PATOFYZIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ LEDVIN kasuistiky MUDr. Klára Bernášková, CSc., MUDr. Karolína Krátká, Ph.D.

Kasuistika 1 Akutní pyelonefritida

Žena, 29 let Anamnéza + fyzikální vyšetření OA: DM 1. typu na inzulinoterapii NO: Léčena pro infekci močových cest, po 14 dnech si začala stěžovat na trvalou bolest v boku Nemocně vyhlížející žena, afebrilní, TK 170/100, TF 100/min, nemá známky dehydratace, citlivost v kostovertebrálním úhlu vlevo, pokračující do levého hypogastria

Žena, 29 let Laboratorní nálezy Plazma, krev Moč sodík 127 mmol/l 135-146 mmol/l vzhled růžová, zkalená draslík 5 mmol/l 3,8-5,5 mmol/l glukóza 2 + chloridy 92 mmol/l 97-108 mmol/l ketolátky 1 + bikarbonát 17 mmol/l 24-32 mmol/l proteiny 30 mmol/l 3,3-5,6 mmol/l sediment ery, leuko, válce urea 16 mmol/l 2,8-8,3 mmol/l kultivace negativní kreatinin 140 umol/l 53-97 umol/l leukocyty 12.109/l 4-10.109/l neutrofily 70 % 50-60 % tyčky 12 % 5 – 7 %

Žena, 29 let, akutní pyelonefritida otázky Co to je akutní pyelonefritida? Jak vznikla u této pacientky? Jak vysvětlíte, že pacientka nemá horečku? Podporuje nález v moči tuto diagnózu? Co znamenají bílkoviny v moči? (Předpokládali byste bílkovinu v moči u této pacientky i před současným onemocněním?

Žena, 29 let, akutní pyelonefritida otázky (2) Proč má pacientka vysoký tlak? (Dá se předpokládat, že měla vysoký TK i před tímto onemocněním? Může to mít nějaký význam pro další osud jejích ledvin?) Proč má pacientka snížené bikarbonáty? Co soudíte o koncentracích kreatininu a urey?

Kasuistika 2 Chronická glomerulonefritida

Žena, 30 let, učitelka Anamnéza RA: otec, matka a 2 děti jsou zdrávi OA: běžné dětské nemoci, appendektomie v 10 letech, jinak nikdy vážněji nestonala GA: menarche ve 13 letech, menzes pravidelné, 2 porody

Žena, 30 let, chronická GN Nynější onemocnění Přichází pro otoky dolních končetin a obličeje. Týden pozoruje narůstající otoky dolních končetin a též mírné otoky v obličeji. Je více unavená a má pocit tíhy v nohách, což přičítá rovněž otokům. Málo močí. Žádné jiné potíže nemá, nic ji nebolí, dýchá se jí dobře.

Žena, 30 let, chronická GN Fyzikální vyšetření TK 120/80, TF 78/min, TT 36,50C, difúzní mírné prosáknutí podkoží, patrné více v obličeji, poklep plný, jasný, vpravo při bazi 5cm přikrácený. Dýchání sklípkové, vpravo při bazi oslabené. Dolní končetiny symetricky těstovitě oteklé po kolena, lýtka měkká.

Žena, 30 let, chronická GN Laboratorní nálezy KO Moč chemicky + sediment leukocyty 5,3.109/l 4-10.109/l bílkovïna +++ - HGB 120 g/l 140-180 g/l sediment normální HTK 35 35 – 45 proteinurie 18 g/24h do 0,15g PLT 250 140-440.109/l Clearance kreatininu 2,3 ml/s 1,3-2,5 ml/s Plazma sodík 130 mmo/l 135-146 mmol/l draslík 4,0 mmol/l 3,8-5,5 mmol/l urea 6,5 mmol/l 2,8-8,3 mmol/l kreatinin 85 umol/l 35 – 100 umol/l albumin 18 g/l 32 – 45 g/l cholesterol 8,2 mmol/l do 5,5 mmol/l

Žena, 30 let, chronická GN otázky Jaká je etiologie otoků u této nemocné? Jak lze souhrnně nazvat uvedený soubor příznaků? Je možné na základě výše uvedených informací stanovit diagnózu? Jaká vyšetření doporučujete provést? Jaké komplikace pacientku ohrožují? Vysvětlete uvedené patologické laboratorní hodnoty

Kasuistika 3 Kardiorenální syndrom

Muž, 62 let, právník Anamnéza RA: otec zemřel v 53 letech na infarkt myokardu, matka má cukrovku, bratr je zdráv, dcera je zdráva OA: běžné dětské nemoci, od 40 let vysoký krevní tlak, léčen, ve 45 letech cholecystektomie pro konkrementy, v 50 letech zjištěn ,,náběh na cukrovku´´, chodí na kontroly na diabetologii, léčen jen dietou Abuzus: kouří od 20 let 25 cigaret denně, alkohol – pije denně malé množství

Muž, 62 let, kardiorenální selhání Nynější onemocnění Před dvěma dny pocítil večer tlak na prsou, opotil se a hůře se mu dýchalo, stav se spontánně mírně zlepšil. Včera se celý den necítil dobře, bolesti na hrudi již neměl, jen tlak za hrudní kostí, který však během dne ustal. Dnes v noci se probudil zpocený, nemohl dýchat, lapal po dechu, trochu lépe se mu dýchalo vsedě, točila se mu hlava. Zavolal RZP a přivezen na interní ambulanci. Po zdejším ošetření byl před 4 hodinami přijat na JIP. Po přijetí zacévkován. Hodinová diuréza 50..20..0ml

Muž, 62 let, kardiorenální selhání Objektivní nález TK 80/40, TF 110-160/min nepravidelná, TT 36,9oC, pacient uložen vpolosedě, somnolentní, apatický, bledý, šedavé zbarvení kůže, na končetinách světle fialové mramorování. Opocený. Tachypnoe 30/min. Jazyk oschlý. Náplň krčních žil k mandibule. Poklep plic jasný, dýchání sklípkové s nepřízvučnými inspiračními chrůpky do poloviny plicních polí.

Muž, 62 let, kardiorenální selhání Objektivní nález (2) Srdce poklepově do přední čáry axilární, akce nepravidelná, rychlá, trojdobý rytmus (cval). Břicho nad niveau, přifouklé, játra o 3cm přesahují oblouk žeberní, slezina nehmatná. Peristaltika obleněná. DK s mírným perimaleolárním prosáknutím.

Muž, 62 let, kardiorenální selhání laboratorní nálezy KO Krevní plyny leukocyty 15,3.109/l 4-10. 109/l pH 7,52 7,4 HGB 130 g/l 140-180g/l bikarbonát 24 mmol/l 22-26 mmol/l HTK 42 39-49 pCO2 3,5 kPa 4,8-5,9 kPa PLT 152 140- 440.109/l pO2 6,5 kPa 9,9-14,4 kPa Plazma BE -2,5-2,5 mmol sodík 133 mmol/l 135-146 mmol/l Enzymy draslík 4,5 mmol/l 3,8-5,5 mmol/l Troponin I výrazně zvýšen glukóza 8,2 mmol/l 3,3-5,6 mmol/l ALT 3,5 ukat/l do 0,8 ukat/l urea 11 mmo/l 2,8-8,3 mmol/l AST 3,4 ukat/l do 0,65 ukat/l kreatinin 135 mmol/l 53-110 mmo/l ALP 2,0 ukat/l do 2,7 ukat/l cholesterol 7,5 mmol/l do 5,5 mmol/l GMT 1,3 ukat/l do 1,1 ukat/l triglyceridy 3,2 mmol/l do 1,8 mmol/l

Muž, 62 let, kardiorenální selhání laboratorní nálezy (2) V moči odebrané ve druhé polovině pobytu na KJ byla změřena koncentrace Na 10 mmol/l

Muž, 62 let, kardiorenální selhání otázky Jaká je příčina anurie u tohoto pacienta? O jaký typ postižení ledvin se jedná? O čem svědčí uvedená koncentrace sodíku v moči 10 mmol/l? Jaké je základní onemocnění tohoto pacienta, který byl přijat do nemocnice? Jak lze pojmenovat stav, ve kterém se pacient podle popisu nyní nachází? Jakými postupy můžeme obnovit diurézu u tohoto pacienta? Jaké jsou změny funkce ledvin?

Kasuistika 4 Akutní renální selhání

Muž, 26 let, akutní renální selhání anamnéza 26 - letý muž byl přijat do nemocnice, protože si stěžoval na bolest všech svalů. Před třemi dny běžel Bostonský maraton. Po jeho skončení neměl po 3 dny chuť k jídlu, byl letargický a pozoroval, že méně močí. Předtím nebyl nikdy nemocen, neužívá žádné léky, nepije alkohol a neužívá žádné drogy. Alergie nemá.

Muž, 26 let, akutní renální selhání fyzikální vyšetření dobře vyvinutý mladý muž, váha 80 kg, krevní tlak 135/70, pulz 84/min, dýchací frekvence 20/min, srdce a plíce bez nálezu, břicho také bez patolog. nálezu, oboustranné otoky DK, neurologicky žádný ložiskový nález, pacient orientovaný osobou, místem i časem, nyní je mírně somnolentní a jen s obtížemi řeší jednoduché matematické úkoly. EKG hrotnaté T, jinak v normě

Muž, 26 let, akutní renální selhání laboratorní nálezy Sérum Krevní plyny sodík 135 mmol/l 135-146 mmol/l pH 7,35 7,4 draslík 7 mmol/l 3,8-5,5 mmol/l bikarbonát 15 mmol/l 22-26 mmol/l chloridy 101 mmol/l 95-105 mmol/l pCO2 4 kPa 4,8-5,9 kPa urea 55 mmol/l 2,8-8,3 mmol/l pO2 13,3 kPa 9,9-14,4 kPa kreatinin 1000 umol/l 53-97 umol/l Moč glukóza 4,9 mmol/l 3,3-5,6 mmol/l Spec. hmotnost 1015 kg/m3 1003-1030 kg/m3 kalcium 2,0 mmol/l 2,0-2,75 mmol/l 6 4,5-7 fosfáty 2,2 mmol/l 0,7-1,75 mmol/l proteiny 2+ - albumin 35 g/l 32-45 g/l krev 4+ ketolátky Glukóza osmolalita 320 mosm/l 50-850 mosm/l

Muž, 26 let, akutní renální selhání otázky Co je nejpravděpodobnější příčinou pacientova stavu? O jaké onemocnění se s největší pravděpodobností jedná? Jakými dalšími testy byste potvrdili pacientovu diagnózu? Jaké EKG změny jsou obecně spojeny s hyperkalémií? Jak byste rychle snížili hyperkalémii u tohoto pacienta? Tento pacient má hyperkalémii, hypokalcémii a hyperfosfatémii. Které faktory jsou zodpovědné za tyto nálezy?

Kasuistika 5 Chronické renální selhání

Muž, 25 let, programátor Anamnéza RA: otec měl dvanáctníkové vředy, jinak je zdráv. Matka má nemocnou štítnou žlázu. Starší sestra je zdráva. Děti nemá. OA: běžné dětské nemoci. Ve 12 letech mu byla zjištěna krev a bílkovina v moči, prodělal řadu vyšetření, příčina nezjištěna. Bílkovina i krev v moči opět zjištěna v 18 letech při odvodu na vojnu, provedena renální biopsie, zjištěna IgA nefropatie. Doporučeno pravidelné sledování v nefrologické ambulanci, kam však nechodil. Abuzus: nekouří, alkohol pije občas v nevelkém množství

Muž, 25 let, chronické renální selhání Nynější onemocnění Přichází pro opakované zvracení, bolest na hrudníku. Udává, že se mu udělalo špatně před 2 týdny, ale matka tvrdí, že už několik měsíců méně jí, je bledý, unavenější a jistě zhubl nejméně 5 kg. Pacient dává zhubnutí do souvislosti s nástupem do práce, který znamenal značný stres, takže i špatně spal a míval pocit mírné nevolnosti po ránu, ale byly to prý jen nervy. Před 2 týdny byl s přáteli na večeři v restauraci a asi snědl něco špatného, protože druhý den zvracel.

Muž, 25 let, chronické renální selhání Nynější onemocnění (2) Zvracení se pak opakovalo nejprve 1 krát denně, v posledních dnech však již vyzvracel prakticky vše co snědl a přidal se i průjem. Je nyní zesláblý, protože nic nejedl. Snažil se alespoň pít. Od včerejška má bolest má bolest vpředu na hrudníku, která se zvětšuje při hlubokém nádechu a šíří se nahoru a do stran pod obě klíční kosti. Dýchá se mu dobře.

Muž, 25 let, chronické renální selhání fyzikální vyšetření TK 170/110, TF 110/min, TT 35,8OC, asthenický habitus, povšechná atrofie svalstva, hraniční turgor kůže, kolorit bledý, slámový. Spojivky bledé, sliznice dutiny ústní bledé, náplň krčních žil nezvětšena, dýchání sklípkové, bez vedlejších fenoménů, akce srdce pravidelná, systolicko-diastolický ,,lokomotivový šelest ´´ v prekordiu v ohraničeném okrsku 3 cm kraniálně od hrotu srdečního, palpačně hrudník nebolestivý, DK bez otoků

Muž, 25 let, chronické renální selhání laboratorní nálezy Sérum Krevní plyny sodík 135 mmol/l 135 - 146 mmol/l pH 7,11 7,4 draslík 6,2 mmol/l 3,8 - 5,5 mmol/l pCO2 3,1 kPa 4,8-5,9 kPa urea 45 mmol/l 2,8 - 8,3 mmo/l pO2 11,2 kPa 9,9-14,4 kPa kreatinin 1450 umol/l 53 - 97 umol/l HCO3- 9,4 mmol/l 22-36 mmol/l vápník 1,4 mmol/l 2,25 – 2,75 mmol/l BE -14,2 mmol -2,5-+2,5 mmol fosfáty 3,8 mmol/l 0,7-1,5 mmol/l albumin 27 g/l 32 - 45 mmol/l cholesterol 2,3 mmol/l do 5,2 mmol/l glukóza 4,1 mmol/l 3,5-5,5 mmol/l CRP 9,5 mg/l do 12 mg/l Fe 3,5 umol/l 12-27 umol/l Hladina PTH 85 ng/l 10-65 ng/l

Muž, 25 let, chronické renální selhání laboratorní nálezy (2) KO Moč chemicky leukocyty 10,5.109/l 4-10.109/l krev + - HGB 54 g/l 140-180 g/l bílkovina HTK 12,4 39-49 erytrocyty 5-10 0-12 PLT 187 140-440,109/l leuko 3-5 0-20

Muž, 25 let, chronické renální selhání nálezy Clearance kreatininu 0,05 ml/s, proteinurie 1,6g/24hod EKG: sinusová tachykardie, TF 110/min, elevace ST segmentu více než 2mm ve svodech I, II, V2-V6, ve stejných svodech i deprese segmentu P-Q pod úroveň segmentu T-P. Sonografie ledvin: pravá ledvina 80 mm, kůra 7 mm, levá ledvina ledvina 85 mm, kůra 8 mm, bez městnání

Muž, 25 let, chronické renální selhání otázky Rozeberte postupně všechny popsané příznaky – subjektivní obtíže, objektivní nález i laboratorní nález (začněte od subjektivních obtíží), dejte je do souvislosti a vysvětlete příčinu a pokud je to možné, i patogenezi jejich vzniku Jaký je společný jmenovatel uvedených abnormalit, tedy základní klinická diagnóza pacienta?

Muž, 25 let, chronické renální selhání otázky (2) Jak můžeme vysvětlit skutečnost, že se pacient dostavil k lékaři až ve značně pokročilém stadiu onemocnění, proč jej značné abnormality vnitřního prostředí nepřivedly k lékaři dříve? Vysvětlete gastrointestinální příznaky pacienta.