Podvýživa nemocných - příčiny, důsledky a řešení Luboš Sobotka Klinika gerontologická a metabolická Lékařská fakulta UK Hradec Králové.

Prezentace na téma: "Podvýživa nemocných - příčiny, důsledky a řešení Luboš Sobotka Klinika gerontologická a metabolická Lékařská fakulta UK Hradec Králové."— Transkript prezentace:

1 Podvýživa nemocných - příčiny, důsledky a řešení Luboš Sobotka Klinika gerontologická a metabolická Lékařská fakulta UK Hradec Králové

2

3 Nemocniční podvýživa nevypadá jako smrt hladem Zápal plic Ztráta pohyblivosti Srdeční selhání Opakované infekce Proleženiny Demence Nehojící se rány Embolie

4 Akutně nemocný jedinec

5 ...zejména ve stáří je zvýšená potřeba, nutriční, rehabilitační a psychologické péče tak abychom zabránili ztrátě soběstačnosti. Akutně nemocný jedinec

6 Dlouhodobý hlad - Mr. Levanzin Start hladovky Po hladovce

7 Akutně nebo kriticky nemocný

8 Katabolismus Ztráta svaloviny Ztráta funkce – zhoršená pohyblivost seniorů, problematická rehabilitace slabost dechového svalstva, zápal plic, pády, proleženiny, apod.

9 Hojení rány – anabolický proces utilizující vlastní rezervy

10 Malnutrice Pokles LBM Nedostatek endogenních substrátů pro hojení Komplikace (dehiscence rány, infekce) Ztráta FFM negativně ovlivní hojení

11 Nehojící se rána – konečný stav

12 „…ramena, klíčky, hrudník a stehna tají, tato nemoc je smrtelná…“ Hippocrates (460–370 BC)

13 Nehybnost Důsledky akutního onemocnění Zánět Podvýživa Ztráta svalstva

14 Akutní onemocnění a stav výživy Podvýživa Ztráta aktivity Akutní onemocnění Zánět Ztráta svaloviny

15 Malnutrice v nemocnicích je častá Stratton et al 2005

16 Vztah mezi stavem výživy a prognózou nemocného je důležitý u kriticky nemocných jedinců vyžadujících chronickou intenzivní péči. Nemocného, který překoná život ohrožující fázi kritického onemocnění, čeká prolongovaná hospitalizace s mnoha komplikacemi a závislostí na přístrojích.

17 Malnutrice skrytý zabiják

18

19 čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

20 čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

21 čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

22 čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

23 čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

24 čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

25 čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

26 Děkuji za pozornost

27 Podvýživa onkologických pacientů Výsledky národního průzkumu v onkologických ambulancích Petr Beneš Interní oddělení Nemocnice Na Homolce Praha

28 počet nemocných tíže podvýživy podvýživa sama příčinou úmrtí podvýživa znemožňuje léčbu podvýživa není významná norma podvýživa ovlivňuje QOL

29 počet nemocných náročnost intervence hospitalizace, výživa nitrožilní, evt.domácí klinická výživa sondou nutriční poradenství 0 klinická výživa k pití

30 Omezený příjem & Zvýšená potřeba medicínská omezení nechutenství porucha polykání zažívací potíže průjmy Vlivy léčby: - ozařování - chemoterapie - operace … opakovaně! nádor sám změna metabolismu

31 počet nemocných tíže podvýživy náročnost a cena intervence ?!

32 Efekt nutriční intervence (QOL) Kolorektální Ca + ChT/RT, n=111 Ravasco P in J Clin Oncol 2005; 23:1431-1438 * ** * * * *

33 věk62,0 roků Ø BMI26,5 kg/m2 Pohlaví44% M a 56% Ž Skorovací systém tíže podvýživy: 0 – 4 body Nutriční skríning v onkol.ambul. ČR 2011 52 onkologických ambulancí 4606 onkologických pacientů

34

35

36 % pacientů s významným snížením - nízký BMI7 - velká ztráta váhy16 - nízký příjem běžné stravy13 - nutričně riziková DG / léčba19 Základní ukazatele nutričního rizika:

37 n.r. skóre 0 1 2 3 4 % pacientů 42 38 10 6 3 cca 20% všech tj. cca 10.000 pacientů (v procentech z daného souboru) Skóre nutričního rizika (0 – 4):

38 - pacientů s nádorovým onem.72.500 - po odečtení nádorů kůže– 8.000 - nových případů /rok cca = 65.000 - léčeno je cca 75% x 0.75 = 48.750 - nutriční riziko u 19% (2-4 body)x 0.19 = 9.263 CELKEMcca 10.000 Odhad počtu nemocných indikovaných k doplňkové umělé výživě (data ČOS):

39 Kroky potřebné k opodstatněnému nároku na dostupnost nutriční intervence: 1.Evidence podvýživy √ 2.Schopnost ji identifikovat √ 3.Dostupnost léčby = klinické výživy √ 4.Přijatelné náklady v kontextu péče √ (cca 2.000 Kč/měsíc = 2-5% z onkol.léčby) 5.Evidence efektu √ 6.Možnost preskripce onkologemnení !

40 Děkuji za pozornost

41 Zkušenosti s nutriční péčí v Masarykově onkologickém ústavu v Brně Milana Šachlová Masarykův onkologický ústav Brno

42 Organizace nutriční péče v MOÚ Hospitalizace-nutriční screening při příjmu Riziko= do 48 hodin návštěva NT- monitorace příjmu stravy, sipping, EV, letáky, PV…. Ambulantní pacienty- 4 lékaři s licencí F016- předpis + NT denně 2 hodiny Informační centrum, tel.odpovědi, mailem…

43 Charakteristika souboru n=981 n% Ženy42844 Muži55356 Riziková dg (ORL, jícen, žaludek, pancreas, plíce, žl.cesty) 21522 Ostatní dg76678 Léčba- konkomitantní RT/CHT 89 Léčba- CHT, biologická316 Léčba RT200

44 Vývoj chuti k jídlu před léčbou a za 3 měsíce (počet pacientů v %)

45 Chuť k jídlu Sníženou chuť k jídlu má 36 % pacientů na začátku léčby a 39 % v průběhu léčby. S tím souvisí i snížený příjem stravy.

46 Příjem stravy (počet pacientů v %)

47 Příjem stravy Nedostatečný příjem stravy má 40% pacientů Z toho 11 % pacientů sní méně než 1/2 porce a stav trvá déle než 5 dní nebo polyká jen kašovitou stravu nebo potřebuje kompletní EV do sondy (nepolyká)

48 Váhový úbytek před léčbou a za 3 měsíce (počet pacientů v %)

49 Váhový úbytek 40 % pacientů má váhový úbytek ještě před zahájením léčby, z toho ¼ má ztrátu hmotnosti více než 10 % 56 % pacientů s rizikovou dg má úbytek hmotnosti a ¼ z nich více než 10% Se ztrátou hmotnosti koreluje i nízká hladina albuminu Zhoršená tolerance léčby,hojení, nárůst komplikací!!

50 Vybraná dg- nádory ORL 55 pacientů se zavedením PEG Před zahájením onko léčby váhový úbytek 10% (medián 4-12) (nemožnost polykat..) Z toho 38 pacientů (70%) potřebuje plnou EV v průběhu onko léčby !! Nárůst hmotnosti o 8% (medián 3-10) za 3 měsíce, nikdo nezhubnul

51 BMI BMI samotný není dostatečný nástroj k hodnocení nutričního stavu Pacienti s BMI ≤ 20 mají riziko již při ztrátě 2% hmotnosti ! Obézní pacienti mohou být také v malnutrici!

52 Poznáme „ na první pohled“ pacienta s rizikem malnutrice? Poznáme jen vyhublé-s nízkým BMI! Ostatní nepoznáme, – pokud se nezeptáme na váhový úbytek –pokud nesledujeme pacientovu hmotnost –pokud se nezeptáme na problémy s příjmem stravy….

53 Děkuji za pozornost

54 Problematika malnutrice v geriatrii Luboš Sobotka Klinika gerontologická a metabolická Lékařská fakulta UK Hradec Králové

55

56 Jak rozpoznat riziko malnutrice u rizikové skupiny nemocných?

57 ...zejména ve stáří je zvýšená potřeba, nutriční, rehabilitační a psychologické péče tak abychom zabránili ztrátě soběstačnosti. Akutně nemocný jedinec

58 čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

59 Ano Je nutriční podpora efektivní u seniorů?

60 Artinian V et al.Chest, 2006 Včasná nutriční podpora a JIP mortalita

61 Sieber et al 2002 Empty fridge and readmission of old patients to the hospital

62

63 Nutriční podpora a akutní onemocnění u seniorů randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie Gariballa S et al. 2006

64 Role fyzické aktivity Tělesné cvičení zlepšuje syntézu bílkovin Short KR et al. Am J Physiol 2004

65 Svalová hmota klesá s věkem – zejména díky ztrátě tělesné aktivity Množství svalové hmoty je ekvivalentní tělesné aktivitě.  Kulturisté to vědí, ale lékaři to často nevědí Senioři mají více limitací k tělesné aktivitě než mladší jedinci (srdeční selhání, artróza, životní styl)

66 Množství svalové hmoty je ekvivalentní fyzické aktivitě Imobilizace pro akutní onemocnění nebo chirurgický výkon snižuje beztukovou tělesnou hmotnost, množství svalstva, svalovou funkci a syntézu svalových bílkovin. Postel je pro seniora stejně nebezpečná jako Ferrari pro teenagera Claude Pichard

67 Denně 600 kcal a 24 g bílkovin + 2 x 5 min ergometrie a 30 min rehabilitace

68 Energetický deficit Dědková a spol 2010

69 Barthelův index Hegerová a spol 2010

70 Barthelův index Hegerová a spol 2010

71 Změna netukové tělesné hmotnosti Dědková a spol 2010

72 Navratilova M. et al. Clin Exp Pharm Physiol, 2007 Nutriční podpora snižuje progresi Alzheimerovy choroby Mini Mental State Examination

73 Úloha výživy a fyzické aktivity

74 Děkuji za pozornost

75 Nutriční péče o seniory, rizika a řešení Tamara Starnovská Fakultní Thomayerova nemocnice Praha

76 Senioři v instituci 60% Senioři v domácím prostředí s potížemi ? Senioři v domácím prostředí bez potíží 10% Podvýživa

77 Příprava jídla, vaření : 1. Plánuje, připravuje a servíruje přiměřená jídla samostatně. 2. Připravuje přiměřená jídla, pokud jsou zajištěny ingredience. 3. Ohřeje a servíruje připravené pokrmy či připravuje jídla, ale nezachovává přiměřenou stravu. 4. Vyžaduje uvaření a servírování jídla. Instrumentální aktivity denního života (Lawton, Brody) – zdroj MPSV

78 Příjem nutrientů u zdravých seniorů H.K.Biesalski,P.Grimm: Pocket Atlas of Nutrition, 2005

79 Charakteristika souboru Společnou charakteristikou potencionálních klientů dlouhodobé péče jsou závažné zdravotní problémy a omezení soběstačnosti, s omezením každodenních aktivit. Jedná se o kombinaci dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a neschopnosti provádět aktivity spojené s osobní péčí (ADL), ale i s dalšími činnostmi nutnými např. k zajištění chodu domácnosti (IADL). Aby takto omezená osoba byla schopna zajistit základní životní potřeby, potřebuje cizí pomoc. zdroj MPSV

80 Vývoj malnutrice snížená chuť onemocnění podvýživa

81 Co má výživa zajistit Energetickou hodnotu. Optimální množství jednotlivých živin. Ochranné látky = vitamíny, minerální látky,… Dostatečné množství tekutin.

82 Bílkoviny 1,2 g/kg/den Energie 30 kcal/kg/den Hmotnost osoby Denní potřeba bílkovin Denní potřeba energie 60 kg72 g1 500 kcal 70 kg84 g1 750 kcal 80 kg96 g2 000 kcal 90 kg108 g2 250 kcal 100 kg120 g2 500 kcal POTŘEBA bílkovin a energie zdravý senior

83 Co obvykle zajišťuje? KDO TO VÍ? Poskytovatel často neví, co poskytuje.

84 Při vyhodnocení poskytovaného Málo energie. Málo základních živin v nesprávném poměru. Nedostatečné množství ochranných látek. Málo tekutin. = ohrožení pro klienta

85 Konzumace stravy B 48-62 g E 990-2100 kcal Kolik osob nesní podané jídlo? Jak často? Jak to zařízení řeší?

86 86 Kvalita života Výživový stav Samostatnost Soběstačnost Zdravotní stav Řešení nedostatečné výživy seniora 140 Kč/den1 tis. Kč/den ? ??? 2 tis.- 11 tis. Kč/měsíc 67 - 367 Kč/den Kolik nás stojí malnutrice

87 Děkuji za pozornost

88 Kvalitní nutriční péče základní předpoklad důstojného stáří Jarmila Figurová Domov pro seniory Nopova Brno

89 Domov pro seniory Nopova příspěvková organizace Statutární město Brno přispívá na provoz této organizace

90 Charakteristika DS Nopova Brno Zřizovatel: Statutární město Brno Kapacita: 225 lůžek Poskytovaná služba: Domov se zvláštním režimem Cílová skupina uživatelů: /stav k 31.12.2011/ osoby trpící Alzheimerovou chorobou - 59 uživatelů osoby trpící všemi typy stařeckých demencí - 99 uživatelů osoby po cévní a mozkové příhodě - 94 uživatelů osoby s degenerativním onemocněním mozku - 42 uživatelů Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza, epilepsie…

91 Nutriční stav uživatelů přijatých do DS Nopova v roce 2011

92 Systematická nutriční péče v DS = jeden z významných nástrojů k navrácení nebo zachování soběstačnosti a sebeobsluhy uživatele 1.Vstupní zhodnocení nutričního stavu uživatele 2.Včasná nutriční intervence 3.Průběžné hodnocení efektu nutriční intervence Multidisciplinární spolupráce a spolupráce s rodinami klientů

93 Přínosy systematické nutriční péče Nutriční intervence zlepšuje nutriční stav klientů

94 Přínosy systematické nutriční péče Nutriční stav uživatelů významně ovlivňuje: fyzickou aktivitu a soběstačnostmentální kondici

95 Přínosy systematické nutriční péče menší riziko zdravotních problémů a komplikací snížení frekvence hospitalizací !!! snížení nákladů na léky !! snižování nákladů v oblasti zdravotnických pomůcek a zdravotnického materiálu /od roku 2009 meziročně o 15%/ !!!

96 Zhodnocení přínosu systému nutriční péče v DS Náklad na lůžko/měsíc v DS Nopova 25 000,-Kč včetně nutriční podpory Náklad na lůžko/měsíc v LDN cca 45 000,-Kč bez nutriční podpory

97 Myslete na výživu nemocných a starých lidí Děkujeme za pozornost