÉKÁLNÍ ANALGEZIE  Spinální aktivita  více vazebných míst (přímo v cílové tkáni)  menší nutné dávky (řád až x)  větší analgetický efekt  ovlivnění spinálních reflexů  dermatomální efekt  Supraspinální aktivita (viz dále)

4 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY IT ANALGEZIE  Supraspinální aktivita  adverse effect (úroveň vědomí, útlum dýchání, nauzea, zvracení) při proniknutí do komor  Riziko neurotoxicity  histologicky definovaná (změny HEB, změny pH likvoru, demyelinizace, degenerace cytoplasmy)  klinicky definovaná (neurologický deficit)

5 INTRATÉKÁLNÍ APLIKACE MIDAZOLAMU  Ve vodě rozpustný midazolam, preservative-free  Neuromodulační metoda  Využití neuronální plasticity  Působení na spinálních receptorech GABA A  Inhibiční neurotransmiter na synapsi  M. ovlivňuje přenos akčního potenciálu na synaptické junkci mezi neurony – prodlužuje dobu otevření synaptického kanálu GABA A  Laboratorní pokusy: od roku 1983 (Niv et al, BJA)  Klinické zkušenosti: od roku 1992 (Serrao et al, Pain)  Zkušenosti NCH MNUL: od roku 1995

6 GABA A RECEPTOR Belleli, Lambert: Natur Rev Neurosci 2005

7 SPINÁLNÍ NEUROMODULACE  Inhibiční působení GABA A receptoru  Agonisté – benzodiazepiny  Nutné vlastnosti:  Vysoká koncentrace v místě receptoru (biodostupnost)  Aplikace přímo do kompartmentu CNS  Čistý agonista  Rozpustnost ve vodě  Bez neurotoxicity, dostupný přípravek bez aditiv  Tyto vlastnosti splňuje: MIDAZOLAM

8 DALŠÍ ÚČINKY MIDAZOLAMU  Centrálně inhibiční (sedativní) efekt  Interference se syntézou NO a TNF-α v mikroglii, mastocytech a monocytech  Inhibiční působení na pro-inflamační mediátory  Pozitivní vliv na cytokiny-indukovanou zánětlivou reakci v cévní stěně  Zatím na kulturách endotelových buněk Joo et al, Anesthesiology 2009

9 KLINICKÉ APLIKACE  Low back pain – IT (Serrao et al., Pain 1992)  Po abdominální chirurgii – ED + bupi (Nishiyama et al., Eur J Anesthesiol 1995)  Po herniotomii u dětí – Kaud + bupi (Naguib et al., Can J Anaesth 1995)  Po Sect.Caesarea – IT + Bupi ± opioid (Valentine et al., Eur J Anaesth 1996)  Neuropat. a muskuloskeletální bolest – IT inf (Borg et al., Clin J Pain 1996)  Po urogenitálních operacích u dětí – Kaud + bupi + Mo (Gülec et al., Eur J Anesthesiol 1998)  Po gastrektomii a cholecystektomii – ED + bupi (Nishiyama et al., Acta Anesthesiol Scand 1999)  Po artroskopii kolene – ED + bupi (Batra et al., Int J Clin Pharmac Therap 1999)  Low Back Pain – IT (Procházka, Praktický lékař 1998, Bolest 2000, 2001)  Nádorová bolest – IT (Procházka, Bolest 1999)  Zkušenosti ITM za 12 let (Procházka, Bolest 2008)  15 let IT midazolamu – 500 aplikací LBP+FBSS (Pain Medicine 2011)

10 PROF. COLIN S. GOODCHILD Monash Medical Centre, Victoria, Australia

11 SOUBOR  Období >16 let  Od 12/1995 do 3/2012  1. aplikace – FBSS:  Celkem: 630 aplikací  Vertebrogenní bolesti (FBSS, ch.LBP) – 554 aplikací  14 pacientů: ≥ 10 aplikací (maximum 38 aplikací)

12

13 DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE – VĚK  Věk:28 až 86 let (ø 50,2 roku)

14 DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE – DIAGNÓZY

15 DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE – DÁVKA

16 APLIKACE  Vleže na boku  Po místním znecitlivění 1% trimecainem  Spinální jehla 25G (původně 22G)  Prostor L2/3, L3/4, L4/5  Ambulantní výkon  Single-shot  Po 3-4 hodinách dimise

17

18 POTŘEBY PRO APLIKACI Spinální jehla 25G Stříkačka 2 ml Stříkačka 10 ml 3 jehly Sterilní rouška Rukavice Midazolam 5mg Mesocain 1% G5% / F1/1 100ml Infuse, set, kanyla

19 VÝSLEDKY 62% efekt 1 měsíc a déle 11.4% bez účinku 6% není známo

20

21

22 KOMPLIKACE  Spavost (n  30%)  Přechodné subjektivní zhoršení (několik dnů) (n  6%)  PDPH (n<3%)  Nauzea (n<3%)  Urtika (n<1%)  Technické obtíže

23 DISKUZE  Jiné indikace:  Pooperační bolest: řádově dny (postačuje)  Nádorová bolest: dny až týdny  Neuropatická bolest: týdny až měsíce  Vertebrogenní bolest (VAS, FBSS): 62% = 4 týdny a déle  Přibližně Gaussovo rozložení  Od několika dnů až po několik let  Vrchol 1 až 3 měsíce  Bez účinku (celkem) :cca 12%  Informace nedostupná (celkem) : cca 6%  Bez klinických známek neurotoxicity  Bez retence moči, bez pruritu

24 POLYANALGESIC CONSENSUS 2007  Pro kontinuální intratékální infuzi Cohort study: 2 mg bez neurotoxicity (Tucker et al: Anesth Analg 2004)

25  Jednorázová aplikace  Odpadá péče o katétry a schvalování pump ZP  Ambulantní výkon  Opakování podle efektu  Cena  1 amp. midazolamu, 1 amp. mesocainu, 100 ml FR  1 spinální jehla 25G, stříkačky ml, jehly  Rukavice, rouška, tampony, desinfekce

26 ZÁVĚR  Analgetický efekt dlouhodobě známý  Prokázaný laboratorně i klinicky  16 let zkušeností: slibný efekt pro použití jako ko-analgetikum podle stupnice WHO  Minimum nežádoucích účinků  Ekonomická nenáročnost (single-shot, ambulantní výkon)  Off-label

27 DĚKUJI ZA POZORNOST

28 „ITM“  Neuromodulation method  Spinal GABA receptors  Single-shot administration  No pumps, catheters, etc.  Since 12/1995 Prof. Colin S. Goodchild Monash Univ. Melbourne (AUS)

29 POSTŘEHY Z 13TH WORLD CONGRES IASP – MONTREAL 2010  Ziconotide  Žádná přednáška  Žádná firemní prezentace  Pouze 4 postery (CH, E, I, A)  Malé soubory (9 pac., NÚ, casereport 2 pac)  Opioidy spinálně  Žádné topic session  GABA analgezie  Celý blok spinální analgezie (Chairman: C.S.Goodchild)

30  Jak se z „off-label“ udělá „on-label“?  Spinální morfin  Užívá se od 1976, FDA od 1984 pro akutní, od 1990 pro chronickou bolest  Spinální fentanyl  Stále není schválen pro IT nebo ED aplikaci  Spinální sufentanil  S bupi pouze pro porodnickou analgezii  Pro pooperační analgezii jen samotný Atd. …. (Procházka, Bolest 2005)

31  Studie  neurotoxicita ano (4)  Studie  neurotoxicita NE (6)  Metodologické faktory  Malý počet zvířat (4-6 / skupina)  Spíše hypotonicita roztoku než midazolam  Spíše acidita roztoku (pH 3.9)  Změny v důsledku post-mortem fixace  Některé pozitivní studie nebyly „zaslepené“


Stáhnout ppt "INTRATHECAL MIDAZOLAM IN THERAPY OF CHRONIC BACK PAIN Jan Procházka Central Intensive Care Unit Neurosurgical Pain Relief Service KZ a.s., Masaryk Hospital."

Podobné prezentace


Reklamy Google