Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy Psychózy Lucie Bankovská Motlová motlova@pcp.lf3.cuni.cz

PSYCHÓZY schizofrenie schizoafektivní poruchy schizoformní poruchy toxické psychózy schizoafektivní poruchy PSYCHÓZY schizoformní poruchy Psychóza je obecný pojem. Trpět psychózou znamená ztratit kontakt se skutečností. Psychiatrická klasifikace rozeznává schizofrenie, toxické psychózy, schizoformní poruchy, akutní psychotické poruchy a schizoafektivní poruchy. akutní psychotické poruchy

Seznam poruch (Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize; MKN 10) F20: schizofrenie F21: schizotypní porucha F22: trvalé duševní poruchy s bludy F23: akutní a přechodné psychotické poruchy F24: indukovaná porucha s bludy F25: schizoafektivní poruchy

Schizofrenie pestrost příznaků poruchy vnímání, myšlení, jazyka, emocí, motoriky a kognitivních funkcí. bludy, halucinace, dezorganizace myšlení, řeči a chování, poruchy emotivity, mohou být přítomny ka tatonní příznaky diagnóza: příznaky a dysfunkce v rolích

Schizotypní porucha 1. 4 z následujících charakteristik po dobu nejméně 2 let, trvale nebo epizodicky: a) nepřiměřené nebo omezené emoční reakce (nemocný vyhlíží chladně a povzneseně) b) chování nebo vzezření je podivné, výstřední nebo zvláštní c) nespolečenský vztah k jiným lidem, sklon k sociálnímu stažení d) podezíravost nebo vztahovačné myšlení e) podezření na paranoidní bludy f) obsedantní ruminace bez vnitřní schopnosti odporu, často s dysmorfofobickým, sexuálním nebo agresivním obsahem g) občasné senzomotorické iluze a deperzonalizační a derealizační zážitky h) vágní, obřadné, metaforické, komplikované a často stereotypní myšlení a řeč bez masivní inkoherence i) občasné přechodné, jakoby psychotické epizody s intenzivními bludy, sluchové nebo jiné halucinace a bludům podobné představy

Trvalé duševní poruchy s bludy Rozvoj buď jediného bludu nebo souboru příbuzných bludů, které trvají dlouho, obvykle celý život Obsah bludu: persekuční, hypochondrické, velikášské, kverulantské, žárlivecké, dysmorfofobický, vlastního zápachu V některých případech se mohou vyskytnout taktilní nebo čichové halucinace

Akutní a přechodné psychotické poruchy Akutní začátek (do dvou týdnů)(specifikovat, je-li do 48 hodin) Přítomnost typických symptomů: polymorfní či typické schizofrenní Přítomnost stresu (úmrtí blízké osoby, nečekaná ztráta zaměstnání, sňatek, psychické trauma z boje,...) Úplné uzdravení do 2-3 měsíců

Akutní a přechodné psychotické poruchy Akutní polymorfní psychotická porucha bez příznaků sch Akutní polymorfní psychotická porucha se sch příznaky Akutní schizoformní psychotická porucha: jsou splněna sch kritéria, ale trvají méně než měsíc Při prvním kontaktu lze diagnostikovat schizofrenii jen málokdy, použijte dg. akutní psychotická porucha.

Schizoafektivní poruchy Současně jsou přítomny jasně schizofrenní i jasně afektivní příznaky během jedné ataky Manický typ Depresivní typ Smíšený typ

Schizofrenie

John Nash

Bludy Pan M. bludy vztahovačnosti (pacient si různé situace vztahuje ke své osobě, například lidé v metru o něm všechno vědí a povídají si o něm, televizní hlasatelka hovoří právě k němu) paranoidně - persekuční bludy (dotyčný se cítí pronásledován rozvědkou, sousedem, mimozemšťany) bludy ovlivňování a kontrolování (při nichž má pacient pocit, že na něho někdo působí na dálku, například laserem nebo kosmickými paprsky a tím mu ruší myšlení)

Halucinace Intrapsychické „halucinace“: odnímání myšlenek a další ovlivňování myšlenek-vysílání či vkládání

Halucinace Imperativní!!! Pan H. Podle vjemu: Zrakové Sluchové Čichové Chuťové Taktilní Somatické Kinestetické Podle předcházejícího senzorického stimulu, jenž je vyprovokuje: Synestetické: modalita vjemu je od halucinace odlišná (hlas po spatřeném světelném záblesku) Reflexní: modalita vjemu a halucinace jsou stejné (hlas po zaslechnuté siréně) Podle obsahu: Hlasy, které komentují jednání nemocného, hádají se či diskutují mezi sebou navzájem Hudební Autoskopické Liliputánské Teichopsie (geometrických tvarů) Imperativní!!!

Dezorganizované myšlení a řeč: „formální porucha myšlení“ Ztráta asociací a tangencialita: neschopnost udržet téma konverzace za současného zaobírání se idiosynkratickými aspekty slov nebo frází Paralogie:“ (například pacient na dotaz, kdo je jeho terapeut, odpoví: „Můj terapeut se jmenuje doktor Šípek. Šípek je keř šípkový růžový“ a ukazuje na keř před pavilonem). Inkoherentní myšlení: nemá „hlavu ani patu“, jelikož sdělované postrádá gramatické vazby. Slovní salát. Neologismy : pojmy vymyšlené pacientem, jimž nikdo jiný nerozumí (pacient se domnívá, že je král, který vládne vesmíru, v němž žijí kombilidi a kombilidóni). Chudost řeči: důsledek nedostatečné nabídky myšlenek, sdělované je „slovní vatou“, bez obsahu. Zárazy: myšlení se náhle „zastaví“, jelikož se nemocnému nedostává myšlenky. Zárazům se rovněž říká bloky a je třeba je odlišovat od mutismu. Chudost řeči Vejražka Ukázka: Prezident DSA

Dezorganizace chování Důsledkem ztráty „soudržnosti“ afektu, řeči, myšlení a pohybů je více či méně nápadné chování - od věku neadekvátní nezbednosti až po nepředvídatelný neklid. Neschopnost koordinovat chování se projevuje v každodenním životě – pacient není schopen udržovat osobní hygienu, apod. Celkový obraz doprovázejí nápadnosti v oblečení (například vrstvené spodní prádlo a kulich na hlavě v parném létě), neadekvátní sexuální chování (masturbace na veřejnosti), případně nemotivované nepředvídatelné „pokřikování“.

Katatonní příznaky Ukázka 1942 Manýrování Běžné jednání je doplněno o nepřiměřené bizarní projevy. Výsledkem je nepřirozenost nebo situaci neadekvátní obřadnost například při stolování, oblékání nebo psaní. Sterotypie Opakující se pohyby určitých částí těla, bez souvislosti s celkovou pohybovou aktivitou. Povelový automatismus Automatické a okamžité reakce na povel, jakkoli nesmyslný, přičemž jinak pacient nespolupracuje. Katalepsie Stav, kdy jedinec setrvává v té pozici, do níž je uveden, byť jde často o pozici nezvyklou (nástavy). (Stojícímu nemocnému je například ohnuta noha v koleni, tudíž setrvává v postoji na jedné noze. Ležícímu nemocnému je odebrán podhlavník. Místo aby hlavu volně položil na lůžko, leží s hlavou zvednutou - příznak „podušky“.) Flexibilitas cerea Vosková ztuhlost, při manipulaci s částí těla imponují končetiny jako by byly z vosku, kladou plastický odpor. (Například při pokusu postavit pacienta z předchozího příkladu na obě nohy.) Grimasování Nezvyklé, nevhodné a více či méně nápadné výrazy v obličeji. Negativismus Aktivní: Chování přesně opačné, než je požadováno (na výzvu “pojďte dopředu” jde dozadu). Pasivní: Na výzvu nereaguje. Echomatismy Automatické opakování projevů druhého člověka (“opičení se”). Stupor Vymizení pohybové aktivity a řeči při plně zachovalém vědomí. Excitace, raptus Výrazný psychomotorický neklid s bezcílným jednáním. (Pacient s nezúčastněným výrazem vytrhává radiátory ústředního topení ze zdi.)

Klinicky významné poruchy emocí u schizofrenie Emoce Psychopatologie Pocit Anhedonie Zintenzivnění pocitů Afektivita Nepřiléhavá afektivita Plochá, otupená afektivita Nálada Deprese Elace Úzkost Motivace Apatie Abulie

Kognitivní poruchy Poruchy verbálního učení a vybavování, prostorové a verbální pracovní paměti, pozornosti a exekutivních funkcí …plánování, iniciování činnosti, reakce na změnu zevních podmínek,...

Kognice a sociální dovednosti Výuka komunikace Kognice a sociální dovednosti Obtíže s lingvistickými pravidly konverzace (Corrigan a Green, 1993). Expresivní Obsah řeči, síla hlasu, rychlost, výška, intonace… Oční kontakt, výraz tváře, postoj, … Receptivní Pozornost a rozpoznání záměru jiných lidí, odečtení emocí Interakční chování Sociální inteligence Obtíž porozumět interpersonálním problémům (Liberman et al., 2001) Nácvik sociálních dovedností je nejčastji používaná rehabilitační metoda. Sociální dovednosti souží k řešení mezilidských problémů všedního dne. Jejich verbální i nonverbální komponnty tvoří ustlenou škálu chování a projevů. Společenské interakce, které vyžadují paralelní zpracování mnoha informací, mohou pro jedince se schizofrenií představovat zátěž. Důsledkem může být selhávání v běžné každodenní komunikaci a následné prohlubování sociální izolace. Trénink pomáhá pacientům správně interpretovat dění v sociálním poli a adekvátně na ně reagovat. Bellack et al., 1997

Absence náhledu!

Suicidium Přibližně každý desátý nemocný se schizofrenií ukončí život vlastní rukou. o sebevraždu se pokusí 25-50% pacientů, 4-13% ji dokoná (Meltzer, 2001). Riziko suicidia je vysoké především u mladých pacientů, během prvního roku po stanovení diagnózy (Osby et al., 2000). Pacienti se schizofrenií méně často suicidium plánovali, na rozdíl od sebevrahů bez diagnózy schizofrenie (Kreyenbuhl et al., 2002).

Emil Kraepelin Eugen Bleuler Kurt Schneider Historické koncepty Emil Kraepelin Eugen Bleuler Kurt Schneider

Emil Kraepelin (1856-1926) Dementia Praecox Poruchy pozornosti a chápání, halucinace, zvláště sluchové (hlasy), ozvučené myšlenky, prožitky ovlivňování myšlení, narušenou plynulost myšlení, zejména ztrátu asociací, zhoršení kognitivních funkcí a úsudku, oploštění emotivity a projevy chorobného chování, jako je redukce aktivity, automatická poslušnost, echolálie, echopraxie, předvádění se (sehrávání rolí), katatonní zuřivost, stereotypie, negativismus, autismus, poruchy vyjadřování.

Eugen Bleuler (1857-1939) Skupina schizofrenií Základní příznaky: „čtyři A“: asociace afekt ambivalence autismus Akcesorní příznaky: halucinace bludy poruchy paměti proměna osobnosti změny mluveného a psaného projevu katatonní příznaky

Kurt Schneider(1887-1967) Schneideriánské příznaky prvního a druhého řádu Příznaky prvního řádu ozvučování myšlenek, slyšení hlasů ve formě konverzace nebo diskuse, slyšení hlasů, které doprovázejí vlastní počínání poznámkami, tělesné prožitky ovlivňování, odnímání myšlenek a další ovlivňování myšlenek-vysílání myšlenek, všechny další prožitky, že někým jiným jsou ovlivňované vůle, emoce, impulsy. Příznaky druhého řádu ostatní smyslové klamy, bludné nápady bezradnost, popletenost, depresivní a euforické rozlady, prožitky citového ochuzení a jiné

Syndromy, modely, klasifikace John Hughlins Jackson Timothy Crow MKN -10, DSM IV

John Hughlins Jackson (1835-1911) Pozitivní a negativní příznaky Pozitivní příznaky Bludy, halucinace Patologická desinhibice korových funkcí V normální psychice nejsou Negativní příznaky Plochý afekt, apatie, ztráta motivace Generalizovaná ztráta funkcí Normální psychika je o ně ochuzena

Timothy Crow Schizofrenie I a II typ Pozitivní příznaky Mozkové komory v normě Lepší prognóza II Negativní příznaky Mozkové komory zvětšené Horší prognóza

Klasifikace Obecná kritéria Příznaky prvního řádu podle Schneidera Průběhové varianty Klinické subtypy

Obecná kritéria MKN-10 pro schizofrenii G1. Je přítomen alespoň jeden ze syndromů, symptomů a znaků popsaných níže pod (1) nebo alespoň dva ze symptomů a znaků uvedených pod (2), a to po většinu psychotického období, které trvá alespoň jeden měsíc (nebo někdy po většinu dnů). 1. Musí být přítomna alespoň jedna z následujících charakteristik: ozvučování myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek bludy kontrolování, ovlivňování nebo ovládání, zřetelně se projevující pohyby těla nebo končetin, nebo zvláštní myšlenky, činnosti nebo pocity, bludné vnímání halucinace hlasů, které komentují pacientovo chování nebo mezi sebou hovoří, nebo jiné typy hlasů, které přicházejí z některých částí těla neustálé bludy jiných typů, které nemohou být podmíněné příslušnou kulturou a jsou zcela nepatřičné, jako náboženská nebo politická identita, nadlidská moc nebo schopnost (například schopnost kontrolovat počasí nebo být ve spojení s cizinci z jiného světa) 2. Nebo alespoň dvě z následujících charakteristik: neustálé halucinace jakéhokoli typu, pokud se vyskytují denně po dobu nejméně 1 měsíce a jsou spojeny s bludy (buď s občasnými nebo jen částečně formovanými) bez jasného emotivního obsahu nebo jsou doprovázeny trvale zvýšeným sebehodnocením neologismy, přerušování nebo zárazy myšlení, jejichž důsledkem jsou inkoherence nebo zmatený slovní projev katatonní chování, jako jsou vzrušení, nástavy nebo vosková ohebnost, mutismus a stupor „negativní“ symptomy jako jsou zřetelná apatie, ochuzení řeči a ploché nebo nepřiměřené odpovědi (musí být jisté, že se nejedná o následek deprese nebo neuroleptické léčby).

Průběhové varianty schizofrenie MKN-10 F20.x0 Kontinuální (chronický) Žádná remise psychotických příznaků v průběhu období pozorování F20.x1 Epizodický (v atakách) s narůstajícím defektem Postupný rozvoj „negativních“ příznaků v období mezi psychotickými epizodami F20.x2 Epizodický (v atakách) se stabilním defektem Trvalé, ale nenarůstající „negativní“ příznaky v období mezi psychotickýmí epizodami F20.x3 Epizodický (v atakách) s remisemi Úplná nebo téměř úplná remise mezi psychotickými epizodami F20.x4 Neúplná remise F20.x5 Úplná remise F20.x8 Jiný F20.x9 Období sledování kratší než jeden rok

Klinické subtypy schizofrenie podle MKN-10 a DSM-IV a dominující charakteristické příznaky. Vždy musí být splněna obecná diagnostická kritéria pro schizofrenii Subtyp ICD-10 DSM-IV Paranoidní Paranoidní bludy obvykle doprovázené sluchovými halucinacemi Jeden nebo více bludů nebo časté sluchové halucinace Hebefrenní (Dezorganizovaný typ podle DSM-IV) Proměnlivé bludy a halucinace, nevhodné a nepředvídatelné chování, manýrování, nepřiměřená nálada, inkoherence Dezorganizace řeči, chování, oploštělá nebo nepřiměřená emotivita Katatonní Psychomotorické příznaky, hyperkineze, stupor, povelový automatismus, negativismus, nástavy Katalepsie, stupor, nemotivovaná nadměrná motorická aktivita, extrémní negativismus, mutismus, pózování, grimasování Nediferencovaná Obsahuje rysy více subtypů Nesplňuje kritéria pro paranoidní, dezorganizovaný ani katatonní typ Postschizofrenní deprese Depresivní epizoda po odeznění floridních schizofrenních příznaků Porucha určená pro další výzkum Reziduální schizofrenie Dlouhodobé negativní příznaky, zhoršená sociální výkonnost Trvale se projevují negativní příznaky nebo dva a více oslabených příznaků kritéria A (například podivná přesvědčení) Simplexní Plíživý rozvoj podivínského chování

Epidemiologie: Výskyt, průběh, prognóza

Prevalence, incidence Schizofrenie se vyskytuje ve všech populacích na světě, ve všech geografických oblastech. v různých částech světa vyskytuje s rozdílnou intenzitou Prevalence: mezi 1,4- 4,6 na 1000 osob . Incidence: mezi 0,16-0,42 na 1000 osob v populaci V roce 2002 onemocnělo schizofrenií v České republice 4179 lidí (nově diagnostikované případy), celkově bylo v péči lékaře pro schizofrenii 36 688 osob, z toho 20 790 žen (www.uzis.cz/cz/archiv02).

Začátek a časný průběh 15-30 let Určit začátek onemocnění je těžké, protože schizofrenie většinou nezačíná psychotickými symtomy, ale spíše nespecifickými prodromy, jako je irritabilita, neklid a náladovost. Na dotaz, jaký byl úplně první symptom, pacienti nejčastěji uváděli neklid a depresi. Následovala úzkost, obtíže s přemýšlením a koncentrací a nedostatek sebevědomí a energie. Prodromy předcházely první psychotické epizodě u tří čtvrtin pacientů a trvaly přibližně 5 let. Nejčastěji onemocnění začínalo postupně (68%), akutní nástup – definovaný maximem psychotických příznaků do jednoho měsíce po nejčasnějších příznacích - se pozoroval u 18%.

Průběh Variabilní, nelze předpovídat model chronické schizofrenie: časné stadium nemoci se vyznačuje deteriorací střední stadium relativní stabilitou konečné stadium postupným zlepšením

Průběh schizofrenie dlouhodobě: ataka, remise a relaps 20 30 40 50 60 70 roky M E D I K A C E Schizofrenie může být dlouhodobé onemocnění. Nelze předpovídat průběh. Zatímco někdo onemocní pouze jednou (má jednu ataku nemoci), druhý jich má několik. Léky příznivě ovlivňují dlouhodobý průběh. Proto se užívají minimálně rok po první atace. Je-li atak více, užívají se alespoň 5 let.

Prognóza Zajímá Vás prognóza vašeho onemocnění? Neumíme ji určit přesně. Přibližně jedné třetině nemocných se onemocnění nevrací, druhé třetině se vrací a mezidobí jsou bez problémů, další třetina nemocných má problémy dlouhodobě.

Frekvence relapsů (%) 10 20 30 40 50 60 70 1. rok 2 roky 5 let 15 let 80 30-50% 40-60% 80% (Shepherd et al , 1989, Hogarty et al 1993, Möller et al., 1995, Wieden a Olfson 1995, Mason et al, WHO studie, 1996, Doering et al.,1998, Wiersma et al. 1998, Robinson et al. 1999, Ohmori et al . 1999, Rabinowitz et al. 2001, Gaebel 2002, Schooler et al., 2003)

+ K Průběh jedné ataky 6 měsíců Červená křivka znázorňuje vývoj pozitivních psychotických příznaků, jako jsou bludy a halucinace. Zpravidla vždy se ataka „chystá“: objevují se poruchy spánku, změny chuti k jídlu, porucha soustředění a vztahovačnost. Pozitivní psychotické příznaky do značné míry odezní v období po propuštění z nemocnice. To ale neznamená úplnou úzdravu a proto je třeba pokračovat v užívání léků. Hlavně proto, že se často po propuštění z nemocnice projeví kognitivní příznaky (modrá křivka): poruchy paměti, nevýkonnost, pokleslá nálada, horší výkon. Jedná se o projevy nemoci, nikoli o nežádoucí účinky léků! Většinou po šesti měsících tyto příznaky mizí. S prodělanou psychotickou atakou se člověk vyrovnává – někdy velmi těžko a dlouze. Adaptaci na tuto novou situaci vystihuje zelená křivka. 6 měsíců