Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Nádory ledvin Petr Klézl

Nádory ledvin - incidence Renální karcinom – 2-3% všech nádorů Roční nárůst incidence cca 2% V r. 2007 ČR 34.8: 100 000 obyvatel u mužů 19.7: 100 000 obyvatel u žen Muži 1756, ženy 1039 Maximum výskytu 60-75 let 1.5:1 muži: ženy Etiologie - kouření, obezita, antihypertenzní terapie

Nádory ledvin - diagnostika Více než 50% nádorů zjištěno náhodně Asymptomatické nádory jsou menší a nižších stadií Klasické trias (bolest v bedru, makroskopická hematurie, hmatný tumor) – 6-10% Paraneoplastické symptomy ( hypertenze, váhový úbytek, teploty, neuromyopatie, anemie, polycytemie, amyloidosa, zvýšená sedimentace, jaterní dysfunkce) – u 20-30% pacientů U 20-30% pacientů s paraneoplastické symptomy svědčí pro metastatický proces

Nádory ledvin – TNM systém T - Primární nádor TX primární nádor nelze hodnotit T0 bez známek primárního nádoru T1 nádor 7 cm nebo méně v největším rozměru, omezen na ledvinu T1a nádor 4 cm nebo méně T1b nádor větší než 4 cm, ale ne větší než 7 cm T2 nádor větší než 7 cm v největším rozměru, omezen na ledvinu T3 nádor se šíří do velkých vén nebo postihuje přímo nadledvinu nebo perirenální tkáň, ale ne přes Gerotovu fascii T3a nádor infiltruje přímo nadledvinu nebo perirenální tkáň 1), nepřesahuje však Gerotovu fascii T3b nádor se makroskopicky šíří do ledvinné žíly (žil) 2) nebo do duté žíly či její stěny pod bránicí T3c nádor se makroskopicky šíří do duté žíly T4 nádor se přímo šíří přes Gerotovu fascii

Nádory ledvin – TNM systém N - Regionální mízní uzliny NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit N0 v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy N1 metastáza v jedné regionální mízní uzlině N2 metastázy ve více než jedné regionální mízní uzlině M - Vzdálené metastázy MX vzdálené metastázy nelze hodnotit M0 nejsou vzdálené metastázy M1 vzdálené metastázy G - HISTOPATOLOGICKÝ GRADING GX stupeň diferenciace nelze hodnotit G1 dobře diferencovaný G2 středně diferencovaný G3-4 špatně diferencovaný/nediferencovaný ROZDĚLENÍ DO STADIÍ Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium III T3 N0 M0 T1,T2,T3 N1 M0 Stadium IV T4 N0, N1 M0 jakékoliv T N2 M0 jakékoliv T jakékoliv N M1 http://www.uicc.org/tnm

Nádory ledvin – histopatologická klasifikace Klasifikace podle Fuhrmanové – nukleární grading Renální karcinom – subtypy - konvenční světlobuněčný karcinom (80-90%) - papilární renální karcinom ( 10-15%) - chromofobní karcinom (4-5%) - karcinom z vývodných tubulů (1%)

Nádory ledvin - diagnostika CT vyšetření s kontrastní látkou Ultrazvukové vyšetření MRI – alternativou k CT Rtg S+P Scintigrafie skeletu CT mozku Biopsie ledviny

US - abscessus

UZ tumor dolního pólu ledviny

Tumor na konvexitě ledviny

Nádory ledvin - léčba Záchovné operace ledvin Nefrektomie – laparoskopická Méně invazivní léčba Metastazektomie Embolizace Adjuvantní léčba ( jen v rámci klinických studií) Systémová léčba Radioterapie

Lokalizovaný nádor ledviny - léčba • Záchovné operace ( nephron-sparing) - otevřená resekce ledviny - laparoskopická resekce – centra - robotická resekce ledviny Nefrektomie – tam, kde není záchovná operace možná - velikost nádoru - nepříznivá lokalizace nádoru - celkový stav pacienta

Indikace záchovných operací Absolutní indikace - anatomicky či funkčně solitární ledvina - oboustranné nádory ledvin Relativní indikace - funkční druhostranná ledvina postižená procesem, který může ovlivnit funkci - hereditární formy renální karcinomu rizikem vzniku v kontralaterální ledvině - elektivní operace – druhostranná zdravá ledvina

Nádory ledvin - léčba Radikální nefrektomie Přístup – laparoskopická nefrektomie T1bT2 - transperitoneální nefrektomie - nefrektomie z lumbotomie Adrenalektomie Lymfadenektomie

Tumor na pólu ledviny

T2 – preparát ledviny s tukovým pouzdrem

Xantogranulomatózní pyelonephritida

Otevřená resekce tumoru ledviny

Preparát po resekci tumoru ledviny

T3b

Méně invazivní léčba RFA – radiofrekvenční ablace Kryoterapie Mikrovlnná terapie HIFU Experimentální metody Nízká morbidita Rizikoví pacienti neschopní konvenční léčby Recurrence rate vyšší než záchovné operace

RFA

Embolizace embolizace primárního tumoru - makroskopická hematurie - lokální symptomy – bolest - pacienti neschopní operace - není benefit před radikální nefrektomií • embolizace metastáz - před resekcí rozsáhlých kostních metastáz

Adjuvantní léčba Adjuvantní tumor vakcinace může zlepšit progression-free survival zejména u vysoce rizikových pacientů – T3 Léčba cytokiny neprodlužuje přežití Probíhají 3 fáze III studie s cílenou biologickou léčbou V současné době není indikace pro adjuvantní léčbu

Metastazektomie Kompletní odstranění zlepšuje klinickou prognózu U pacientů v dobrém stavu

Radioterapie metastáz Neresekabilní mozkové metastázy Kostní metastázy V rámci symptomatické léčby - bolest

Chirurgická léčba metastatického renálního karcinomu Cytoreduktivní nefrektomie - paliativní výkon Meta analýza srovnávající NE + imunoterapie vs samotná imunoterapie – delší přežívání u nefrektomovaných pacientů Nejsou data pro cílenou biologickou léčbu Cytoreduktivní nefrektomie je doporučená, pokud je možná

Systémová léčba metastatické renálního karcinomu Imunoterapie – IFN-α (pacienti v dobrém stavu, zejména u plicních metastáz) Cílená léčba – sunitinib, bevacuzimab, temsirolimus Prognostická kriterie (MSCC) Motzer - Karnowsky performance status - Hb - laktát dehydrogenáza - hladina kalcia v séru

Nádory ledvin - léčba Systémová léčba metastatického renálního karcinomu Léčba riziko nebo předchozí léčba doporučovaný preparát Terapie 1.volby nízké nebo střední riziko sunitinib bevacizumab + IFN-α vysoké riziko temsirolimus Terapie 2. volby cytokiny sorafenib VEGFR everolimus mTOR klinické studie

Sledování po operacích pro karcinom ledviny Nízké riziko - rtg S+P, UZ á 6 měsíců Střední riziko - rtg S+P, UZ á 6 M, CT každé 2 roky Vysoké riziko - rtg S+P, UZ á 6M , CT každý rok