BHP, zánětlivá onemocnění prostaty Urologická klinika 3. LF UK a FNKV BHP, zánětlivá onemocnění prostaty Lukáš Bittner

BHP (Benigní Hyperplazie Prostaty) Nejčastější „benigní tumor“ mužů Prevalence 20% ve věku 41-50 50% ve věku 51-60 ›90% starších jak 80

Prevalence BHP

Etiologie BHP Multifaktoriální Endokrinní Pozitivní korelace mezi fT a E a objemem prostaty Vzestup E zapříčiňuje indukci androgenního receptoru, ꜛsenzitivitu

BHP

Patologie BHP BHP vzniká v tranzitorní zóně Hyperplastický proces, vzestup počtu buněk Nodulární růst stromatu+ epitelu Stroma je složeno z kolagenu a hladké svaloviny Hladká svalovina cíl pro alfa- blokátory Epitel cíl pro inhibitory 5-alfa –reduktázy Kolagen neodpovídá na žádnou lékovou terapii

Anatomie prostaty

Patofyziologie BHP Obstrukce Mechanická obstrukce Dynamická obstrukce Intruse prostaty do lumen uretry nebo do hrdla měchýře= větší vyprazdňovaní odpor měchýře Dynamická obstrukce Prostatické stroma je dobře inervované adrenergními zásobením, míra autonomní stimulace udává tonus prostatické uretry

Chirurgická anatomie 3 laloky 2 postranní 1 střední (nepalpovatelný)

Prostata 25let

Prostata 50let

=LUTS Low Urinary Tract Symtoms Klinické málezy Obstrukční symptomy Iritační symptomy Retardace startu Snížená síla a průměr močového proudu Pocit špatného vyprázdnění měchýře Přerušované močení Postmikční dribling Urgence Frekvence Nykturie =LUTS Low Urinary Tract Symtoms

IPSS Vyhodnocení 0-7 slabé 8-19 střední 20-35 závažné

Vyšetření DRE S PSA M+S PMR- USG UFM

Uroflowmetrie (UFM)

UFM terminologie

UFM nálezy

UFM nálezy

UFM nálezy

Liverpoolský nomogram

Dif. dg. Striktura močové trubice Striktura hrdla močového měchýře cystolitiáza CaP Infekce Tumor měchýře

Léčba BHP IPSS slabé příznaky- watchful waiting

Absolutní indikace k operaci Refrakterní močové retence Recidivující močové infekce způsobené BHP Hematurie způsobená BHP Cystolitiáza z důvodu BHP Postrenální insuficience způsobená BHP Velké divertikly močového měchýře způsobené BHP

Framakoterapie BHP Alpha-blokátory Inhibitory 5-alfa reduktázy Phytotherapie Tranzitorní zóna= stroma + epitel Stroma prostaty je složeno z kolagenu a hladké svaloviny Hladká svalovina cíl pro alfa- blokátory Epitel cíl pro inhibitory 5-alfa –reduktázy Kolagen neodpovídá na žádnou lékovou terapii

Alpha-blokátory Prostata a baze měchýře obsahuje alpha-1 adrenoreceptory Odpovídají za kontraktilitu Rychlý nástup Časově omezené působení Vedlejší efekty: Hypotenze, malátnost, bolest hlavy, retrográdní ejakulace Tamsulosin, Alfuzosin- alpha 1a selektivní, 1x denně

Inhibitory 5-alfa reduktázy Blokují konverzi T na dihydrotestosteron Působí na epiteliální komponentu Redukce objemu prostaty (6měsíců 20%) PSA je sníženo Pozdní nástup účinku, přetrvávající efekt Redukuje riziko akutní retence a nutnost chirurgického výkonu Vedlejší efekty: Erektilní dysfunkce, snížení libida, gynekomastie Finasterid, Dutasterid, 1x denně

Phytotherapie Saw palmeto berry (serenoa repens) Pygeum africanum Bez průkazu účinku v randomizovaných studiích

Chirurgická léčba Konvenční léčba Minimálně invazivní terapie Transuretrální resekce prostaty (TURP) Otevřená prostatektomie Minimálně invazivní terapie Laserová terapie Mikrovlnná terapie

Algiritmus chirurgické terapie BHP

Transuretrální resekce prostaty (TURP)

TURP

TURP Pozitiva Negativa Kratší hospitalizace Méně závažné krvácení Riziko striktury uretry 5% of ED TUR sy.

TUR syndrom Přestup hyponatremického irigačního roztoku do otevřených vén prostaty nebo perforací prostatické kapsuly může způsobit objemové přetížení pacienta a hyponatrémii (<125 mmol/l) Symptomy Zmatenost Nauzea, zvracení Hypertenze Bradykardie Plicní edém, rozostřený visus.

TUR syndrom Rizikové faktory Lab. kontrola Léčba Objem prostaty přes 45 ml Resekční čas přes 90 min Výška irigační tekutiny více jak 70 cm. Lab. kontrola Hladina Na Léčba Furosemid (20–40 mg i.v.) Hypertonický roztok NaCl

Transvesikální prostatektomie (TVPE)

TVPE

TVPE Pozitiva Negativa Bezpečné pro uretru Kratší operační čas Závažnější krvácení Delší doba hospitalizace

Akutní bakteriální prostatitis

Akutní prostatitis Asociována s IMC Vzestupná infekce Reflux infekční moči z měchýře Nečastější urologická dg. u mužů ≤50

Příznaky Rychlý nástup teplota třesavka malátnost Bolest v zádech/v okolí rekta/na perineu Sy. DMC Frekvence Urgence Dysurie

Nálezy DRE- prosáklá, teplá, zvětšená prostata M+S WBC Serum: leukocytóza, elevace PSA Neprovádět masáž prostaty, uretrální katetrizaci

Způsobující organismy E. coli Proteus Klebsiella Pseudomonas

Léčba Trimethoprim nebo fluorochinolony Dobrá penetrace 4-6 týdnů Pokud je přítomna močová retence- zavedení suprapubického katetru

Chronická bakteriální prostatitis Způsobuje Dysurii Urgenci Frekvenci Recidivující IMC DRE Většinou normální PSA může být zvýšeno

Test 4 sklenic (Stamey) Prvních 10 mL vymočené moči(VB1) Dalších 10mL vylít Odeslat dalších 10 mL (VB2) Provést masáž prostaty a zachytit exprimovanou tekutinu (ESP) Odebrat prvních 10 mL moči po masáži prostaty (VB3)

Interpretace Všechny vzorky ≤103 CFU/mL nesvědčí pro bakterielní prostatitis VB3 nebo EPS › 103 CFU/mL bakterielní prostatitis Jen VB1 pos.- urethritis VŠE pozitivní- přeléčit IMC a zopakovat Alternativa – vzorek moči před a po masáži prostaty

Léčba chronické prostatitis Trimethoprim nebo fluorochinolony Délka Th 3-4 měsíce Alfa blokátor redukuje návrat obtíží