Akutní léčba ischemické CMP Martin Šrámek 1,2 1 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologické oddělení ÚVN 2 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická.

Prezentace na téma: "Akutní léčba ischemické CMP Martin Šrámek 1,2 1 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologické oddělení ÚVN 2 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická."— Transkript prezentace:

1 Akutní léčba ischemické CMP Martin Šrámek 1,2 1 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologické oddělení ÚVN 2 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol Kmenový kurz 18.4.2016

2 ČNS ČLS JEP – CV sekce www.cmp.cz www.cmp-manual.cz ESO Guidelines www.eso-stroke.org AHA-ASA Guidelines www.americanheart.org

3 Doporučená literatura  Tomek et al. Neurointenzivní péče 2014  Školoudík et al. Neurosonologie 2003  Uchino et al. Acute stroke care 2011  Grotta, Kaplan

4 Time is brain  každou minutu trvání ischemie ubyde:  1 900 000 neuronů  14 000 000 000 synapsí  12 km myelinizovaných vláken  3 týdny očekáváné doby života pacienta

5 Kampaň „Čas je mozek!“ MRTVICE! MLUVENÍ MLUVENÍ RUKA RUKA TVÁŘ TVÁŘ

6 Hlavní klinické příznaky FAST – Face, Arm, Speech Test

7 Diferenciální diagnostika  iniciálně falešná diagnóza CMP (stroke mimics)  21% do 50 let věku (2008)  3% nad 50 let věku (2008)  2,1% z registru 2200 pacientů z Lausanne (2015)  prolongovaná migrenózní aura, konverzní porucha, RS, tumor, epilepsie, hypoglykémie Vroomen JC et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008;17(6):418-22 Richoz B et al., Neurology 2015 August 11, vol. 85: 6 505-511

8  přesně počátek příznaků  4,5/6 hodin  KI trombolýzy  warfarin, NOAC  operace  recentní krvácení nebo CMP  minulé krvácení do mozku  kontakt na příbuzného Anamnéza

9 Situace u nás od r. 2011  síť ktových center (věstník MZ 2 a 8/2010), start byl 1.1.2011  13 KCC (komplexní cerebrovaskulární centrum)  32 IC (iktové centrum )  od 11/2015  KCC - Centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče  IC - Centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem  v 2014 – v KCC/IC hospitalizováno 26 139 pacientů s CMP z celkových 52 547

10 KCC / IC  KCC (komplexní cerebrovaskulární centrum)  intravenózní trombolýza  neurochirurgie  invazivní neuroradiologie ▪ mechanická rekanalizace, intraarteriální trombolýza,... ▪ ošetření aneurysmat  IC (iktové centrum)  intravenózní trombolýza

11 Soláň 13. - 14. 1. 2012 Ústecký kraj Ústí n. Labem Chomutov Děčín Teplice Nem. Litoměřice Liberecký kraj KN Liberec Česká Lípa Jihočeský kraj I. Nemocnice Č. Budějovice II. Nemocnice Písek Královéhradecký kraj FN Hradec Králové Obl.nem.Trutnov Obl. Nem. Náchod Jihomoravský kraj FNUSA + FN Brno Břeclav Znojmo Vyškov Moravskoslezský kraj FN Ostrava MN Ostrava Vítkovická nemocnice Krnov Třinec Karviná Olomoucký kraj IFN Olomouc Prostějov Hl. m. Praha Nemocnice Na Homolce ÚVN FN Motol VFN FNKV + FTNsP Plzeňský kraj I. FN Plzeň Karlovarský kraj Nem. Sokolov Nem. Karlovy Vary Zlínský kraj Zlín (T. Bati) Uh. Hradiště Kraj Vysočina Jihlava Nové Město na Moravě Středočeský kraj Kolín Kladno Mladá Boleslav Příbram Pardubický kraj Pardubice Litomyšl

12 Urgentní příjem  neurologické vyšetření  základní interní vyšetření  laboratoř (koagulace, KO, biochemie)  zobrazení (CT) AHA/ASA guidelines 2013

13 Urgentní příjem  neurologické vyšetření  do 10 min včetně anamnézy  cíl  určit diagnózu CMP  přibližná lokalizace iktu  stanovit tíži nálezu (NIHSS, event. GCS)

14 NIHSS  1 – 8 mild  9 – 16 moderate  17 – 42 severe

15  zlatý standard  ischemie / hemorhagie + dostupnost, rychlost, senzit. na hemorhagie,... - negativní do cca 3-6h, nezobrazí kmen,... ischemie hemorhagie CT diagnostika CMP

16 24 hodin poté….

17 ASPECTS  ASPECTS = 10 – zdravý mozek  odečet za každou ischemií postiženou část  ASPECTS = 0 – plně rozvinutá ischemie jedné ACM http://www.aspectsinstroke.com/

18 CT diagnostika CMP  dense artery sign  trombus uzavírající tepnu

19 CT AG okluze ACM  okluze / stenózy tepen  tepny hlavy i krku

20  senzitivnější (kmen, menší ložiska)  stáří ischemie (DWI – ihned, FLAIR – 3-5 h)  horší dostupnost, doba vyšetření ischemie ischemie akutní ischemie MR diagnostika CMP DWIFLAIR

21 Katzan et al, Arch Neurol 2004 Thomas et al, N Engl J Med 2006  intravenózní trombolýza  mechanická rekanalizace Reperfůze – kauzální terapie

22  rekanalizace uzavřené tepny ve 40% ▪ dle lokalizace, složení a velikosti trombu ▪ terminální ICA/proximální MCA jen 10-20%  o 13% více pacientů s mRS 0 a 1 (NINDS study) ▪ dle času zahájení léčby  4 – 6 % symptomatické ICH Intravenózní trombolýza - IVT

23  2014: léčeno 5,69% pacientů s iCMP (52 547) IVT v ČR

24  indikace: ▪ CT nebo MR mozku bez hemoragie ▪ max. 4,5 h od počátku příznaků (ECASS3) ▪ min. 30 min od počátku příznaků ▪ potenciálně invalidizující postižení (NIHSS 4 – 25) Intravenózní trombolýza

25  kontraindikace: ▪ antikoagulační terapie s INR nad 1,7 ▪ trombocyty pod 100 000 ▪ TK nad 185/110 ▪ větší chirurgický zákrok do 3 měsíců ▪ suspekce na SAK i při negativním CT mozku ▪ hemoragie do GIT či urogen do 3 týdnů ▪ jaterní selhání, cirhóza, hepatitida, jícnové varixy Intravenózní trombolýza

26  časové okno  u okluze AB lze podat i nad 4,5h  nejasná doba vzniku  lze podat při normálním CT či ischemických změnách do 1/3 povodí ACM, nebo MR s DWI lézí bez FLAIR korelátu  CT nález  KI při nálezu ischemických změn ve více než 1/3 povodí ACM  lze podat při časných známkách ischemie ▪ setření diference šedá/bílá hmota ▪ edém ▪ vyhlazená gyrifikace ▪ setření obrysu jader BG Intravenózní trombolýza Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

27  TK  po snížení TK pod 185/110 lze podat IVT i při pokračující antihypertenzní terapii  CMP v anamnéze  v posledních 3 měsících se závažným klinickým residuem nebo lézí na CT je KI  CMP v anamn. a DM není KI  intrakraniální krvácení  v posledních 6 měsících je KI  intrakraniální operace  v posledních 4 týdnech je KI Intravenózní trombolýza Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

28  porod  v posledních 10 dnech je KI  gravidita  není KI, cave zejména ve 3. trimestru  menstruace  není KI k podání  NIHSS  funkčně významný deficit s NIHSS 1-3 či NIHSS nad 25  epi parox  při okluzi tepny či průkazu ischemie na DWI či perfuzním CT Intravenózní trombolýza Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

29 IVT a NOAC  nedoporučuje se, je-li zvýšená hodnota  aPTT a/nebo Hemoclot (dabigatran) ▪ při zvýšené hodnotě (APTT R nad 1,5?) podat Praxbind a poté IVT (při absenci okluze či prodlevě do mechanické rekanalizace)  TT a/nebo antiXa (apixaban, rivoraxaban, edoxaban)  pacient nepřerušil léčbu na min. 48 h Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

30 Laboratorní výsledky a IVT  glykémie nutná  stačí glukometrem  při negativní anamnéze:  koagulopatií  trombocytopénie  antikoagulační léčby  možno podat bez ostatních laboratorních výsledků

31 Vlastní provedení IVT  balení á 20 mg nebo 50 mg (ředění 1mg/1ml)  roztok se nesmí ředit s jinými léky ▪ s výhodou 2 kanyly  podání: ▪ 0,9mg/kg, max. 90mg, 10% bolus + zbytek 60 min ▪ t½= 3-8min

32  NIHSS vstupní, po 1h, 2h a 24h  TK 2 h á 15 min, 6 h á 30 min, 16 h á 1 h ▪ (terapie nad 185/110: Ebrantil, Isoket,..)  pátrat po krvácení: vpichy, podkoží, dásně, nos, GIT, slezina  otok jazyka – angioedém, asymetrický  častěji u pacientů uživajících ACEi  ter.: steroidy (metylprednisolon), adrenalin, ranitidin během IVT

33  INVAZE, INJEKCE  PMK nejdříve po 30min  IM injekci nejdříve po 1h  CŽK nejlépe po 24h  NGS nejlépe po 24h  arteriální katetr nejlépe po 24h  z vitální indikace lze invadovat dříve

34  laboratoř: APTT, QUICK, fibrinogen, KO – á 6h  CT mozku po 24h  rozvoj ischemie? krvácení? edému?  při zhoršení stavu dříve  antiagregace, LMWH - po kontrolním CT po IVT

35 Time is brain NNT 2 NNT 7 (3,1) NNT 14 Saver JL. Stroke 2006;37(1):263-6. Hacke W et al. NEJMN 2008;359:1317­29. 90 min 180 min 270 min  důvody pozdního příjezdu  nefungující záchranný systém  samostatně žijící pacient  vyšší věk x atypicky nízký věk  nezavolání RZ – cesta praktického lékaře  nižší vzdělání – informovanost o CMP  a jeho následky:

36  zachycení trombu a jeho vytažení z postižené tepny (Merci™, Penumbra™, Solitaire™, Bonnet™)  2. generace retrieverů  lepší než samotná IVT (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA, SWIFT PRIME, THERAPY, THRACE, REVASCAT)  o 14% více pacientů s mRS 0 a 1 (metaanlýza HERMES) Meta-analysis of endovascular thrombectomy trials – HERMES, Mayank, Lancet, February, 2016

37  rekanalizace v 60–100%  lokální podání trombolytika  PTA s event. ponecháním stentu  lze kombinovat s IVT  v ČR 576 mech. rekanalizací v roce 2014

38

39

40

41

42 Endovaskulární mechanická rekanalizace  Indikace (CV sekce ČNS ČLS JEP, 2015):  iCMP způsobená okluzí ICA, M1, M2, AB  NIHSS ≥ 2  ASPECTS ≥ 6 (MRI-DWI ≥ 5)  zahájení léčby do 6h od vzniku příznaků  premorbidní mRS 0 - 2, věk nad 18 let  podání IVT do 4,5h

43 Cévní zásobení mozku

44  Specifické situace:  teritoria M2-M3, ACA, ACP, AV – nejasný prospěch  nad 6h – přítomnost penumbry na perfuzním CT/MR nebo kolaterály ≥ 50% teritoria MCA  nejasná doba vzniku – CT normální či ASPECTS ≥ 6 nebo MR s lézí na DWI bez FLAIR korelátu  věk do 18 let – nejsou data, nejspíše prospěch Endovaskulární mechanická rekanalizace

45 Kolaterály na CT AG I.Y.L. Tan et al. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:525-531  Collateral score – CS  0 – žádné kolaterály  1 – kolaterály zásobující ≤ 50% ischemické oblasti  2 – zásobení >50% a <100% ichemické oblasti  3 – kompletní zásobení kolaterálním oběhem okluze ACM sin, CT AG

46 Kolaterály na CT AG  multifázické (dynamické) CT AG  odliší pozdní plnění od chybění kolaterál http://www.aspectsinstroke.com/collateral-scoring/

47 Penumbra na MR  DWI/FLAIR mismatch  DWI – časné ischemické změny (cca od 3 min)  FLAIR – subakutní ischemické změny (od 3 - 5h)  penumbra – incipientní ischemické změny na DWI, ještě bez korelátu ve FLAIR

48 Penumbra na MR  PWI/DWI mismatch  DWI – ischemická tkáň  světlá na DWI  tmavá na ADC mapě  PWI – tkáň s porušenou perfuzí  penumbra – porušená perfuzí (PWI), ještě ne ischemické změny (DWI) Dong-Wha Kang et al. Stroke. 2012;43:3278-3283 no mismatch mismatch

49 Penumbra na perfuzním CT  prodloužené MTT/TTP a:  normální CBF a CBV – penumbra  snížené CBF – ischémie  snížené CBF a CBV – těžší ischemie  CBV pod 2-10 ml / 100 mg – jádro ischemie MTT – mean transit time TTP – time to peak CBF – cerebral blood flow CBV – cerebral blood volume

50 Endovaskulární mechanická rekanalizace  dosažení co nejčasnější rekanalizace  IVT nemá zdržet zahájení endovaskulární léčby a naopak  IVT lze provádět současně s EMR  preferovat sedaci před CA MR CLEAN study: GA (general anestesia) vs non-GA

51 HERMES - metaanalýza  jasný prospěch pro  muži / ženy  léčené i neléčené IVT  benefit pro  mladší pacienty  ASPECTS 0-5  okluze M2  NIHSS < 10  terapie nad 5h  rozšíření terapeutických kritérií? Meta-analysis of endovascular thrombectomy trials – HERMES, Mayank, Lancet, February, 2016

52  těhotné  ženy během menses  pacient po operaci  pacient s infekční endokarditis  antikoagulovaní  nekorigovatelná hypertenze (>185/110)  intubovaní

53 Ischemická CMP do 4,5 h IVT - 4,5 – 6 h - do 4,5 h a kontraindikace IVT - nad 6h a penubra či kolaterály endovaskulární rekanalizace okluze tepny Strategie léčby ischemické CMP

54 Ostatní pacienti  monitorované lůžko – NEU JIP, telemetrie – záchyt FiS  časná antiagregační terapie  léčba komplikací  infekční, oběhové,…  RHB  etiologické dovyšetření:  zobrazení tepen (CT AG, sono,...)  EKG  lipidogram, trombofilie,...

55 IVT při okluzi a. centralis retinae Helenius J, Ann Neurol. 2012 Aug;72(2)  CRAO – central retinal artery occlusion  24% má na MR – DWI čerstvé ischemie  v prvním týdnu po CRAO zvýšené riziko iCMP, IM  po CRAO nasazení antiagregace a dovyšetření (karotidy, TEE, biochemie,…) Park S.J., Ophthalmology. 2015 Aug.

56  indikace:  do 18h  kmenová okluze a. centralis retinae (ACR)  větvová okluze ACR při zrakové ostrosti 5/50 a nižší  KI – jako u IVT (CT mozku nutné)  podání – jako u IVT IVT při okluzi a. centralis retinae

57 Děkuji za pozornost