EVROPSKÝ FOND PRO REGIONÁLNÍ ROZVOJ Stenózy karotických tepen Jan Malík Komplexní kardiovaskulární centrum VFN PRAHA & EU INVESTUJEME DO VAŠÍ BUDOUCNOSTI Materiálně technická základna pro výzkum v oblasti diagnostiky a léčby civilizačních a onkologických onemocnění a jejich závažných rizik ve VFN v Praze, reg. č. CZ.2.16/3.1.00/24012

Statistika CMP v USA Ročně 800,000 CMP, z toho 75% nových 7 millionů Američanů žije s neurologickým deficitem po CMP

Ischemická CMP 83 % Hemorhagická CMP 17 % Typy mozkových příhod Embolizace Trombóza malých tepen Intrakraniální krvácení Ischemická CMP 83 % Hemorhagická CMP 17 % Přibližně 80 % CMP je ischemického původu a 20 % má příčinu v intrakraniálním krvácení. 50 % je způsobeno atherosklerotickým uzávěrem tepen z toho 30 % velkých tepen jako ACI, a cerebri media či a basillaris 20 % dobných intrakraniálních tepen jako je a lenticularis, větve a basillaris a medullaris 30% CMP je způsobeno embolisací, oklusí některé z intrakraniálních tepen, zdrojem je srdce nebo oblast bifurkace ACC a ACI. Krvácivé CMP tvoří as 20 %, dělí se na intrkkraniání a subarachnoidální krvácení. Intrakraniálí jsou způsobeny rupturou poškozené cévní stěny a způsobí destrukci mozkové tkáně. Hlavním rizikovým faktorem je hypertenze. Subarachnoidální krvácení je způsobeno rupturou tepny na povrch mozku nejčastější příčinou je ruptura aneurysmatu AV malformace. Subarachnoidální krvácení Trombóza velkých tepen

Pacienti starší 65 let*: Výskyt stenóz karotid stenosa >50%: 5-10% *) Goldstein LB, Circulation 2006;113:e873-923

NASCET*: Riziko CMP 2-leté riziko CMP 22% pro stenózu 50-69% 80% CMP nemá varovné příznaky** *)Barnett HJ et al. NEJM 1998;339:1415-1425 **)White CJ, JACC;2014:64:722-731

Důsledky stenózy karotidy (Mikro)embolizace Akutní uzávěr Ztráta perfúzního tlaku (gradient)

Variace Willisova okruhu Přední část okruhu inkompletní v 22-32% Zadní část okruhu inkompletní v 48-75% Chen HW: Chin J Radiol 2004;29:223-229 Krabbe-Hartkamp M : Radiology 1998;207:103-111 Maaly MA: Eg J Radiol Nucl Med 2011;42:405-412

Nejpravděpodobnější rozsah CMP při jednostranném uzávěru karotidy v závislosti na variantě Willisova okruhu Showing a schematic drawing of different types of CoW (from [16]; reprinted with permission). (A) CoW type Ia; (B) horizontal section through brain with CoW type Ia. Most probable stroke site after unilateral SCP is black; (C) frontal section through brain with CoW type Ia. Most probable stroke site after unilateral SCP is black; (D) CoW type Ib; (E) horizontal section through brain with CoW type Ib. Most probable stroke site after unilateral SCP is black; (F) frontal section through brain with CoW type Ib. Most probable stroke site after unilateral SCP is black; (G) CoW type IIa; (H) horizontal section through brain with CoW type IIa. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black; (I) frontal section through brain with CoW type IIa. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black; (J) CoW type IIb; (K) horizontal section through brain with CoW type IIb. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black; (L) frontal section through brain with CoW type IIb. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black; (M) CoW type III; (N) frontal section through brain with CoW type III. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black; (O) horizontal section through brain with CoW type III. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black; (P) CoW type IV; (Q) horizontal section through brain with CoW type IV. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black; (R) frontal section through brain with CoW type IV. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black. Papantchev V et al. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:982-989

Odstupová stenóza ICA >80%

Asympt. stenóza ICA >80% = INDIKACE K VÝKONU

Cíl léčby ↓ Snížení rizika CMP Roční riziko CMP u 70% stenózy asymptomatický pacient …3-5% symptomatický pacient …20-25%

Léčba karotické stenózy Konzervativní … ASA, statin (dispenzarizace) Chirurgická … endarterectomie, bypass Endovaskulární … PTA, stent … centrální stenózy

Asymptomatické stenózy Přípustná morbidita …………do 3 % ACAS, NASCET Asymptomatické stenózy Přípustná morbidita …………do 3 % mortalita ………….pod 2% Symptomatické stenózy morbidita …………..do 6% mortalita ……………do 3% VFN: 2.3% 0% 2.7% ACAS: asymptomatic carotid stenosis study; NASCET: North American Symptomatic carotic endarterectomy trial

Incidence of Major Adverse Events Within 30-Day Follow-Up Carotid artery stenosis before and after direct carotid artery stenting were 82%  10% and 10%  13%, respectively Incidence of Major Adverse Events Within 30-Day Follow-Up TIA/ CMP 4,2%

CEA vs. konzervativní th:CMP Studie n Follow up (roky) CEA konz. th Redukce rizika VACS1 444 4.0 8% 20.6% -62% ACAS2 4657 2.7 5.1% 11% -55% ACST3 3120 3.4 6% 12% -50% 1) NEJM 1993;328:221-227 2)JAMA 1995;273:1421-1428 3)Lancet 2004; 363:1486-1487

EUROPA (perindopril, composite endpoint): 53 Number needed to treat zabránění 1 CMP pomocí CEAE: 4-10/2roky* EUROPA (perindopril, composite endpoint): 53 JUPITER (rosuvastatin): 95/2 roky HPS (simva, IM/CMP): 23/5 let . Number needed to harm sitagliptin vs. metformin (srd.selhání):29 *Mathew, A et al. JASN 2009;21:145-152

Riziko diagnostické angiografie karotid Wilinsky et al*: prospektivní studie u 2899 dg arteriografií karotid, neionická kontrastní látka: Celkové riziko 1,3%, z toho 0.7% TIA 0.2% RIND 0.5% CMP *)Radiology 2003;227:522-528

Další rizika karotické stenózy...

Stenóza karotidy a atrofie mozku SMART-MR Study: Průřezová část (n=1232): jakákoli stenóza spojena s atrofií CNS a změnami bílé hmoty Prospektivní sledování (n=663) sledování 3 roky: Ann Neurol 2011; 70(2):237-244

Vliv karotického stentingu na kognitivní funkce Cheng Y a kol. 240 pacientů s asymptomatickou stenózou ICA >50% + lehký kognitivní deficit Stenting vs. konzervativní léčba Po stentingu zlepšení kognitivních funkcí Podobné výsledky po CEAE – Watanabe – Japonci 2014 Exp Ther Med. 2013;5(4):1019-1024

Stenóza karotidy a kognitivní dysfunkce Kirkpatrick AC a kol.: 60 pacientů s asymptomatickou stenózou ICA >50%: z toho 60% mělo známky kognitivního deficitu Dobrá compliance k medikaci byla u 88% pacientů bez kognitivního deficitu, ale jen u 31% pacientů s deficitem! +reziduální riziko Am J Med 2014; Epub ahead of print

Chronický oční ischemický syndrom (OIS) Recidivující amaurosis fugax a ztráta ostrosti zraku Kawaguchi S a kol.: 90 pacientů se stenózou >50% indikovaných k revaskularizaci (CEA nebo CAS) z toho 28% mělo OIS 60% pacientů s OIS mělo po výkonu ústup potíží vmax=7 cm/s vmax=11 cm/s J Ophtalmol 2012:350475

Indikace k ultrasonografii karotid Realita 3. interní kliniky 

„Asymptomatická“ stenóza karotidy je častější, než si myslíme Závěry (1): „Asymptomatická“ stenóza karotidy je častější, než si myslíme Asymptomatičnost může být jen zdánlivá Endarterektomie má ve VFN vynikající výsledky Nehrajme si s konzervativní léčbou !

Echolaboratoř 3. interní kliniky VFN Cévní ultrasonografie od počátku 90.let Ročně 3000 vyšetření cév Výuka metody 3 moderní ultrazvuky, zálohování záznamů Indikace k chirurg. léčbě bez potřeby angiografie Objednávání: echo1@vfn.cz 2949