Tereza Hotařová Dětské oddělení Nemocnice Jihlava p.o.

Prezentace na téma: "Tereza Hotařová Dětské oddělení Nemocnice Jihlava p.o."— Transkript prezentace:

1 Tereza Hotařová Dětské oddělení Nemocnice Jihlava p.o.
Nezlobme se na chirurgy 3 kazuistiky náhlých příhod břišních v útlém dětském věku Tereza Hotařová Dětské oddělení Nemocnice Jihlava p.o.

2 Proč ten provokativní název?
NEMOCNICE JIHLAVA

3 KAZUISTIKA 1

4 KAZUISTIKA 1 PŘÍJEM 26.2.2016 ve 22 hod.
UPS Pediatrie – s rodiči bez parere NO: Dívka – batole, 2 roky a 9 měsíců intermitentní bolesti břicha periumbilikálně od od 2 hod. ráno neklidný spánek, 2 dny subfebrilie nepravidelný a nedostatečný odchod stolice i po glycerinovém čípku, nucení na stolici, vomitus, snížená chuť k jídlu

5 KAZUISTIKA 1 Anam. 25.2.2016 vyšetřena ambulantně na dětské UPS.
O: subfebrilie, zatínání stěny břišní, při chvilkovém uvolnění břicho měkké, volně prohmatné, bez rezistence, peristaltika pozit. TH: glycerinový nálev → částečné vyprázdnění, subj. úleva, břicho dle pediatra ale špatně prohmatné, zatínání stěny břišní → ad UPS chirurgie

6 KAZUISTIKA 1 UPS chirurgie – břicho volně prohmatné, aperitoneální, bez hmatné rezistence, tichá peristaltika, bez usilovnosti, bez distenze RES: obstipace, incipientní virosis, t.č. bez známek NPB, rodiče poučeni → nadále skoro 24 hod. neustupující bolesti břicha, subfebrilie, nauzea, odmítání tekutin a potravy → ve 22 hod. příjem na DěO

7 KAZUISTIKA 1 E.T. dívka – batole CAVE!
věk 2 roky a 9 měsíců OA: III. grav, III. para, eutrofický novorozenec, poporodní adaptace dobrá, celkově OA nevýznamná, jen běžné dětské nemoci operace 0, úrazy 0 AA: 0, FA: 0, dieta 0 Hospitalizace: 1) 12/2015 DěO Jihlava – Dolores abdominis etiol. Obstipatio CAVE! sugestivní výpověď rodičů ohledně obstipační koliky v minulosti OKOLNOSTI chirurgové u akutního výkonu na operačním sále

8 KAZUISTIKA 1 KLIN: anxieta, mrzutost, subfebrilie, bledost, břicho v niveau, difuzně symetricky zatvrdlé, téměř neprohmatné, ani při nádechu, bez rezistence, peristaltika prakticky neslyšná, dominuje šelest z břišní aorty LAB: leu 23 tis, neu 83%, lymf 12%, mono 4%, CRP 249 mg/l, Na 130 a Cl 92 mmol/l, jinak sérová BCH bez patologie TH: glycerinový nálev, s výsledky lab. chirurgie

9 KAZUISTIKA 1 UZ břicha: difuzně mírné zánětlivé zesílení stěny střevních kliček s živější peristaltikou a tekutým obsahem (dif. dg. po nálevu x kombinace s enteritis?) jinak bpn, fyziol. množství mezikličkové tekutiny

10 KAZUISTIKA 1 CHIRURGICKÉ KONZILIUM:
spánek, tolerance vyš. levého podbřišku, vpravo se budí, obranná reakce, plnější pohmat s tonizací pravého m. rectus abdominis → indikace akutní revize DB v CA, empiricky ATB profylaxe (ampicilin + sulbactam i.v.)

11 KAZUISTIKA 1 OPERACE: 2 hod. a 20 min. od příchodu na UPS DG:
Appendicitis acuta gangrenosa Peritonitis purulenta Hematoma cum hematoma ilei duplex Výkon: APPE, sutura ilei, drenage

12 KAZUISTIKA 1 Výpotek na kultivaci: leu +++, G+ koky ++
POZITIVNÍ Escherichia coli HISTOLOGIE: akutní ulceroflegmonosní appendicitida s výrazným fibrinosně hnisavým zánětlivým exsudátem na serose

13 KAZUISTIKA 1 → ad dětská JIP TH:
ATB kurativně (switch inj. potencovaného ampicilinu za piperacilin s tazobactamem) metoklopramid i.v. syntostigmin i.v. infuze krystaloidů, glukosy analgetika i.v. (tramadol, paracetamol, metamizol) supp. glycerini, probiotika postupná vertikalizace a zátěž GIT, chirurgické kontroly PCT 9,18 → 6,4 → 1,05 CRP 249 → 183 → 50 → 2 mg/l Redonův drén vytažen po cca 54 hod. od operace stolice od 3. dne 6. den překlad na standardní oddělení 9. pooperační den dimise návrh k balneoterapii

14 KAZUISTIKA 2

15 KAZUISTIKA 2 PŘÍJEM 2.3.2016 23:30 hod.
NO: Dívka, 7 let, 5 hod. křečovité bolesti břicha periumbilikálně, náhlý vznik, nauzea, 6x vomitus, stolice 2.3. normální, malé množství, afebrilie 1) vyšetřena chirurgem včetně RTG břicha, které nepopsáno – DG: Colica abdominalis, CAVE! povolen čaj, kontrola chirurgem s výsledky lab. RTG břicha – vidi pediatr → subileus až ileus tenkého střeva!

16 KAZUISTIKA 2 POZNÁMKA: K.S. dívka – 7 let věku
v operačním protokolu z APPE 03/2015 popisována mesenteriální lymfadenitida, ztluštění stěny terminálního ilea K.S. dívka – 7 let věku OA: II. grav, II. para, eutrof. novorozenec, poporodní adaptace dobrá, běžné dětské nemoci, anam. 11/2012 susp. Pyelonephritis acuta l.sin. OPERACE – 03/2015 APPE! (klin. flegmonosní appendicitida, hist. exacerbace chronické katarální appendicitidy při koprostáze) AA: 0, FA: 0, dieta 0

17 KAZUISTIKA 2 i.v. linka, krevní odběry:
KO: ↑ leu 19 tis, ↑ neu 86%, ↓lymf 9,5%, ostatní v normě BCH sérová: urea 7.7, glu 8.5, JT v normě, ionogram v normě, sAMS a LPS v normě, CPR zcela negativní 0,5 mg/l zavedení RR, kapací klysma s glycerinem → chirurgické konzilium POZNÁMKA: na COS akutní výkon chirurgické konzilium za 2,5 hodiny od přijetí

18 KAZUISTIKA 2 po KK odchod stolice – bez úlevy
FV: břicho hůře prohmatné, meteoristické, bez peristaltiky, bez usilovnosti, jizva po APPE klidná → přesun na JIP, opakovat klysma s glycerinem, nic p.o., infuze → za 2 hod. znovu kontrola chirurgem, palp. bolestivost břicha difuzně, peristaltika neslyšná, meteorist. poklep → indikace akutní operační revize pro status ileosus

19 KAZUISTIKA 2 OPERACE: výkon cca 5 hod. od příchodu do nemocnice
DG: Ileus e adhaesionibus St.p. APPE a.a. I Lymphadenitis mesenterialis gravis Výkon: revisio cavi abdominis et adhesiolysis, omentectomia partialis, dren cavi Douglasi sec. Redon POZN: výpotek kultivačně negativní, histologie omenta bez patologie

20 KAZUISTIKA 2 → dětská JIP TH: chirurgické kontroly
NGS in situ → klemování ATB (emp. Unasyn inj. 3x denně po dobu 3 dnů) metoklopramid i.v. syntostigmin i.v. infuze krystaloidů, glukosa analgetika i.v. (tramadol, paracetamol, metamizol) supp. glycerini, probiotika chirurgické kontroly postupná vertikalizace a zátěž GIT leu 19 → 18,5 → 7 tis CRP 0,5 → 15 → 45 → 16 mg/l Redonův drén vytažen po cca 30 hod. od operace 5. pooperační den překlad na standardní oddělení, 1. stolice 8. pooperační den dimise → sledování v GEP pro výraznou mesenteriální lymfadenopatii, screening celiakie negativní, v plánu kalprotektin s odstupem 3 měsíců indikace balneoterapie

21 KAZUISTIKA 3

22 CELKEM 4x vyšetřena lékařem za 3 dny
KAZUISTIKA 3 CELKEM 4x vyšetřena lékařem za 3 dny PŘÍJEM :50 hod. NO: Dívka, 3 roky a 10 měsíců, od noci z 15. na opakované zvracení, x zvracení, bolesti břicha, subfebrilie, nechutenství, poslední stolice formovaná 15.8. 17.8. chirurgické vyšetření – břicho: palp. hůře vyšetřitelné pro napínání břišních svalů, citlivost v pravém hypogastriu a suprapubicky, p.r. bpn, sono břicha negativní, DG: Gastroenteritis acuta 18.8. dětská ÚPS – TH: glycerinový nálev → odchod stolice → úleva 19.8. ráno mírné bolesti břicha, únava, anorexie → PLDD → dop. dieta, Espumisan p.o. odpoledne zvracení, subfebrilie, 2x řídká stolice, bolesti břicha, bolesti v krku → dětská LSPP → odeslána k hospitalizaci

23 KAZUISTIKA 2 POZNÁMKA: V.K. dívka – 3 roky a 10 měsíců věku
vstupně mj. popisováno meteoristické břicho a zástava odchodu střevních plynů V.K. dívka – 3 roky a 10 měsíců věku OA: IV. grav, IV. para, eutrof. novorozenec, poporodní adaptace dobrá, běžné dětské nemoci, kardiolog. dispenzarizace pro SŠ, jinak nevýznamná AA: 0, FA: 0, dieta: 0 operace: 0, úrazy: 0 EA: děti od sousedů aktuálně akutní gastroenteritida, jinak 0

24 KAZUISTIKA 2 i.v. linka, krevní odběry:
KO: leu 8,8 tis, ↑ neu 82%, ↓lymf 7%, ostatní v normě BCH sérová: ↓ Na 125, Cl 86 mmol/l, urea 4.5, glu 5.1, JT v normě, CPR 317 mg/l infuze krystaloidů → urgentní chirurgické konzilium → statim revize DB v CA (prevent. Unasyn inj.)

25 POZN: patolog popisuje v lumen appendixu koprostázu s oxyuriásou
KAZUISTIKA 3 OPERACE: DG: Peritonitis diffusa purulenta Abscessus interansales multiplices Appendicitis gangrenosa perforata Positio retrocaecalis subhepatalis Malrotatio caeci Výkon: APPE retrograda, revisio et lavage cavi abdominis, dren duplex Výpotek z DB: pozitivní E. coli a Str. betahemolytický sk. F Histologie: akutní flegmonosně – gangrenosní appendicitida POZN: patolog popisuje v lumen appendixu koprostázu s oxyuriásou

26 KAZUISTIKA 3 → dětská JIP chirurgické kontroly antibiotika:
piperacilin + tazobactam 3x denně 10 dnů metronidazol 2 dny metoklopramid i.v. ondansetron, syntostigmin infuze krystaloidů, glukosa analgetika i.v. (tramadol, paracetamol, metamizol) probiotika, simeticon s výsl. histologie mebendazol chirurgické kontroly postupná vertikalizace a zátěž GIT 5. pooperační den extrakce drénů leu 8,8 → 5,2 → 23,4 (6. den) → abscessus in cicatricae → toiletta) → 14,2 tis CRP 317 → 207 → 80 → 24 mg/l 10. pooperační den překlad na standardní oddělení 16. pooperační den dimise balneoterapie

27 Závěrečná myšlenka

28 Děkuji Vám za pozornost!
Children´s Hospital of Pittsburgh Allegheny Window cleaning Inc.