. Výuka pediatrie u lůžka pacienta Kazuistika založená na důkazu Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc Dětská klinika LF a FN Olomouc mihalv@fnol.cz Mgr. Jarmila Potomková Knihovna LF UP v Olomouci potomkov@tunw.upol.cz Poslední aktualizace: listopad 2009

Proces EBM – Evidence Based Medicine Medicína založená na důkazu Inkorporace nejlépe dostupných vědeckých důkazů při vytváření rozhodnutí má 4 kroky: Formulovat zodpověditelné otázky (Asking) Získat nejlepší informaci (Accessing) Posoudit přesvědčivost a významnost informace (Appraising) Aplikovat informaci v péči o pacienta (Applying)

5th International Conference of Evidence Based HealthCare Teachers and Developers, Taormina, 28.10.-1.11.2009 2 3 + 4 1 http://www.ebhc.org

Hledání „důkazů“ Otázka ve tvaru „PICO“ P patient (pacient, populace,problém) I intervention (intervence, expozice) C comparison (srovnání intervencí) O outcome (výsledek)

Kazuistiky 2009/2010 Metodika přípravy Lékařská fakulta UP v Olomouci Dětská klinika

Popis klinického případu Rozsah 1 dia Popište stručně klinický případ vašeho pacienta

Popis klinického případu Vzor Pacient, 16 let, s relapsem Crohnovy choroby Diagnóza stanovena ve věku 13 let V posledních několika týdnech bolesti břicha, nevolnost, frekventní stolice s příměsí krve,

Fyzikální vyšetření Rozsah: 1 dia Popište výstižně vaše zjištění na základě fyzikálního vyšetření

Anamnéza (chorobopis, pacient, rodiče) Rozsah: 1 dia Rodinná anamnéza Osobní anamnéza

Laboratorní vyšetření – relevantní k dg. Rozsah: 1 dia Graficky zvýraznit patologické hodnoty

Zobrazovací metody Rozsah: 1 dia Vyjmenujte, pokud byly použity, včetně nálezů V případě, že je k dispozici obrazová dokumentace, naskenujte nebo stáhněte ze systému FNO/PACS; je možno umístit na další diapozitivy. Uveďte původ, např. Copyright FN Olomouc 2009.

Závěr Rozsah: 1 dia Stanovená dg., navržený léčebný postup Přehled farmakologické léčby

Všeobecná charakteristika onemocnění Rozsah: 2 dia Uveďte základní údaje o nemoci vašeho pacienta Charakter, etiologie, incidence Diagnostické postupy Léčba Prognóza Kde čerpat informace Přednášky, semináře Učebnice, skripta Elektronické informační zdroje přehledového charakteru, např. UpToDate http://ww.uptodate.com/online Časopisecké články typu klasické review Na dia vždy uveďte odkaz na informační zdroje, které jste použili Příklady Hrodek 2002 Zapletalová 2009, osobní sdělení

Specifická otázka, orientovaná na pacienta Rozsah: 1 dia Formulace klinické otázky probíhá ve skupinách, ve spolupráci s vyučujícími. Klinická otázka bude zaměřena na nejdůležitější problémy spojené s aktuálním stavem pacienta Pro vyhledávání literatury budou doporučena klíčová slova v češtině/slovenštině a angličtině možnost využít služby Knihovny LF

Klinická otázka ve formátu PICO Rozsah: 1 dia Transformace klinické otázky do struktury PICO Pacient (Patient)/problém/populace Adolescent, relaps Crohnovy nemoci Intervence (Intervention)/expozice (většinou léčba, diagnóza, prevence, rizika, epidemiologie atd.) Léčba Srovnání (Comparison) intervencí (porovnání léčebných postupů) Farmakologická léčba Farmakologická léčba + psychoterapie Výsledky (Outcome) Délka remise, kvalita života.

Výběr a analýza článku z časopisu Rozsah: 1 dia Při výběru studie respektujte validitu epidemiologického důkazu a aktuálnost publikace. Přednost má (pokud existuje): Systematický přehled/meta-analýza Randomizovaná kontrolovaná studie a dále podle pyramidy důkazu. Při interpretaci postupujte dle připravených vzorů pro Klinické studie Systematické přehledy (meta-analýzy).

Pyramida důkazů – česky Design studií Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje kromě výsledků primárního výzkumu i formy sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu). Systematické přehledy, meta-analýza Randomizované kontrolované pokusy Kohortové studie Studie případů a kontrol Kazuistiky, série kazuistik Odborné posudky, konzultace Laboratorní výzkum

Pyramida důkazů - anglicky

Definice nejčastějších typů publikací Určeno pro samostudium

Typ publikace Přehledový článek (review) Klasické review subjektivní a nekvantitativní souhrn dvou a více vědeckých studií; převládá hledisko autora/autorů které studie zařadit které údaje z nich použít. Systematické review kvantitativní kombinace dvou nebo více souvisejících studií, tj. uvádí se počet zařazených studií a jejich design např. 15 RCT souhrnné počty pacientů hledání „společného jmenovatele“ formulace závěrů pro praxi pro další výzkum. Meta-analýza systematické review, které používá statistické metody pro hodnocení studií. Potomková J., Význam systematických přehledů pro medicínu založenou na důkazu. Pediatrie pro Praxi 2004(2):105-106. http://www.pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-200402-0017.php

Systematické review statistické zpracování výsledků meta-analýza Studie 1 Studie 2 Studie 3 Studie 4 Kombinace výsledků Meta-analýza

Typ publikace Randomizovaná kontrolovaná studie Intervenční skupina Délka trvání studie Kontrolní skupina Délka trvání studie RANDOMIZACE Náhodné přiřazení subjektů jednotlivým režimům, např. léčebným. Pojem vznikl v oblasti klinických studií, kde jsou různé typy léčby pacientům přiřazovány náhodně. Pacienti Náhodné rozdělení (randomizace) Srovnání výsledků

Randomizace Definice Náhodné přiřazení subjektů jednotlivým režimům, např. léčebným. Pojem vznikl v oblasti klinických studií, kde jsou různé typy léčby pacientům přiřazovány náhodně.

Typ publikace Kohortová studie (prospektivní) Sledovaná skupina (např. kuřáci) Délka trvání studie Srovnání výsledků Srovnávací skupina (např. nekuřáci) KOHORTOVÁ STUDIE Analytická studie, v níž jsou skupiny jedinců (kohorty) definované na základě expozice sledovány po určité (zpravidla několikaleté) období s cílem porovnat frekvenci výskytu sledovaného jevu v závislosti na expozici. Délka trvání studie

Kohortová studie Definice Analytická studie, v níž jsou skupiny jedinců (kohorty) definované na základě expozice sledovány po určité (zpravidla několikaleté) období s cílem porovnat frekvenci výskytu sledovaného jevu v závislosti na expozici. Sledování může být: prospektivní, zacílené do budoucnosti např. „follow up“ retrospektivní, zaměřené na analýzu již existujících údajů a zjištění.

Studie „follow-up“ Sledování v čase Sledování osob v určitém časovém intervalu za účelem zjištění změn v jejich zdravotním stavu a jeho ukazatelích.

Vzor pro analýzu klinické studie Randomizovaný kontrolovaný pokus Název:Psychological treatment may reduce the need for healthcare in patients with Crohn's disease. Zdroj: Inflamm Bowel Dis. 2007;13(6):745-752. Autoři: Deter HC et al. Design: Randomizovaná,prospektivní kontrolovaná studie, trvání 24 měsíců Pacienti: 108(71-intervenční skupina/37-kontrola),ztráta subjektů 36%, věkové rozmezí:18-55 let. Metoda: Měřítkem čerpání zdravotní péče byla délka hospitalizace a pracovní neschopnosti. Intervence: Psychodynamická psychoterapie a relaxační trénink. Výsledky: Délka hospitalizace u skupiny s psychoterapií se zkrátila z 23,9 dnů na 21,4; pracovní neschopnost se snížila ze 110 na 58,6 dnů. Nedošlo však ke statisticky významnému snížení indexu aktivity choroby(CDAI), indexu deprese(BDI)a úzkosti(STAI),ani k průkaznému zvýšení kvality života související se zdravím. Závěr:Psychologická léčba vede k výraznému snížení potřeby čerpání zdravotní péče; jedním z možných mechanizmů je zlepšení compliance u pacientů s podpůrnou psychoterapií.

Vzor pro analýzu přehledového článku Systematické review /meta-analýza Název:Meta-analysis: enteral nutrition in active Crohn´s disease in children. Zdroj: Alimet Pharmacol Ther 2007; 26:795-806. Autoři: Dziechciarz P et al. Design: Meta-analýza Poznáme podle toho, že text má členění jako klinická studie (Introdution – Methods – Results – Discussion– Conclusions –References) Zařazené studie a jejich design: Počet: 11 / RCT /vyhledané v databázích ….. do února 2007 Pacienti: n= 394 Co chtěli autoři zjistit? Měla studie nějaké slabé stránky? Co autoři opravdu zjistili a jak se dají výsledky uplatnit: V praxi Pro mého pacienta Pro další klinický výzkum.

Závěr Rozsah: 1 dia Doporučení, co si z daného případu zapamatovat pro budoucí lékřskou praxi.

Seznam použité literatury Příklady, jak citovat Kniha Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Hrodek O, Vavřinec J. Pediatrie. 1.vyd. Praha: Galén;2002. Článek v časopise Méně než 6 autorů Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-287. Více než 6 autorů Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-46. Internetové zdroje Shemirami B. Ready to print organizer [online]. c1997, poslední revize 20.1.1998 [cit.1999-12-05]. Dostupné z: <http://www.ilap.com/nsn>. Bousvaros A., Leichtner A. Overview of the management of Crohn's disease in children and adolescents. [online].2009, last uptaded červen c2009 [cit.2009-11-05]. Dostupné z: <http://www.uptodate.com/online>. Marada T. Crohnova choroba.[online]. c2003, poslední aktualizace 4.11.2009 [cit.2009-11-05]. Dostupné z: <http://www.ordinace.cz/clanek/crohnova-choroba/>.

Časový harmonogram přípravy kazuistiky Den 1: 7.30 Úvod do pediatrie založené na důkazu, metodika pro přípravu kazuistiky, ukázka vyhledání časopiseckých článků v databázi MEDLINE/PubMed. Den 1-2: Vyšetření přiděleného pacienta 13.30 možnost interaktivního cvičení ve vyhledávání článků v databázi PubMed/Moresovo centrum na TÚ (po dohodě - ve skupinách, individuálně). Den 3-4: Konzultace s vyučujícími ve skupinách, formulace klinické otázky 13,30 možnost ineraktivního cvičení ve vyhledávání článků v databázi PubMed/Moresovo centrum na TÚ (po dohodě - ve skupinách, individuálně) Den 16-18: 8.00-11.00 Minikonference, prezentace kazuistik, diskuze a hodnocení; powerpointová prezentace s diskuzí (15 min.) a hodnocení (5 min.).

Hodnotící kritéria Úroveň prezentace vyšetřeného pacienta (studium a práce s chorobopisem, anamnéza, fyzikální vyšetření) Výběr vhodného časopiseckého článku a jeho správní interpretace ve vztahu ke klinické otázce Dodržení stanovených proporcí kazuistiky (popis případu, obecný přehled o onemocnění, analýza článku, doporučení pro praxi) Formální náležitosti (dodržení časové dotace, přehlednost powerpointové prezentace, komunikační úroveň vystoupení, citování použitých zdrojů).

Informace Co bychom měli vědět a umět Kde vyhledávat Jak vyhledávat Terminologie Logické vazby mezi termíny (Booleovské operátory – AND, OR, NOT) Jak hodnotit kvalitu vyhledaných informací získat nejlepší (epidemiologický) důkaz „best evidence“ „pyramida důkazu“ – typologie studií

Kde vyhledávat? MEDLINE/PubMed : zlatý standard Bibliografické citace a autorské souhrny >5000 časopisů publikovaných v USA a 80 dalších zemích více než 19 mil. záznamů od r. 1950 Většina záznamů z anglicky psaných zdrojů (nebo s anglickým abstraktem) MEDLINE na platformě PubMed www.pubmed.gov originálním obsahem je citace + abstrakt plné texty dokumentů jsou poskytovány hypertextově od nakladatelů (Links - LinkOut) Přístup k citacím + abstraktům zdarma Plné texty zdarma licence

Jak vyhledávat? Rešeršní strategie Plán pro vyhledání požadovaných informací Jak na to: Rozdělte rešeršní dotaz na logické celky Specifikujte hlavní termíny (klíčová slova, víceslovné pojmy) Určete alternativní termíny (synonyma, hierarchii pojmů) Použijte logické operátory pro kombinaci termínů Upřesněte dotaz Výskyt hledaných termínů v různých částech dokumentu (název, název + abstrakt, v3echna pole…) Věkové skupiny (důležité pro dětské pacienty) Typologie dokumentů (pyramida důkazu) Stáří dokumentu Praktické zkušenosti, intuice ……

Booleovská logika Symbolicky vyjadřuje vztahy mezi pojmy Booleovské operátory: AND Dokumenty obsahují oba hledané terminy Crohn disease AND psychotherapy OR Dokumenty obsahují jeden (nebo všechny) hledané termíny. Synonyma psychotherapy OR psychological therapy OR psychosomatic OR psychosocial NOT Vylučuje daný termín Crohn disease NOT diagnosis

UKÁZKY VYHLEDÁVÁNÍ MEDLINE/PubMed

Krok 1 Spustit databázi http://www.pubmed.gov

2 Zvolíme „Advanced search“ (pro pokročilé)

3 Index of fields and field values (výskyt termínů v záznamu); AND-OR-NOT

Pravostranné rozšíření - PubMed [Truncation, Wildcard] PubMed vyhledá všechny termíny od slovního základu, za nímž je znak * Příklad: Crohn* PubMed vyhledá: Crohn disease, Crohn´s disease Pozor: v jiných databázích může být odlišná syntax (např. ?, $, aj.)

4 Zvolíme „Title“ místo „All Fields“ (výskyt v názvu)

5 Vepíšeme Crohn* do příkazového řádku a zvolíme AND

6 Vyhledáme tlačítkem Preview

7 Máme první výsledek – články o nemoci v názvu; tlačítkem Clear vyčistíme řádek

Synonyma pro psychoterapii Výskyt : Title/Abstract psychotherap* OR psycholog* OR psychoso* Psychotherapy, psychotherapies, psychotherapeutical, psychotherapist Psychological (therapy, therapies, approach) Psychosocial, psychosomatic Index of Fields: Title/Abstract Výskyt hledaných termínů v názvu dokumentu a/nebo abstraktu Volnější zadání

8 Hledáme postupně synonyma v části Title/Abstract, tlačítkem OR posíláme do příkazového řádku

9 Vyhledáme tlačítkem Preview

10 Kombinujeme: nemoc(název) AND léčba (název/abstrakt), vyhledáme tlačítkem Preview

11 Výsledek kombinace #1 AND #2

12 Omezení věkem 0-18 – tlačítko Preview

13 Výsledek po omezení věkem

14 Zobrazení vyhledaných záznamů – bibliografická citace

15 Publication type, MeSH, LinkOut (design studie, deskriptory obsahu, plný text)

16 Publication type (design studie) + MeSH terms (deskriptory obsahu)

17 LinkOut – Full text sources (plné texty článků podle licencí)

18 Plný text článku přes službu InterScience (vyžaduje předplatné)

UKÁZKY VYHLEDÁVÁNÍ Československá lékařská bibliografie „Bibliographia Medica Čechoslovaca“ http://www.medvik.cz Internetové vyhledávací služby Google http://www.google.com Scholar Google http://www.google.com –jazyk= čeština

Národní lékařská knihovna v Praze Medicínská virtuální knihovna http://www.medvik.cz Bibliographia Medica Čechoslovaca (článková databáze) BMČ online Příklad: Crohn* psych*

BMČ – ukázka (1)

BMČ – ukázka (2) Třídění podle data vydání

BMČ – ukázka (3) Přístup k plnému textu

Odborná asistence při zpracování kazuistiky Dětská klinika Konzultace, formulace klinické otázky, literatura Prof. V. Mihál, mobil:739-329-867 Doc. D. Pospíšilová Odb. as. J. Potěšil Odb. as. M. Velgáňová Doc. J. Zapletalová, mobil: 606-557-297

Pomoc při vyhledávání literatury Knihovna LF UP v Olomouci Konzultace, vyhledávání zahraniční literatury, plné texty článků Mgr. Jarmila Potomková potomkov@tunw.upol.cz ; mobil: 720-336-432; volejte kdykoliv RNDr. Dana Šubová subova@tunw.upol.cz; tel. 585-632-965 Vyhledávání české literatury, plné texty článků DiS. Edita Riedingerová edita.riedingerova@upol.cz

eLearningové opory WEB Knihovny LF UP v Olomouci http://knihovna.upol.cz/lf Právě aktualizujeme Vzdělávání DSP Prezentování a publikace výsledků Pediatrie Výuka pediatrie u lůžka pacienta - Powerpoint Ukázka zpracované kazuistiky z r. 2007 „Crohnova choroba u adolescenta“ - webová verze (portál NOE) Jak citovat použitou literaturu – podrobné instrukce Jak zpracovat diskuzi - model

KAZUISTIKY 2009/10 Interaktivní cvičení u počítačů MEDLINE/PubMed http://www.pubmed.gov Modelové vyhledávání na téma „Crohnova choroba a psychoterapie“ Kdy: dle dohody, vždy od 13,30 hod. Kde: Teoretické ústavy, Moresovo centrum Vedoucí semináře: RNDr. Dana Šubová subova@tunw.upol.cz

MNOHO ÚSPĚCHŮ!