Vliv preanalytických chyb na interpretaci biochemických výsledků Šolcová M., Petříková V. ÚKBH FN Plzeň a LF UK

Studie – analýza laboratorních chyb Univerzitní nemocnice v italské Padově – sledování chyb v laboratorních výsledcích 2006: 51 750 výsledků …160 chyb (0,3 %) Rozložení chyb výsledků: - preanalytické 62 % - analytické 15 % - postanalytické 23 %

Rozložení chyb výsledků

Klasifikace chyb Klasifikace dle mezinárodní normy ISO 22367 – převažují externí zdroje chyb (jen 18 % chyb se týkalo laboratoře) 73 % chyb lze předvídat a tudíž jim předcházet 24 % chyb přímo ovlivnilo diagnostickou a léčebnou péči o pacienta

Klasifikace chyb 73% 24%

Zdroje preanalytických chyb Indikace laboratorních vyšetření - mimo ráno jen výjimečně pro naléhavé dg. rozhodování! Příprava pacienta, odběr biologického materiálu, úprava, skladování, odeslání Identifikace vzorku - záměna vzorku pacienta: nejprve označit zkumavky a před odběrem znovu překontrolovat!

Odběr krve – obecné podmínky 1 - 2 dny vynechat léky?, fyzickou zátěž, vynechat tučná jídla, alkohol, omezit maso; ne po noční směně Ráno v 6 - 8 h, nalačno (10 – 12 h), ráno vypít 300 ml neslazeného čaje (vody) x nepít kávu; před odběrem nekouřit Turniket jen na 15 s, „nepumpovat“ Místo bez jizev, hematomů, ne strana po mastektomii (lymfostáza) nebo s otokem

Odběr krve – obecné podmínky Pořadí zkumavek dle barvy víčka Vacuette: červené, modré, zelené, fialové, šedé a černé (předtím odběr na hemokulturu) Infúze: z 2. ruky, nejdříve 1 h po dokapání (8 h od tukové emulze); neplatí pro stabilizované pacienty JIP, ARK (24 h infúzní léčba nízkou rychlostí) - odtažení krve z permanentního katétru: 5 ml z centrálního katétru, 2 ml z AR

Kazuistiky: Laboratorní vyšetření – vliv infúze, transfúze? Infúze: vysoké koncentrace podávaných analytů a nízké koncentrace ostatních analytů Infúze G + K (glykémie 56 mmol/l, K 18,7 mmol/l…) Infúze FR (Na 153 mmol/l, Cl 137 mmol/l…) Infúze NaHCO3 (Na 200 mmol/l, Cl 92 mmol/l…) Infúze Ringerlaktát (laktát 17,6 mmol/l) Infúze Plasmalyte – falešná normalizace iontů! Tukové emulze - chylozita HAES - pseudomakroAMS (zvýšení 2 - 3x, 5 - 7 dní) Transfúze: alkalické pH, nízký Ca, Mg, vysoké K, Fe, feritin, kys. listová, změny v KO

Originální odběrový systém Uzavřený (vakuum – Vacuette firmy Greiner), otevřený (píst) Separační gel (upřednostnit!; po centrifugaci oddělí krvinky od séra, plazmy - stabilita vzorku; NE – PCR, Al) Přesně nadávkována chemická aditiva (protisrážlivé činidlo – K3EDTA, Na citrát, Li heparin; antiglykolytické činidlo - NaF) Objem krve odpovídá nastavenému vakuu u uzavřeného systému; při použití pístu nutno odebrat krev po rysku! (málo krve – vliv aditiva, hemolýza; moc krve – sražení)

Nesrážlivá krev Poměr krve a antikoagulačního činidla! Ihned po odběru: 5 – 10 x šetrně převrátit, netřepat! Zelené víčko (Li heparin): jako srážlivá krev (mimo ELFO a Li), upřednostnění cTnI! odběrová zkumavka a kapilára (balancovaný Li heparin): ABR a krevní plyny; nutný pro Ca2+! Šedé víčko (NaF a K3EDTA): laktát, glukóza eppendorf. s odparkem (NaF a Na2EDTA): max 0,2 ml krve, uchovávat v chladničce! Fialové víčko (K3EDTA): amoniak, HbA1c, cyklosporin A, tacrolimus, sirolimus, homocystein? samostatný náběr: BNP, PCR HBV a HCV (bez gelu)

Kazuistiky: Přelévání krve mezi zkumavkami?!! EDTA, citrát: vliv na minerály (Na, K, Ca, Mg, Fe…), enzymy (ALP, AMS, CK, AST, ALT…), albumin, lipidy… Ambulantní pacient odebrán do zkumavky s citrátem (modré víčko) a poté krev přelita do zkumavky s červeným víčkem: Na 168 mmol/l, K 3,5 mmol/l, Cl 84 mmol/l, osmolalita 283 mmol/kg Ambulantní pacientka odebrána do zkumavky s K3EDTA (fialové víčko) a poté krev přelita do zkumavky s červeným víčkem: Na 141 mmol/l, K 22,5 mmol/l, Cl 104 mmol/l, Ca 0,7 mmol/l, ALP 0,4 µkat/l Novorozenec odebrán do eppendorf. s NaF a Na2EDTA: Na 172 mmol/l, K 5,8 mmol/l, Cl 109 mmol/l

Indikace odběru z plazmy – Li heparin Akutní odběr - vitální indikace (krev není třeba nechat srážet 30 minut při pokojové teplotě) Koagulační porucha, antikoagulační léčba, HD (nedochází k dodatečnému srážení krve během analýzy, následnému opakování či vydání zkreslených výsledků) Trombocytémie, leukocytémie, polyglobulie (především u sledování K; ale i P, Zn) Lze požadovat všechna stanovení jako ze srážlivé krve kromě ELFO sérových bílkovin (fibrinogen imituje M-komponentu) a Li

Kazuistika: Kalémie – vliv trombocytů? Pacient z hematologické ambulance s opakovanou sérovou koncentrací kalia 6,2 – 6,6 mmol/l. Nejedná se o laboratorní chybu? Nepodávány léky způsobující hyperK Sérová koncentrace urey a kreatininu v normě Vzorek doručen do laboratoře 20 minut po odběru a do 10 minut centrifugován LIH – index hemolýzy 0 (nepřítomna) V KO opakovaně trombocytémie 1430 – 1760 . 109/l Zvýšení sérové kalémie na každých 200 . 109/l trombocytů o cca 0,2 mmol/l (při hodnotě 1600 . 109/l bude zvýšení sérové kalémie o cca 1,6 mmol/l) Kalémii hodnotit z plazmy (zelené víčko - Li heparinát) Poté plazmatické kalémie pod 5 mmol/l

Transport do laboratoře Ve svislé poloze (jen ABR vodorovně), řazené ve stojáncích, správná identifikace + žádanka. Nepřijímáme zkumavky potřísněné krví! Světlo (slunce, zářivka): bilirubin, vitaminy, porfyriny v moči – zabalit do ALOBALU! Ihned: amoniak, ABR a krevní plyny; likvor, punktát (pH – plná zkumavka bez vzduchu; glukóza, laktát) Do 1 h: glukóza, laktát, minerály, bilirubin, vitaminy, BNP, homocystein; moč chem. + sed. Tající led - gel (do kelímku nebo misky s vodou; ne led přímo z ledničky – hemolýza, prasknutí zkumavky): ABR a krevní plyny, laktát, amoniak; (NE K!) Hrubá chyba: odběr večer doma a plná krev ponechána v ledničce?!! (většinou příbuzní zdravotníků) – K vysoké, glykémie snížena, vliv i na ostatní výsledky

Farmakokinetické hodnocení Aminoglykosidová ATB (gentamicin, amikacin) a vankomycin Odběr bezprostředně před následující dávkou, kdykoliv během kontinuální infúze Odběr po podání (dle způsobu aplikace): ½ h po skončení infúze, 1 h po i. m. aplikaci Farmakokinetická žádanka: údaje o podání léku (dávkovací interval, množství léku, doba aplikace…), výška a hmotnost pacienta Výstup: doporučená úprava dávkování – účinné a netoxické!

Farmakokinetické hodnocení Gentamicin: muž, 77 let, 168 cm a 65 kg 3 dny 160 mg po 12 h , S kreat. 170 µmol/l ...GF 0,5 ml/s na 1,73 m2 Sérové koncentrace gentamicinu: před 2,9 mg/l, po 9,6 mg/l Další dávka za 24 h: 160 mg po 24 h

ABR a krevní plyny Omezení odběrových chyb – originální odběrové stříkačky i kapiláry s balancovaným Li heparinátem Kontraindikace kapilárního odběru při centralizaci oběhu; upřednostnění ušního lalůčku, u malých dětí patičky Pozdní doručení do laboratoře (do ½ h), bez ledu Na žádance vyznačit: typ krve, FiO2,T

Kazuistika: ABR – hyperemizace? Typ krve Hb (g/l) FiO2 (rel. d.) ucho – 20.00 kapilar. 102 0,30 ucho – 20.15 92 pH pCO2 (kPa) pO2 (kPa) HCO3-a (mmol/l) BE ECT (mmol/l) SO2 (rel. d.) 7,25 7,2 6,5 22,5 -4,5 0,89 7,40 5,3 12,1 24,1 -0,1 0,97 hyperemizace? čas dodání?, led?

Kazuistika: ABR – vzduchové bubliny? Typ krve Hb (g/l) FiO2 (rel. d.) T (st. C) ucho – 08.20 kapilar. 105 0,21 36,9 AR – 09.50 arterial. 111 pH pCO2 (kPa) pO2 (kPa) HCO3-a (mmol/l) BE ECT (mmol/l) SO2 (rel. d.) 7,34 3,7 16,1 14,7 -9,9 0,99 7,27 5,1 10,4 16,9 -8,7 0,96 vzduchové bubliny? hyperventilace?

Kazuistika: ABR – vliv infúze? Typ krve Hb (g/l) FiO2 (rel. d.) T (st. C) AR – 6.10 arterial. 92 0,21 37,1 AR – 6.20 127 0,80 pH pCO2 (kPa) pO2 (kPa) HCO3-a (mmol/l) BE ECT (mmol/l) SO2 (rel. d.) 7,38 4,0 39,6 17,4 -6,2 0,99 7,47 4,8 50,2 25,6 2,5 1,00 infúze? FiO2?

Kazuistika: ABR – vliv T? Typ krve Hb (g/l) FiO2 (rel. d.) T (st. C) AR – 10.10 arterial. 102 0,40 26,5 36,5 pH pCO2 (kPa) pO2 (kPa) HCO3-a (mmol/l) BE ECT (mmol/l) SO2 (rel. d.) 7,65 3,5 13,0 32,7 12,6 0,99 7,50 5,7 18,0 10,1 T - úpis?

Moč chemicky a sediment Čerstvá 1. ranní moč ze středního proudu po omytí genitálií bez mýdla Do ½ h dodat do laboratoře k zachycení válců a k hodnocení erytrocytů ve fázovém kontrastu (rozpad především v hypotonické a alkalické moči), jinak do 1 h! 24 h před odběrem vynechat vitamin C Sběrná nádoba bez dezinfekčních prostředků a saponátů Nepřípustný odběr z močového vaku!

Nedodržení podmínek odběru alkalické pH oxidace žlučových barviv kvašení glukózy odpaření ketolátek rozpad válců, elementů - drť pomnožení baktérií, kvasinek krystalizace

Kazuistika: Moč chem. + sediment – žlučová barviva? Jak vysvětlíte absenci žlučových barviv u pacienta s hepatálním ikterem po otravě paracetamolem? Laboratorní nález: Bil. celk. 230 µmol/l, Bil konjug. 75 µmol/l, moč chem. + sed.: pH 9, chemicky negativní, drť, záplava baktérií, krystaly tripelfosfátu Po konzultaci potvrzeno zaslání moče ze sběrného sáčku – žlučová barviva se rozkládají na světle

Odečet testačního močového papírku v ambulanci Krátce ponořit (na 2-3 s) do moče, přebytek moče odstranit otřením hrany o okraj nádoby, čas odečtu za 1 minutu; vyjímky: pH ihned krev za ½ min leukocyty za 2 min glukózu za 3 min Falešně pozitivní bílkovina (pH nad 8) – doplnit vyšetření s kys. sulfosalicylovou!

Ovlivnění chemického vyšetření moče Falešně pozitivní glukóza a krev chemicky: ox. činidla - dezinf. prostředky Krev pozitivní, ery nepřítomny: Hb či myoglobin Falešně negativní glukóza a krev chemicky: reduk. činidla - vitamin C Krev negativní, ery přítomny: vitamin C

Kazuistika: Moč chem. + sediment – krev x erytrocyty? Jak hodnotit pozitivitu chemického vyšetření krve bez nálezu erytrocytů v močovém sedimentu? 2-letý chlapeček s hemolytickou anémií přijat k hospitalizaci k dovyšetření krve a bílkoviny v moči Laboratorní vyšetření: Bil. celk. 141 µmol/l, bil. konjug. 8 µmol/l, AST 1,34 µkat/l, ALT 0,71 µkat/l, haptoglobin 0,1 g/l, LD hemolýza, anémie, retikulocytóza; moč chem. + sed.: pH 7, bílkovina 1, urobilinogen 2, krev 4, erytrocyty 8/µl, leukocyty 16/µl, ostatní nález v normě Volný hemoglobin reaguje při chemickém vyšetření krve pseudoperoxidázovou reakcí; zároveň mírně zvyšuje bílkovinu v moči

Jednorázová moč 1. ranní moč - nejvhodnější! 2. ranní moč - mikroalbuminurie jakákoliv jednorázová moč - AMS (ne sbíraná: rozklad) Vylučování látek k močovému kreatininu: Ux/U kreat. (korekce není použitelná při S kreat. > 250 µmol/l) FE: frakční exkrece (ještě srážlivá krev: kreatinin a požadovanou látku v moči a séru)

Sběr moče 24 – hodinový sběr: výpočet odpadů Chyby: Velikost nádoby dle diurézy 2 ranní moče (na začátku sběrného období mimo sběrnou nádobu) Močení mimo sběrnou nádobu (opomenutí, nákup, před stolicí…) Průměrný vzorek - promíchat, změřit s přesností na 10 ml (ne odhadem z nádoby) Chlad (T 2 - 8 st. C), temno, zakrytá nádoba

Sběr moče Činidla k úpravě moče (ne na osmolalitu a proteinurii) Thymol v izopropanolu (urea; stačí chlad – v lednici) HCl konzervace (katecholaminy + metab., HIOK + dieta) či rozpuštění solí (Ca, P, Mg) Na2CO3 rozpuštění solí (KM) Forsírovaná diuréza (JIP, ARK); permanentní močová cévka: tzv. desetinový sběr moče po 2 h odpustit moč, změřit v odměrném válci a uchovat 1/10 v nádobě v chladničce, stejně postupovat 24 h Mikroalbuminurie: klidová noční moč, doba sběru – doba spánku

Kazuistiky: Sběr moče - clearance kreatininu Omezit maso, fyzickou námahu, průměrně pít (bez diuretik, kávy, čaje). Průměrný vzorek po promíchání veškeré sebrané moče? Falešné zlepšení GF a zvýšení proteinurie. 28-letá těhotná žena s preeklampsií: S-kreat. 105 µmol/l (před těhotenstvím 72 µmol/l), diuréza 3000 ml/24 h, fU- kreat. 12,2 mmol/l, fU-bílkovina 10,8 g/24 h, C kreat. 1,2 ml/s na 1,73m2, MDRD 0,81 ml/s (nevhodné u těhotných, výpočet z těhotensky změněnných hodnot kreatininu, urey a albuminu), GF z cystatinu C 0,43 ml/s Několik konziliářů hodnotilo jako extrémní proteinurie při normální GF?!!

Preanalytické informace Intranet – pracoviště – ÚKBH – metody – biochemické metody www.fnplzen.cz/kliniky/ukbh

Laboratorní chyba? Laboratorní chyby vůbec nemusí vzniknout v laboratoři! O znehodnoceném materiálu (výsledku) se laboratoř vůbec nemusí dozvědět Okamžité řešení sporného výsledku s laboratorními pracovníky Mezioborová spolupráce při řízení procesu preanalytické fáze – značné rezervy

Děkuji za pozornost!